THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
Thai chậm phát triển (CPT) trong tử cung (hay thai nhỏ hơn tuổi thai) là thai có cân nặng dưới đường bách phân số 10 tương ứng với tuổi thai. Tuy nhiên một số tác giả ủng hộ tiêu chuẩn của Usher và Mclean (1969): thai chậm phát triển là thai có cân nặng bằng cân nặng trung bình – 2SD, như vậy thai chậm phát triển là thai có cân nặng tương ứng với đường bách phân số 3.
MỘT SỐ THUẬT NGỮ TƯƠNG ĐỒNG
– Thai có cân nặng thấp so với tuổi thai.
– Thai nhỏ so với tuổi thai.
– Thai chậm phát triển hay kém phát triển trong tử cung đều có thể sử dụng trong lâm sàng, nhưng đều gợi cho các bậc cha mẹ một ý nghĩ là thai bất thường không những về mặt thể lực mà cả về mặt tâm thần, vì vậy gần đây nhiều tác giả đề nghị đổi tên trong y văn là “giới hạn phát triển thai trong tử cung” (felal growth restriction). Tuy nhiên trong bài này vẫn sử dụng danh từ và định nghĩa theo Battaglia- Luchencho và các số liệu phân tích phù hợp với định nghĩa này.
PHÂN LOẠI
- Thai CPT không cân đối (đầu to, thân nhỏ)
Loại thai này có đặc điểm xuất hiện muộn vào tuần lễ 31 – 32.
– Liên quan đến nhiều yếu tố, đặc biệt là dinh dưỡng hay còn gọi là thai chậm phát triển trên một thai bình thường (Luchencho, 1983).
– Có khả năng bù trừ nên não và đường kính lưỡng đỉnh bình thường nhưng bụng và đường kính trung bình bụng (ĐKTBB) nhỏ hơn bình thường nên tỷ lệ về số do ĐKLĐ/ĐKTBB tăng.
– Sau đẻ nếu được nuôi dưỡng và chăm sóc tốt sẽ phục hồi nhanh chóng không khác với thai bình thường.
- Thai CPT cân đối (đầu và thân đều nhỏ)
Loại thai này có đặc điểm:
– Đầu thai và bụng thai đều nhỏ nên tỷ lệ về số đo DKLD/ĐKTBB bình thường.
– Có nhiều biến chứng và biến chứng trầm trọng hơn.
– Chẩn đoán thường khó nếu chỉ dựa vào siêu âm mà không chú ý đến dấu hiệu lâm sàng.
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
– Tuổi mẹ: tuổi mẹ thấp <= 20 tuổi và tuổi cao >= 39 tuổi có tỷ lệ thai CPT tương ứng 28,9% và 22,9% so với tuổi 25 – 34 có tỷ lệ thai CPT 15,9% ( OR = 1, 49 ; CI = 1, 4 – 2,12 và 2,33; CI = 1, 25 – 4, 26 ) .
– Khoảng cách đẻ: khoảng cách đẻ < 3 năm và trên 5 năm có nguy cơ sinh con CPT là 14%, so với thai phụ có khoảng cách đẻ từ 3 đến 5 năm là 8,22% ( OR = 1, 88 CI= 1,29 – 3,26).
– Số lần đẻ: đẻ lần 1 và >= 3 lần có nguy cơ thai CPT cao (14,62% và 18,08%) so với thai phu đẻ lần 2 có nguy cơ thai CPT là 12,23 ( OR = 1, 23, CI = 1 – 1, 55 và OR = 1,01 – 2,04)
– Chiều cao của mẹ: thai phụ < 1m45 có nguy cơ thai CPT là 19,4%, tăng so với thai phụ ≥ 1m45 là 1,5 lần ( OR = 1, 54 CI = 1, 5 – 2, 25 )
Chỉ số BMI của mẹ < 18,5 có nguy cơ sinh con CPT tăng 3 lần so với thai phụ có chỉ số BMI ≥ 18,5 (chỉ số BMI = cân nặng (kg)/chiều cao² (m)). Bình thường BMI > 18,5; giảm độ l = 17 – 18, 5 ; giảm độ 2 = 16 – 16, 9 giảm độ 3 < 16.
– Trình độ văn hoá: thai phụ có trình độ văn hoá thấp, thường ít đi khám thai và tự chăm sóc thai nghén kém làm tăng tỷ lệ thai CPT gấp 3 lần so với thai phụ có trình độ từ cấp 3 trở lên.
– Chủng tộc: liên quan rõ rệt đến thai CPT.
+ Phụ nữ da đen có tỷ lệ thai nhẹ cân gấp 2 lần so với phụ nữ da trắng (Avroy).
+ Phụ nữ dân tộc ít người ở Việt Nam có tỷ lệ thai nhẹ cân CPT là 15% so sánh với nhóm thai phụ dân tộc Kinh có tỷ lệ là 9,8%
– Nghề nghiệp và điều kiện làm việc: thai phụ làm nghề nông, công việc nặng nhọc có tỷ lệ thai CPT 29,7% tăng 2,58 lần so với thai phụ là công nhân viên chức.
– Điều kiện kinh tế, điều kiện dinh dưỡng liên quan với nhau, ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ thai CPT: thống kê tại Hà Lan sau đại chiến thế giới lần II cho thấy điều kiện kinh tế dinh dưỡng kém thì cân nặng thai nói chung giảm xuống 300 – 500g. Mức tăng cân của các bà mẹ khi có thai từ 0,26kg/tuần sẽ có nguy cơ đẻ thai kém phát triển tăng 1,8 lần so với thai phụ tăng cân 0,52kg/tuần ( OR = 1, 86 ; CI = 1, 23 – 2, 80 ) .
– Bệnh lý của mẹ như tiền sản giật, bệnh tim, thiếu máu (Hb < 90g / l) … có tỷ lệ thai CPT tương ứng là 47,7%; 26,11% và 20,9%. Mức độ thiếu máu càng nhiều sẽ có tỷ lệ thai bị CPT tăng: 20,9% tương ứng với thiếu máu nặng (Hb < 90g / l) so với 15% thiếu máu vừa (Hb%≤ 110g/l). Tuy nhiên thai phụ không thiếu máu (Hb > 110g / l) vẫn có tỷ lệ thai CPT là 12,4%.
– Rau tiền đạo: ảnh hưởng đến tuần hoàn mẹ cung – rau – thai có tỷ lệ thai CPT là 29,5% so với nhóm thai bình thường là 13,7% ( OR = 2, 64 tử CI = 1, 31 – 5,28 )
– Giới tính thai: giới tính thai liên quan đến gen và các hormon tác động đến cân nặng thai. Cụ thể thai gái thường có tỷ lệ thai CPT là 17,1% so với thai trai là 11,3% ( OR = 1,62 ; CI = 1,31 – 2,9 ) .
– Đa thai: đa thai là yếu tố tác động mạnh đến tỷ lệ thai CPT với tỷ lệ là 44,4%, gấp 5 lần so với thai một ( OR = 0,56 ; CI = 3,78 – 8,18 )
– Nhiễm khuẩn cũng là yếu tố gây thai CPT, đặc biệt nhiễm khuẩn ở thời kỳ phôi thai tác động đến quá trình sao chép mã di truyền làm giảm quá trình tăng sản tế bào và là nguyên nhân làm thai chết, thai sẩy sớm ở giai đoạn đầu của thời kỳ thai nghén. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét thường gây tổn thương rau, làm mẹ thiếu máu nên tỷ lệ thai CPT tăng. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây thai CPT khoảng 28,6%.
– Yếu tố di truyền: Matheus – Mathai (1999) nghiên cứu về thai CPT ở Thụy Điển thấy rằng nguyên nhân thai kém phát triển bao gồm: 56% do nguyên nhân môi trường và không rõ ràng (không rõ nguyên nhân); 6% do sức khoẻ bà mẹ lúc mang thai; 38% do yếu tố di truyền trong đó: 20% bắt nguồn từ mẹ và 18% bắt nguồn từ thai.
– Các tập quán như hút thuốc lá, nghiện rượu, không nghỉ ngơi ở 3 tháng cuối đều làm tăng tỷ lệ thai CPT.
BIẾN CHỨNG
– Tử vong chu sinh tăng 12,1%, đặc biệt ở tuổi thai thấp, Sự khác biệt về tử vong của thai CPT so với thai không CPT rõ ràng ở tuổi thai 28 đến < 37 tuần (25,7% so với 14%).
– Thai suy sau đẻ: thai CPT có chỉ số Apgar ≤ 7 là 73,1% (thai < 37 tuần) và 8,1 % (thai > 37 tuần) tỷ lệ này là 4,6% đối với thai không CPT nói chung. Do vậy tỷ lệ phải hỗ trợ hô hấp sau đẻ đối với thai CPT tăng gấp 7 lần (OR= 6,79; CI= 4,48 – 10,31) so với thai không chậm phát triển.
– Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sau sinh đối với thai CPT là 8,5%. Các bệnh hay gặp là chảy máu phổi, suy hô hấp, hạ đường huyết, xuất huyết não, nhiễm khuẩn, hạ nhiệt độ, rối loạn chuyển hoá, bệnh lý võng mạc.
– Chiều cao vĩnh viễn thấp: theo thống kê, trong số người thấp bé có 20% có tiền sử khi sinh ra là thai chậm phát triển và nguy cơ gây chiều cao vĩnh viễn thấp gấp 7 lần so với nhóm người có tiền sử khi sinh ra là thai bình thường (Leger 1999); 8 – 10% thai CPT không phát triển bình thường lúc trưởng thành.
– Tỷ lệ mắc bệnh khi trưởng thành tăng:
+ Tỷ lệ bị bệnh bại liệt tăng trên trẻ CPT là 4,41 lần trên trẻ CPT đủ tháng và 28 lần trên trẻ CPT non tháng.
+ Tỷ lệ rối loạn chức năng buồng trứng (đặc biệt là tần suất không rụng trứng) trên thiếu nữ có tiền sử khi sinh là thai CPT tăng 40% so với nhóm thiếu nữ bình thường là 4%.
+ Ngoài ra một số bệnh tim mạch như: HA cao…, bệnh tháo đường typ 2 cũng thường gặp nhiều hơn trên những người có tiền sử khi sinh ra là thai CPT.
CHẨN ĐOÁN THAI CPT
- Đo chiều cao tử cung: tính tuổi thai để đối chiếu với chiều cao tử cung (TC) thấp dưới đường bách phân 5.
- Sờ nắn lâm sàng để ước đoán cân nặng thấp so với tuổi thai (tỷ lệ sai lệch cao).
- Siêu âm chẩn đoán: siêu âm (SA) chẩn đoán là phương pháp có giá trị và nhanh chóng bao gồm:
Đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai:
+ Đo kích thước phần bụng thai để chẩn đoán cân nặng hiện được nhiều tác giả áp dụng vì mối tương quan giữa số đo bụng và cân nặng có hệ số tương quan cao (hệ số tương quan r từ 0,80 đến 0,90).
+ Sau khi ước đoán được cân nặng sẽ đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai để xác định Nếu cân nặng ước đoán dưới bách phân 10 sẽ phải nghì đến thai kém phát triển.
Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi người làm SA phải có kinh nghiệm và cân xác lập biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai đặc trưng cho từng dân tộc.
– Phương pháp đo ĐKLĐ các đường kính bụng: phương pháp này đòi hỏi thời gian theo dõi phải trong 3 tuần.
+ Nếu các số đo tạo thành một đường song song với đường phát triển ĐKLĐ hay ĐK bụng (đường này có thể ở phía trên nếu thai phụ nhớ nhầm ngày kinh quá muộn) hay nằm dưới đường mẫu (thai phụ nhớ nhầm ngày kinh quá sớm) chứng tỏ thai phát triển bình thường.
+ Nếu các số đo tạo thành một đường có chiều hướng đi lên so với đường mẫu (có thể ở phía trên hoặc phía dưới đường mẫu) chứng tỏ thai phát triển to hơn so với tuổi thai.
+ Nếu các số đo tạo thành một đường có chiều hướng đi xuống so với đường mẫu (có thể ở phía trên hoặc phía dưới đường mẫu) chứng tỏ thai CPT.
– Phương pháp đo tỷ lệ giữa đầu/bụng: phương pháp này có giá trị chẩn đoán nhanh (chỉ cần một lần đo) nhưng thai CPT cân đối thì tỷ lệ đầu/bụng không thay đổi nên không áp dụng được.
Nếu tỷ lệ đầu/bụng tăng dần so với biểu đồ mẫu chứng tỏ thai kém phát triển không cân đối.
Phương pháp này có giá trị trong lâm sàng vì tỷ lệ thai kém phát triển không cân đối này thường gặp và điều trị rất có hiệu quả.
TIÊN LƯỢNG
– Khi chẩn đoán cân xác định các điểm sau đây để tiên lượng:
+ Thai CPT cân đối tiên lượng kém hơn loại CPT không cân đối.
+ Mức độ CPT càng tăng thì tiên lượng càng kém (dựa vào cân nặng của thai tương ứng với đường bách phân càng thấp tiên lượng càng kém).
+ Dấu hiệu CPT xảy ra ở tuổi thai càng thấp, tiên lượng càng kém.
– Mẹ bị bệnh lý (đặc biệt là bệnh cao HA, thiếu máu, nhiễm khuẩn…) thì tiên lượng càng kém.
ĐIỀU TRỊ
– Chế độ làm việc nhẹ trong thời kỳ có thai, nghỉ ngơi vào 3 tháng cuối của thời kỳ có thai là phương pháp hữu hiệu.
– Nằm nghỉ ở tư thế nghiêng trái để tránh hiệu ứng Poseiro (là sự chèn ép tử cung lên động mạch chủ làm giảm tuần hoàn tử cung – rau thai).
– Đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt (đặc biệt là nửa thai kỳ sau) để đảm bảo tăng cân trong thời kỳ có thai; (mỗi tuần ở thai kỳ 3 trung bình tăng cân 500g).
Các chất dinh dưỡng: ngoài protid, lipid cần chú ý đến acid folic và các vi lượng như sắt, kẽm, magiê.
– Tránh tiếp xúc với những hoá chất độc hại trong đó có một số thuốc (thuốc chống lao, chống ung thư, bướu cổ và một số kháng sinh: tetracyclin, streptomycin…).
– Sử dụng các dung dịch đạm khi có dấu hiệu chậm phát triển nặng.
– Đình chỉ thai nghén sớm nếu xét thấy môi trường nuôi dưỡng thai sau khi đình chỉ thai nghén tốt hơn so với khi để thai lại trong tử cung.
