ĐAU VÙNG TIỂU KHUNG
Đau vùng tiểu khung có khi mang tính cấp tính, cần xử trí cấp cứu, hoặc mạn tính dùng thuốc không có kết quả. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, lạc nội mạc tử cung, rối loạn cơ năng trong đó tâm lý người bệnh cũng đóng góp một phần.
- THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Ø Hỏi bệnh
Để cho bệnh nhân kể, song cần hỏi và tránh những sai lệch của bệnh nhân về quan điểm sinh bệnh và điều trị (cũng như của các người xung quanh). Cái chính là tìm các dấu hiệu nặng của bệnh, vì sự khác nhau cơ bản giữa đau cấp tính và mạn tính.
Thời gian xuất hiện đau liên quan với quan hệ tình dục và hành kinh hay không. Ngoài ra còn xem có liên quan với thăm khám, làm thủ thuật, đặt dụng cụ tử cung. Nếu có liên quan đến kinh nguyệt phải xác định xem nó có trước khi có kinh độ một ngày hay trước vài giờ, hay giữa khi có kinh.
Cần xác định loại đau: cảm giác nặng, đau như gà mổ hay như cắt, mức độ nhẹ, trung bình hay nặng; có hay không kèm theo buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đái rắt, đái buốt, rức đầu, nổi mề đay, muốn ngất, có khí hư, ra máu; đau ở vị trí nào, lan về hướng nào; đau khi nghỉ hay liên tục.
Cần hỏi kỹ tiền sử:
– Kinh lần đầu ra sao, tính chất.
– Thai sản: đẻ, sẩy, nạo.
– Phụ khoa: khí hư, viêm phần phụ.
– Ngoại khoa: mổ ổ bụng (ruột thừa, hay u nang buồng trứng xoắn).
– Bệnh khác: thấp khớp, tiết niệu, tiêu hóa.
– Các biện pháp tránh thai đã dùng, quan hệ tình dục và mức độ.
– Các vấn đề có liên quan: tuổi, trình độ văn hóa, nếp sống gia đình, nghề nghiệp và tâm lý.
Ø Khám bệnh
Ä Khám chung: hình thể phát triển sinh dục phụ, bụng, cột sống.
Ä Khám phụ khoa
– Âm hộ: teo, bệnh ngoài da, sẹo ở tầng sinh môn, viêm tuyến Bartholin, Skène.
– Âm đạo và cổ tử cung:
+ Có viêm, khí hư, nấm.
+ Niêm dịch cổ tử cung ra sao, có lộ tuyến, xét nghiệm Schiller, rách.
+ Âm đạo có bị hẹp, sẹo cứng không.
– Tử cung: thể tích, tư thế, mật độ, di động, có điểm đau.
– Các cùng đồ và phần phụ: cứng, có khối u, đau.
Ä Các xét nghiệm bổ sung
– Nhiệt độ (đường biểu diễn thân nhiệt buổi sáng).
– Công thức máu, tốc độ lắng máu.
– Định lượng nội tiết tố.
– Đo buồng tử cung, lỗ cổ tử cung có chít hẹp không.
– Siêu âm, chụp tử cung vòi trứng.
– Soi ổ bụng.
2. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN
Ä Đau tiểu khung cấp tính
Có 3 loại:
Ä Xoắn phần phụ
Bệnh nhân đau đột ngột, có thể buồn nôn, bụng hơi chướng, nắn bụng có phản ứng; khám tiểu khung có khối u, nắn đau; siêu âm xác định u buồng trứng.
Ä Viêm tiểu khung
Thường sau một can thiệp vào tử cung, bệnh nhân sốt, khi hư hôi ra máu. Khám tử cung to và mềm, đau.
Viêm phần phụ có thể thấy phần phụ nề hay có khối, nắn đau.
Ä Chửa ngoài tử cung
Thường có chậm kinh, ra máu đen và đau bụng. Thử hCG (+), siêu âm buồng tử cung rỗng, soi ổ bụng sẽ xác định chẩn đoán.
Ø Đau tiểu khung mạn tính không theo chu kỳ
Ä Đau khớp và xương
Thường đau lan đi nơi khác. Chụp phim thấy hoặc lồi đĩa đệm, mất chất vôi, viêm khớp, dính khớp hoặc lao cột sống, di căn xương.
Ä Tiết niệu
Đau có liên quan đến đi tiểu. Cần siêu âm, soi bàng quang tìm nguyên nhân.
Ä Tiêu hoá
Thường kèm theo đau là chảy máu qua trực tràng, mót rặn, đi ngoài hay táo bón.
Soi trực tràng, chụp đại tràng để tìm nguyên nhân.
Ä Đau khi giao hợp
Do rách, cắt tầng sinh môn, viêm âm hộ- âm đạo, teo âm đạo, rách cổ tử cung, viêm phần phụ mạn tính. lạc nội mạc tử cung (viêm cổ tử cung gây viêm bạch mạch dưới phúc mạc theo đường cổ và thân tử cung nên rất đau).
Ä Đau do viêm bộ phận sinh dục
Viêm phần phụ, viêm cùng đồ Douglas, viêm các dây chằng rộng và dây chằng tử cung – cùng, viêm buồng trứng gây teo, viêm gây ứ nước hay mủ vòi trứng. Tất cả các viêm nhiễm này có thể không làm thay đổi số lượng bạch cầu và tốc độ lắng máu.
Điều trị: chống viêm, ức chế rụng trứng khi loạn dưỡng buồng trứng, phẫu thuật ít đem lại kết quả.
Ä Đau do tư thế tử cung
Tử cung đổ sau dính, ít di động, có thể do lạc nội mạc tử cung, dính do viêm là nguyên nhân gây đau (đau tăng khi đứng, mệt nhọc, nằm thì đỡ).
Ä Hội chứng Masters và Allen
Phương tiện nâng đỡ ở vùng eo – cổ tử cung bị suy giảm. Đau ở thấp, giữa và phía sau, có cảm giác nặng và tức ở tầng sinh món; nằm thì đỡ, nhất là nằm thấp; ngồi lâu, mệt nhọc thì đau tăng lên, thường kèm đau khi có kinh, giao hợp đau.
Nguyên nhân do đẻ khó, lâu, có can thiệp thủ thuật.
Khám thấy tử cung đó sau, nắn đau, nhất là nơi bám vào tử cung của các dây chằng.
Thường điều trị nội khoa: kháng sinh và progestin, phẫu thuật ít kết quả (khâu lại chỗ rách lá dây chằng rông, tạo lại góc thân và cổ, treo vào eo sau).
Ä. Các nguyên nhân khác ở tử cung
Lạc nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, có nhiều nhân xơ ở tử cung, u buồng trứng.
Ø Đau tử cung theo chu kỳ
Ä Loạn dưỡng buồng trứng
Có thể là nguyên phát hay thứ phát.
– Nguyên phát: buồng trứng to, qua siêu âm có những nang bọc noãn (trên 5 cm), soi ổ bụng để xác định; điều trị bằng ức chế phóng noãn, thuốc an thần.
– Thứ phát sau viêm: buồng trứng thường dính, thường bị dính ở xung quanh, ức chế rụng trứng không kết quả, nên điều trị phẫu thuật (gỡ dính hay cắt buồng trứng).
Ä Lạc nội mạc tử cung ở bộ phận sinh dục
– Lạc nội mạc tử cung ở tử cung.
– Lạc nội mạc tử cung ở vòi, buồng trứng.
Điều trị bằng cách ức chế tuyến yên (estro progestin hay thuốc ức chế LH – RH).
Ä. Đau bụng kinh
Có khoảng 1/3 phụ nữ bị đau bụng kinh, song có một số mất đi sau khi đẻ. Có nhiều thuyết cắt nghĩa lý do đau (co thắt, thiếu máu, xung huyết) và nhiều yếu tố tham gia như cổ tử cung (mở kém), chất prostaglandin (lượng PGF2a tăng), thần kinh (các đám rối thần kinh giao cảm từ hạch giao cảm cạnh tử cung) và yếu tố tâm lý. Tất cả phối hợp đưa đến các cơn co tử cung gây đau. Khi dùng thuốc chống prostaglandin sẽ đỡ đau.
Ngoài ra các viêm nhiễm đường sinh dục, các dị dạng ở tử cung cũng gây đau bụng kinh.
Điều trị bằng các thuốc giảm đau (aspirin, paracetamol, glafécin), giảm co thắt cơ (papaverin, spasfon) và thuốc giãn mạch (dihydroergotamin). Nếu các thuốc trên không có kết quả thì dùng an thần nhẹ (seduxen) kết hợp châm cứu.
Ngoài ra còn có thể điều đi bằng cách ức chế rụng trứng (thuốc tránh thai), chống prostaglandin
Ø Hội chứng trước khi có kinh
Xuất hiện 10-12 ngày trước khi có kinh, kéo dài đến hết thời kỳ có kinh; xuất hiện ở bất cứ tuổi nào, không phụ thuộc số lần mang thai, có rụng trứng hay không. Nó bao gồm các triệu chứng vú căng đau, bụng chướng, phù các chi, khó chịu. Vì hội chứng này chịu ảnh hưởng lớn bởi các stress và vấn đề gia đình, xã hội, nên cần chú ý tìm hiểu kỹ về hoàn cảnh người bệnh.
Có nhiều giả thuyết về cơ chế gây bệnh.
– Mốc cân bằng giữa estrogen và progesteron, giảm đột ngột vitamin B6 (yếu tố tổng hợp serotonin).
– Tăng đậm độ insulin trên các monocyte lưu động trong chu kỳ bọc phẩm hơn là chu kỳ hoàng phẩm.
– Giữ nước kèm 4 triệu chứng hay gặp: đau vú, bụng hơi chướng, phù và rức đầu (giai đoạn hoàng thể tăng lượng renin huyết thanh và tăng lượng aldosteron).
Về điều trị cần làm công tác giáo dục cho bệnh nhân về tính chất của bệnh, khuyên nên ức chế stress trong thời gian đó (ít đi ra ngoài, công việc nội trợ mệt mỏi), giảm chất kích thích (cà phê, rượu, thuốc lá), tập thể dục, thư giãn.
Nếu chưa đạt kết quả thì dùng thuốc:
– Progesteron tự nhiên: từ ngày 15 đến 25 của vòng kinh.
– Progestin tổng hợp khi có phù và xung huyết (duphaston 10g/ngày; lutenyl 1 viên/ngày; surgeston 0,250g x 2 viên/ngày).
– Viên tránh thai nếu thêm nhu cầu tránh thai (thay cho progestin đơn thuần), chống prostaglandin (ponstyl). Kết quả chỉ đạt sau 6 tháng điều trị.
