ĐA ỐI
Sinh lý dịch ối
Mặc dù thai nhi đủ tháng (ở người) có sự khác biệt về kích thước, nhưng một thai nhi nặng khoảng 3.5 kg sẽ có 2500 mL nước, trong đó 350 mL nằm trong mạch máu và 1000 mL nằm trong tế bào, phản còn lại sẽ nằm ngoài tế bào. Nhau thai chứa khoảng 500 mL nước, và 500-1200 mL nước nằm trong dịch ối. Các chức năng của dịch ối bao gồm chức năng vật lý là bảo vệ thai nhi và dây rốn, chức năng sinh lý là cung cấp các chất cần thiết cho quá trình hô hấp, cử động, và nuốt của thai nhi, và chức năng ổn định nội môi là bảo vệ thai khỏi tình trạng nhiễm trùng cũng như điều hóa hoạt động của tử cung.
Động học của dịch ối
Trong giai đoạn thai kỳ đầu tiên, dịch ối là dịch đẳng trương với thành phần gồm cả huyết tương mẹ và huyết tương thai nhi, và dịch ối lúc này chính là dịch thấm của huyết tương (thấm từ thai nhi qua lớp da chưa-sừng-hóa hoặc từ mẹ qua lớp màng rụng của tử cung và/hoặc bẻ mặt nhau thai). Khi tuổi thai lớn hơn, thành phần dịch ối sẽ bắt đầu thay đổi so với huyết tương do tại thời điểm 22-23 tuần (tuổi thai), quá trình thấm dịch như trên bắt đầu giảm xuống đến mức không đáng kể. Độ thẩm thấu của dịch ối và thành phần sodium trong dịch ối giảm, người ta cho rằng có thể là do dịch ối bị pha loãng bởi nước tiểu thai nhi. Trong suốt nửa sau thai kỳ, thai nhi sản xuất nước tiểu ngày càng nhiều hơn, do vậy nồng độ urea, creatinine, và uric acid trong dịch ối sẽ tăng lên, dẫn đến nồng độ các chất bài tiết khác của nước tiểu trong dịch ối cao gấp 2-3 lần so với huyết tương thai nhi. Vào thời điểm này, dịch ối được sản xuất chủ yếu từ phổi thai nhi (khoảng 100 mL/ngày) và nước tiểu thai nhi (7-10 mL/kg/giờ) và được hấp thu chủ yếu bằng động tác nuốt của thai nhi (lên tới 1 L/ngày). Quá trình sản xuất dịch tại phối thai nhi bị ảnh hưởng bởi nhiều tác nhân sinh lý và nội tiết bao gồm AVP (arginine vasopressin), catecholamines, và cortisol (tất cả các chất này đều làm giảm sự sản xuất dịch tại phổi). Cơ chế này cũng có thể giúp giải thích tại sao có sự tăng thanh thải dịch tại phổi sau khi chuyển dạ sinh ngả âm đạo so với mổ lấy thai chủ động.
Số lượng dịch do thai nhi nuốt vào mỗi ngày không tương đồng (thấp hơn) so với tổng lượng dịch được sản xuất từ phổi và thận, và do thể tích dịch ối không tăng nhiều trong nửa sau thai kỳ, người ta nghi ngờ cơ chế vận chuyển dịch trong màng đóng vai trò tham gia vào quá trình điều hòa cân bằng dịch ối. Con đường này muốn ám chỉ đến sự hấp thu từ khoang dịch ối trực tiếp qua màng ối vào mạch máu thai nhi (còn cơ chế hấp thu ngoài màng là sự hấp thu dịch ối vào mạch máu mẹ nằm trong tử cung). Ở loài cừu, tổng lượng dịch hấp thu từ con đường trong màng và cơ chế nuốt của thai nhi gần như tương đương với lượng dịch được sản xuất từ phối và thận trong điều kiện cân bằng nội môi. Ở người, có nhiều chứng gián tiếp cho thấy có sự tồn tại của cơ chế hấp thu theo con đường trong màng tương tự. Cơ chế này có thể giúp giải thích trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiêu hóa trên (thai nhi không nuốt) ở người, chỉ có 40% số trường hợp có kèm theo hiện tượng đa ối.
Đo thể tích dịch ối
Trong các nghiên cứu xâm lấn có bơm thuốc nhuộm vào buồng ối và sau đó tiến hành đo lại, cả hai phương pháp là đo đường kính xoang ối lớn nhất và dùng chỉ số dịch ối (AFI: amniotic fluid index) đều không quá chính xác. Tuy nhiên, do có sự liên quan giữa các chỉ số trên với dự hậu lâm sàng nên ta không cần phải có thể tích dịch ối chính xác tuyệt đối. Phân loại đa ối bằng kỹ thuật MVP liên quan đến dự hậu lâm sàng nhiều hơn, và theo báo cáo so sánh hai cách xử trí khác nhau cả MVP và AFI đều không tỏ ra nội trội trong việc ngăn ngừa số trường hợp nhập vào khoa hỏi sức sơ sinh tích cực (NICU). Bé được nhập NICU khi có pH động mạch cuống rốn < 7.1, có phân su (trong dịch ối), điểm số APGAR (5 phút) < 7, hoặc được mổ lấy thai. Tuy nhiên, AFI có liên quan đến tăng số trường hợp được chẩn đoán là thiếu ối, và nhiều thai phụ được khởi phát chuyển dạ và mổ lấy thai vì suy thai. Các tác giả kết luận rằng MVP là phương pháp được ưa chuộng hơn để do thể tích dịch ối trong quá trình khảo sát thai nhi, do AFI làm tăng tỷ lệ chân đoán thiểu ối và dẫn đến những can thiệp không giúp cải thiện dự hậu chu sinh.
Thiểu ối
Giảm thể tích dịch ối có liên quan với nhiều dự hậu xấu cho thai kỳ, do đó điều quan trọng là phải phát hiện được chính xác. Đánh giá chủ quan của người khám hiện đã được thay thế bởi những phương pháp khách quan hơn, ta có thể dùng kỹ thuật đo đường kính xoang ối lớn nhất (MVP, còn gọi là SDP) hoặc chỉ số ối (AFI). Cả hai phương pháp đều được giới thiệu trong y văn vào khoảng thập niên 80, ban đầu người ta ủng hộ sử dụng AFI vì cho rằng AFI là phương pháp đánh giá lượng dịch ối chính xác hơn. Trong một nỗ lực nhằm xác định lại các dữ liệu được công bố trước đây của cả hai phương pháp, cho thấy khi dùng tiêu chuẩn AFI ≤ 5 cm hoặc SDP < 2 cm để chẩn đoán thiểu ối, 8% tổng số thai phụ có lượng dịch ối bình thường sẽ bị chẩn đoán sai là thiểu ối ở nhóm dùng AFI, so với 1% bị dương tính giả khi dùng phương pháp SDP. Khi kiểm tra lại các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) trước đây có so sánh AFI và SDP, người ta thấy SDP phát hiện thiểu ối tốt hơn, có tỷ lệ thực hiện những can thiệp không cần thiết thấp hơn, và dự hậu cho thai nhi tương tự. SDP cũng là phương pháp đánh giá thể tích dịch ối khi tiến hành thực hiện trắc đỏ sinh-vật lý (BPP: biophysical profile). Do vậy, Magann và một số tác giả khác khuyến cáo rằng tiêu chuẩn SDP < 2 cm là phù hợp nhất để phát hiện một tình trạng thiểu ối.
Thiếu ối khi tuổi thai < 20 tuần hiếm khi xảy ra, và trong những trường hợp này chúng ta nên khảo sát kỹ để tìm các bệnh lý như bất sản thận, tắc đường ra của bàng quang, các dị tật thai nhi khác (mức độ nặng), hoặc vỡ màng ối. Sau tuần lễ 20, ta nên cân nhắc thêm một số nguyên nhân khác bao gồm không đủ thể tích dịch trước thân (trong những tình huống vd. giới hạn tăng trưởng trong tử cung [IUGR), hội chứng truyền máu song thai, hoặc nồng độ MS-AFP tăng cao không giải thích được, đó có thể là chỉ dấu của rối loạn chức năng nhau thai và có liên quan với tử suất chu sinh tăng cao). Ta nên tìm các nguyên nhân từ tử cung và từ mẹ, bao gồm cả các tình trạng có giảm thể tích dịch nội mạch hoặc tiền sản giật, và cần lưu ý là trong tất cả trường hợp có thiểu ối sau tuần lễ 20, ta nên tìm kỹ xem có xảy ra ối vỡ non hay không. Khi tình trạng thiểu ối chỉ ở mức ngưỡng (giới hạn dưới) và không chắc chắn vẻ chẩn đoán, ta có thể cân nhắc bù dịch cho thai phụ, do trong nhiều nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện chỉ số AFI sau khi bệnh nhân được bù dịch (bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống).
Thiểu ối đơn độc trong giai đoạn thai kỳ 3 và kết quả các test khác đều bình thường là một vấn đề vẫn đang tiếp tục tranh cãi. Trong một khảo sát quốc gia (Hoa Kỳ) của các bác sĩ sơ sinh chuyên về giai đoạn chu sinh, 92% cho rằng thiểu ối có thể là một chỉ dấu báo trước dự hậu xấu cho thai kỳ, nhưng chỉ có 33% cho rằng khởi phát chuyển dạ có thể giúp làm giảm nguy cơ xảy ra tai biến và cải thiện dự hậu.
Đa ối
Tăng thể tích dịch ối xảy ra trong khoảng 4% tổng số thai kỳ, thường có liên quan đến dự hậu trẻ sơ sinh bình thường. Tuy nhiên, nếu thể tích ối tăng càng nhiều, sẽ càng có nguy cơ kèm theo dự hậu xấu cho thai. Trên 50% số trường hợp đa ối chúng ta không thể xác định được nguyên nhân, và khi phát hiện đa ối trong giai đoạn thai kỳ 3 hoặc đa ối có liên quan đến thai to, thông thường sẽ có dự hậu tốt. Khi phát hiện có đa ối trong giai đoạn thai kỳ 2 hoặc khi đa ối có liên quan với cân nặng thai nhi bình thường/thấp, gần 30% số trẻ sơ sinh sẽ có một bất thường nào đó và sẽ được phát hiện trong vòng 1 năm đầu đời (hoặc sau đó). Các chuyên gia khuyến cáo rằng trong những trường hợp như vậy, đánh giá trước sinh bằng siêu âm để khảo sát cử động thai (nhằm loại trừ tình trạng giảm trường lực thai nhi), mặt thai nhi và tim thai để tìm các nguyên nhân có thể gây nên hiện tượng đa ối.
Khi ta xác định được một nguyên nhân trước sinh, đây thường là hậu quả của đái tháo đường (mẹ), đa thai, tắc nghẽn đường tiêu hóa, các rối loạn hệ thần kinh làm giảm phản xạ nuốt (thai nhi), các dị tật bẩm sinh ở tim (các rối loạn cấu trúc, chức năng, và rối loạn nhịp), hoặc các bệnh lý nhiễm sắc thể hoặc rối loạn di truyền. Trong những trường hợp đa ối có kèm theo dị tật cấu trúc thai nhi có liên quan với nguy cơ 9%-10% thai bị thể dị bội, so với nguy cơ là 1% nếu chỉ có đa ối đơn độc, và chúng ta nên tư vấn cho bệnh nhân về thủ thuật chọc ối trong những trường hợp cần thiết. Miễn dịch cùng loài do bất tương hợp nhóm máu hệ Rhesus, các rối loạn chuyển hóa, và những tác nhân gây nhiễm trùng thai nhi cũng có thể gây nên tình trạng đa ối, và chúng ta nên khảo sát kỹ lưỡng trước khi phân loại là đa ối vô căn.
Quy trình xử trí một bệnh nhân có đa ối không giải thích được nguyên nhân bao gồm đánh giá tình trạng chuyển dạ sinh non, ối vỡ non trên thai non tháng và nhau bong non, ngôi thai bất thường, và băng huyết sau sinh. Khi sinh xong, ta nên thông báo với bác sĩ sơ sinh về tình trạng đa ối để họ có thể khám và đánh giá kỹ hơn các trẻ này.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
➤ Khi tuổi thai < 22 tuần, dịch ối là dịch đẳng trương gồm cả huyết tương mẹ và thai
➤ Ngoài cơ chế nuốt dịch ối (của thai nhi) và cơ chế sản xuất dịch ối từ phổi và đường tiết niệu (thai nhi), con đường trong màng (intramembranous pathway) cũng góp phần điều hòa lượng dịch ối
➤ Đường kính túi ối lớn nhất (SDP: single deepest pocket) có nhiều ưu điểm và có ít kết quả dương tính giả hơn so với chỉ số ối (AFI: amniotic fluid index) trong đánh giá tình trạng thiểu ối
➤ Trong các trường hợp đa ối vô căn, có tới 28% trẻ sơ sinh sẽ có bất thường, do vậy cần khám và đánh giá kỹ trẻ mới sinh
