TỔNG QUAN VỀ HIẾM MUỘN VÔ SINH
- Sự sản xuất ra tinh trùng và hoạt động bình thường của tinh trùng
Sự sản sinh tinh trùng phụ thuộc vào nhiệt độ cơ thể rất nhiều. Hoạt động sinh tinh trùng cần ở một nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1°C, do đó mà thiên nhiên đã thu xếp để các tinh hoàn nằm ngoài cơ thể.
Trong hội chứng tinh hoàn ẩn, nhiệt độ cao bên trong cơ thể làm cho quá trình sản sinh tinh trùng bị giảm hay bị huỷ hoại.
Tinh trùng được sinh ra ở ống tinh và được trưởng thành trong túi tinh. Quá trình sinh tinh trùng trưởng thành kéo dài 70 ngày.
Vào ngày rụng trứng, ở người phụ nữ chất nhầy cổ tử cung trở nên loãng như nước, giúp cho tinh trùng bơi được qua kênh cổ tử cung để vào trong buồng tử cung rồi vào vòi trứng nhờ sự co bóp của cơ tử cung và những cử động của lớp lông tơ của niêm mạc vòi trứng.
Bất kỳ một bất thường nào trong sự sản sinh tinh trùng hoặc trong sự di chuyển của tinh trùng đều gây ra vô sinh.
- Hiện tượng rụng trứng
Hiện tượng rụng trứng xảy ra vào ngày thứ 14 của chu kỳ 28 ngày.
Sự chế tiết các hormon ở buồng trứng được điều chỉnh bởi các hormon gonadotrophin của thuỳ trước tuyến yên (gồm có FSH và LH). Và tuyến yên thì được hormon tiết ra từng đợt ở vùng dưới đồi điều chỉnh được gọi là GnRH. GnRH từ vùng dưới đồi được chuyển đến thuỳ trước tuyến yên nhờ có hệ thống động mạch của dưới đồi – tuyến yên.
Hormon tuyến yên (FSH và LH) được tiết ra, đi vào trực tiếp trong máu, để đến buồng trứng, tác động trực tiếp lên sự sản xuất các hormon sinh duc, estradiol và progesteron. FSH tác động lên tế bào hạt trong khi LH tác động lên tế bào vỏ, mô đệm, tế bào hạt và tế bào hoàng thể. Sự phối hợp của FSH và LH kích thích sự phát triển của nang noãn và sự chế tiết estro- gen ở tế bào hạt.
Ở những ngày đầu của chu kỳ, estrogen có tác dụng phản hồi ức chế lên sự chế tiết gonadotrophin ở tuyến yên; nhưng khi estrogen đạt tới một nồng độ cao trong thời gian tương đối dài (gần giữa chu kỳ) thì lại kích thích tuyến yên sản xuất và giải phóng FSH và LH tồn trữ tại tuyến yên, tạo nên đỉnh FSH và LH, giúp nang noãn trưởng thành và gây ra hiện tượng rụng trứng.
Sau khi trứng rụng, phần còn lại của nang noãn sẽ trở thành hoàng thể, tiết ra progesteron.
Trứng đã rụng được loa vòi đón vào trong lòng ống của vòi trứng, gặp tinh trùng ở đoạn bóng, khoảng 1/3 ngoài của vòi trứng, thụ tinh và trở thành phôi thai, di chuyển vào buồng tử cung khoảng 5 ngày sau đó, làm tổ rồi phát triển thành thai.
Bất kỳ một bất thường nào trong nội tiết buồng trứng, tuyến yên, vùng dưới đồi đều kéo theo bất thường về rụng trứng; bất thường về đường di chuyển của trứng và tinh trùng trên đường sinh dục nữ cũng không thể có hiện tượng thụ tinh xảy ra; bất thường về tử cung sẽ dẫn đến bất thường trong sự làm tổ, nuôi và giữ thai trong tử cung. Tất cả những bất thường đó sẽ gây ra hiếm muộn vô sinh.
- Những yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ thai
3.1. Tuổi của người vợ
Hiện nay, phụ nữ có khuynh hướng lập gia đình muộn hơn, do những thay đổi về vai trò của phụ nữ trong xã hội. Người ta cũng đã xác định rằng, tuổi phụ nữ càng cao thì tỷ lệ có thai tự nhiên cũng giảm. Tỷ lệ có thai trung bình của một phụ nữ dưới 35 tuổi là 0,19 ± 0,13 cho mỗi tháng; còn đối với một phụ nữ 35 tuổi trở lên thì tỷ lệ có thai chỉ còn 0,1 ± 0,12 cho mỗi tháng. Người ta thấy rằng, ở phụ nữ trên 35 tuổi, tỷ lệ sai lạc nhiễm sắc thể cao hơn phụ nữ trẻ nhiều, gây nên các khuyết tật bẩm sinh và tỷ lệ thụ thai được cũng thấp. Tuổi của người chồng ít có ảnh hưởng trên tỷ lệ thụ thai của người vợ.
3.2. Tình trạng nạo phá thai
Xu hướng tăng trong những năm qua nhất là ở giới trẻ, vị thành niên cũng làm tăng tỷ lệ hiếm muộn vô sinh. Những trường hợp phá thai bên ngoài cơ sở y tế, nhiễm trùng càng làm tăng tỷ lệ hiếm muộn nhiều hơn.
3.3. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục
Ở nam hay nữ, cộng thêm tình trạng suy dinh dưỡng và các bệnh khác, cũng làm giảm thật đáng kể tỷ lệ có thai tự nhiên.
3.4. Cũng có ý kiến về việc đặt dụng cụ tử cung ở người phụ nữ trẻ tuổi, chưa có con có góp phần vào việc giảm tỷ lệ mang thai tự nhiên.
3.5. Tần suất giao hợp giữa hai vợ chồng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ có thai tự nhiên.
Người ta tổng kết rằng giao hợp hơn 3 lần mỗi tuần cho một tỷ lệ có thai cao nhất vì tần suất này bao gồm được 3 ngày trước và 1 ngày sau khi trứng rụng. Tuy nhiên, nếu giao hợp mỗi ngày thì số lượng tinh trùng và thể tích tinh dịch đều giảm. Cũng cần nhớ rằng, trứng còn thụ thai được 12 – 24 giờ sau khi rụng, còn tinh trùng vẫn có thể gây thụ tinh được 48 giờ sau khi vào đến vòi trứng.
- Tỷ lệ có thai trong điều trị vô sinh bị ảnh hưởng bởi
– Thời gian thực sự bị vô sinh : người ta thấy, sau 40 ± 1,2 tháng vô sinh thì tỷ lệ thành công trong điều trị vô sinh giảm 2% mỗi tháng.
– Vô sinh thứ phát dễ điều trị hơn vô sinh tiên phát, đối với vô sinh tiên phát thì sau 60 tháng điều trị, còn đến 50% không thể mang thai được, số này rất khó có thai trong các năm sau.
– Hút thuốc, béo phì, thiếu dinh dưỡng, tập thể thao thể dục quá sức, sụt cân nhiều, sang chấn tinh thần… cũng làm cho tình trạng hiếm muộn khó điều trị hơn. Một phụ nữ có số cân trung bình thì dễ mang thai hơn.
– Các bệnh nội khoa như cường giáp, thiểu năng tuyến giáp, đái đường, đau tim, các loại phẫu thuật vùng chậu gây dính cũng làm cho điều trị vô sinh khó có kết quả hơn bình thường.
– Tình trạng nhiễm thuốc hay các chất hoá học cũng làm giảm tỷ lệ có thai sau điều trị, như các chất gây nghiện, các chất thuốc diệt cỏ, trừ sâu, các thuốc điều trị ung thư, thuốc nội tiết, giảm huyết áp.
Ngoài ra, nguyên nhân vô sinh có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị. Tỷ lệ 25% trường hợp vô sinh thứ phát sau 60 tháng điều trị là chưa thành công :
Nguyên nhân: Số bệnh nhân quan sát / % có thai sau 60 tháng
Do buồng trứng: 6 33%
Do tử cung: 9 38%
Do cổ tử cung: 23 45%
Do vòi trứng: 55 48%
Lạc nội mạc TC: 25 52%
Do suy chức năng hoàng thể: 33 58%
Không rõ nguyên nhân: 15 70%
Do người chồng: 82 74%
Do rối loạn rụng trứng: 70 79-83%
NGUYÊN NHÂN VÔ SINH
Các nguyên nhân vô sinh thường gặp là :
– Vô sinh do nam : khoảng 30 – 40%.
– Không rụng trứng: 20-40%, tuỳ theo lứa tuổi.
– Do vòi trứng tắc nghẽn : khoảng 30 – 40%
– Do lạc nội mạc tử cung, khoảng 10 – 20%
– Vô sinh không rõ nguyên nhân : khoảng 10%
– Do cổ tử cung : khoảng 5%
Ngoài ra, chúng tôi thường gặp các trường hợp có nhiều hơn một nguyên nhân
- Vô sinh nam
Có nhiều nguyên nhân đưa đến vô sinh nam :
Nguyên nhân thường gặp
– Thiếu tinh
– Thiếu tinh kết hợp với tinh trùng yếu
– Khánh thể kháng tinh trùng
– Tinh hoàn ẩn
– Giãn thừng tinh
– Nhiệt độ bìu cao
Nguyên nhân ít gặp
– Chấn thương tinh hoàn
– Bất thường nhiễm sắc thể
– Không có tinh trùng
– Tắc nghẽn ống dẫn tinh
– Xuất tinh ngược dòng.
– Rối loạn nội tiết, viêm tinh hoàn.
Hầu hết các ông chồng vô sinh đều có bề ngoài khoẻ mạnh, nên ít khi gia đình nghĩ đến nguyên nhân do nam giới.
Người ta thấy một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ vô sinh nam là môi trường, có thể môi trường bên ngoài ô nhiễm, cũng có thể do môi trường trong cơ thể không lành mạnh như nghiện thuốc nặng, uống rượu, ma tuý, sử dụng hormon sinh dục nam không đúng hoặc viêm tinh hoàn do vi trùng lậu, biến chứng của bệnh quai bị, viêm do chlamydia, viêm tuyến tiền liệt…
- Bất thường trong rụng trứng
Không rụng trứng hoặc rụng trứng không đều thường gây ra vô sinh ở nữ. Các triệu chứng lâm sàng kết hợp với tình trạng bất thường trong rụng trứng là kinh ít, kinh thưa, vô kinh hoặc buồng trứng đa nang.
Không rụng trứng thường là do rối loạn chức năng của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng, có thể hồi phục được. Có thể thấy được bất thường trong sự phát triển cơ thể (quá gầy hay quá béo). Một phụ nữ bình thường chỉ có 26 – 28% cân nặng cơ thể là chất béo, nếu quá thừa mỡ sẽ đưa đến rối loạn chức năng vùng dưới đồi.
Nồng độ estrogen và gonadotrophin bình thường, nhưng thiếu sự phối hợp giữa buồng trứng và tuyến yên nên không rụng trứng đều đặn.
Khi sút cân nhanh, rối loạn chức năng vùng dưới đồi trở nên nặng hơn, nồng độ estrogen và gonadotrophin thấp.
Một rối loạn chức năng khác của trục dưới dồi – tuyến yên buồng trứng là hội chứng buồng trứng đa nang : do nồng độ LH cao nên nang noãn phát triển bất thường, có kèm theo prolac- tin – huyết cao gây nên rối loạn trong sản xuất gonadotrophin.
Không rụng trứng còn có thể do suy vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng không hồi phục. suy buồng trứng sớm là một hội chứng hay gặp ở những phụ nữ có “kháng thể kháng buồng trứng” hoặc do buồng trứng bị kích thích quá mức, gây cạn nguồn nang noãn.
- Vô sinh do vòi trứng
Tổn thương vòi trứng có thể do :
– Các viêm nhiễm đường sinh dục, nhất là các bệnh lây truyền qua đường tình dục như vi trùng bệnh lậu, chlamydia.
– Tiền căn có phẫu thuật ở vùng hạ vị, hoặc phẫu thuật vòi trứng.
– Lạc nội mạc tử cung.
Niêm mạc vòi trứng bị tổn thương do viêm nhiễm, lớp biểu mô có lông tơ bị phá huỷ, làm cho sự di chuyển của trứng và tinh trùng trong vòi trứng bị chậm lại hay bị chặn đứng. Loa vòi có thể bị bịt kín, gây ứ dịch, ngăn cản hoàn toàn sự gặp gỡ của giao tử nam và nữ.
Vòi trứng còn có thể bị dính do lạc nội mạc tử cung hay do lần mổ trước.
- Lạc nội mạc tử cung (LNMTC)
LNMTC có thể gây ra vô sinh do nhiều cơ chế :
– Do dính, đa số các trường hợp LNMTC đều gây dính nặng tử cung và buồng trứng, vòi trứng vào ruột, vào các cơ quan xung quanh, làm cho sự di chuyển của trứng vào lòng vòi trứng không thể thực hiện được.
– Do ảnh hưởng lên hoạt động chế tiết các hormon buồng trứng theo một cơ chế chưa được hiểu rõ.
– Do cơ chế miễn dịch ?
- Vô sinh do cổ tử cung
Một số phụ nữ bị vô sinh do chất nhầy cổ tử cung tiết kháng thể chống lại tinh trùng, làm tinh trùng bị kết dính hoặc bất động.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân
Khoảng 10% các cặp vợ chồng vô sinh mà không tìm được nguyên nhân. Chỉ có thể kết luận vô sinh không rõ nguyên nhân khi đã khám, làm tất cả xét nghiệm cần thiết để thăm dò, chẩn đoán mà không tìm được nguyên nhân nào.
Có khi một u xơ tử cung nhỏ làm biến dạng lòng tử cung hoặc các vấn đề tâm lý tình dục cũng làm giảm tần suất giao hợp cũng có thể gây vô sinh.
CÁC THĂM DÒ ĐỂ CHẨN ĐOÁN VÔ SINH
- Đại cương
Một số nguyên tắc cần được tôn trọng khi thăm dò để chẩn đoán nguyên nhân vô sinh :
Cần thiết gặp đủ cả hai vợ chồng để hỏi bệnh sử và khám, xét nghiệm song song.
Khi hỏi bệnh sử, cần hết sức tế nhị vì các cặp vợ chồng vô sinh thường rất nhạy cảm.
Cần nhớ rằng, dù một nguyên nhân đã thấy được rõ ràng, chúng ta vẫn cần phải khám và làm đầy đủ các xét nghiệm khác vì hầu hết các trường hợp vô sinh đều có thể có nhiều hơn một nguyên nhân.
– Một số chi tiết cần chú ý vì có thể có ảnh hưởng tới kết quả điều trị : tuổi người vợ, thời gian thực sự vô sinh, các lần có thai trước và diễn tiến, các bệnh nội, ngoại, phụ khoa, các lần mỗ vùng chậu trước đây và lý do mô.
Về bệnh sử, cần hỏi rõ :
Đối với vợ :
– Tần suất giao hợp giữa hai vợ chồng.
– Các chi tiết về kinh nguyệt.
– Tiền căn viêm nhiễm và phẫu thuật vùng chậu.
– Các phương pháp KHHGĐ đã sử dụng, kể cả các lần nạo phá thai và đặt vòng.
Đối với chồng :
– Các bệnh mới mắc gần đây.
– Có uống rượu, hút thuốc, nghiện ma tuý không.
– Bị bệnh quai bị khi nào, có viêm tinh hoàn kèm theo không.
– Có mổ tinh hoàn lần nào không.
– Có bị rối loạn cương dương vật hay rối loạn trong khi xuất tinh không.
– Có tiếp xúc với các hoá chất độc hay phóng xạ không.
Khi khám, cần chú ý
– Triệu chứng thoát vị bẹn, giãn thừng tinh.
– Có đủ 2 tinh hoàn không, và thể tích, mật độ như thế nào.
– Tuyến tiền liệt có đau qua thăm khám trực tràng không, nếu có, phải nghĩ đến viêm tuyến tiền liệt.
– Khám âm đạo người vợ để loại trừ có thai và để đánh giá có dị tật bẩm sinh ở cơ quan sinh dục như tử cung đôi, âm đạo không phát triển, màng chắn ngang âm đạo…
Các xét nghiệm
– Cần phải giải thích rõ cho cặp vợ chồng biết về sự cần thiết phải làm, khi nào làm và tiến hành như thế nào.
– Nên bắt đầu bằng xét nghiệm tinh trùng đồ, tình trạng buồng trứng có rụng trứng hay không bằng cách định lượng progesteron ngày 21 của chu kỳ và chụp Xquang để xem vòi trứng có thông hay không, hoặc nếu thuận tiện hơn thì làm nội soi buồng tử cung và ổ bụng chẩn đoán vì bằng nội soi, ta có thể đánh giá tử cung, vòi trứng một cách toàn diện hơn, và nếu có dính vòi trứng, buồng trứng, có thể can thiệp gỡ dính để điều trị được ngay nguyên nhân vô sinh.
Cần xem lại tất cả các xét nghiệm tìm các bệnh lây truyền qua đường tình dục, kể cả viêm gan virus B, HIV…
- Tinh dịch đồ
Các thông tin được tinh dịch đồ cung cấp là số lượng và mức độ di động của tinh trùng.
Cần thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ 2 lần trên 2 mẫu tinh dịch, lấy cách nhau 6 tuần, mỗi lần phải kiêng giao hợp trước khi làm xét nghiệm 3 ngày.
Mẫu tinh dịch lấy được phải được giữ ở nhiệt độ bình thường bên ngoài, được đem tới phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ.
Tinh dịch đồ bình thường :
1/ thể tích : từ 2 đến 6ml.
2/ số lượng : 20 – 250 triệu/ml
3/ hình dạng bất thường dưới 30%.
4/ tinh trùng di động : 60% sau 1 giờ.
Thiểu tinh là khi số lượng tinh trùng ít hơn 20 triệu/ml. Nếu trong mẫu tinh dịch có nhiều bạch cầu thì có thể có nhiễm trùng đường sinh dục.
Nếu tất cả tinh trùng đều bất động thì phải gửi xét nghiệm tìm kháng thể kháng tinh trùng, có thể ở trong máu hay trong tinh dịch.
- Các xét nghiệm khác trên nam giới
Những trường hợp vô sinh do không có tinh trùng cần được làm thêm các xét nghiệm :
1/ FSH huyết thanh
2/ Nhiễm sắc đồ.
Nếu cả hai xét nghiệm bình thường, thì có khả năng tắc nghẽn thừng tinh hay ống tinh. Cần làm sinh thiết tinh hoàn để xem hiện tượng sinh tinh có xảy ra tại tinh hoàn hay không trước khi phẫu thuật nối ống dẫn tinh.
Hội chứng Klinefelter cũng gây vô sinh, triệu chứng lâm sàng thường thấy là tinh hoàn nhỏ, có chảy sữa.
Một số xét nghiệm khác về tinh trùng có thể được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa sâu như thử nghiệm khả năng xâm nhập trứng Hamster của tinh trùng.
- Xét nghiệm xác định có rụng trứng không
Bệnh sử: cần hỏi rõ chu kỳ kinh nguyệt, vì nếu không rụng trứng thì chu kỳ kinh nguyệt hầu như luôn luôn không đều, kinh ít.
Đo thân nhiệt : mỗi buổi sáng trước khi ngồi dậy, ghi vào một bảng thân nhiệt. Nếu nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt và nhiệt độ tăng lên 0,5 độ C thì có thể có rụng trứng.
Tiêu chuẩn vàng (gold standard) của hiện tượng rụng trứng là nồng độ progesteron định lượng vào ngày thứ 21 của chu kỳ. Nếu có rụng trứng thì nồng độ phải trên 30nmol/l. Biết rằng, nồng độ progesteron cao nhất vào ngày thứ 7 trước khi có kinh lần sau, nên chúng ta cần xem chu kỳ kinh nguyệt trước khi quyết định ngày làm xét nghiệm này.
Nếu lượng progesteron không tăng, cần thăm dò trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng bằng cách định lượng nội tiết FSH và LH vào đầu chu kỳ. Nếu FSH và LH thấp, có thể có rối loạn chức năng vùng dưới đồi; nếu FSH và LH cao thì có thể suy buồng trứng sớm. Cũng cần đo prolactin, nếu nồng độ tăng cao thì có thể có u tuyến yên. Xem tỷ lệ giữa LH/FSH, nếu cao hơn 2: 1, kèm theo nồng độ cao của testosteron thì phải nghĩ đến hội chứng buồng trứng đa nang. Cần đo nồng độ hormon tuyến giáp, vì cường giáp hay thiểu năng tuyến giáp đều có thể gây rối loạn trong rụng trứng.
- Xét nghiệm xác định tình trạng vòi trứng
Cần thực hiện các xét nghiệm này vào khoảng 10 ngày đầu của chu kỳ để tránh việc có thể làm sẩy thai sớm mà ta chưa xác định được.
Chụp Xquang buồng tử cung – vòi trứng : chất cản quang giúp chúng ta nhìn thấy được bên trong lòng của vòi trứng, buồng tử cung, để chẩn đoán những dị dạng tử cung, tắc nghẽn vòi trứng, u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp buồng tử cung, vòi trứng ứ dịch.
Nội soi ổ bụng và buồng tử cung để chẩn đoán không chỉ giúp ta nhìn thấy bên trong lòng vòi trứng mà còn giúp chúng ta nhìn thấy toàn diện tình trạng tử cung, buồng trứng, vòi trứng và vùng chậu, xem có dính và có lạc nội mạc tử cung hay không. Qua nội soi, ta còn có thể nhìn thấy được sự phát triển của nang noãn. Bơm chất xanh methylen còn giúp ta chẩn đoán được vòi trứng có thông hay không. Ngoài ra, nếu có dính, ta cũng có thể can thiệp được bằng cách gỡ dính, tái tạo vòi trứng ngay sau khi chẩn đoán.
Nội soi buồng tử cung còn cho thấy được bên trong lòng tử cung, có u xơ tử cung, có dính buồng tử cung, có polyp niêm mạc tử cung không, niêm mạc tử cung có phát triển tốt không, nếu cần thiết, có thể sinh thiết niêm mạc tử cung để xem tình trạng nội tiết.
- Xét nghiệm chất nhầy cổ tử cung sau giao hợp
Xét nghiệm này thường được thực hiện vào giữa chu kỳ, lúc chất nhầy cổ tử cung nhiều, loãng, trong. Hút chất nhầy cổ tử cung 4-6 giờ sau giao hợp, trải ra trên một lam mỏng, soi trên kính hiển vi. Nếu bình thường thì ta sẽ thấy được tinh trùng bơi trong chất nhầy cổ tử cung. Nếu thấy được trên 5 con tinh trùng bơi tới trước trong chất nhầy xem trên một quang trường vật kính 40X, thì có thể kết luận là tinh dịch đồ bình thường và tương tác giữa chất nhầy cổ tử cung và tinh trùng bình thường.
ĐIỀU TRỊ VÔ SINH
- Nguyên tắc trong điều trị
Khi không tìm được nguyên nhân gây vô sinh : giải thích và. làm yên tâm đôi vợ chồng, hướng dẫn thời điểm thích hợp để giao hợp có hiệu quả thụ thai dễ dàng. Nếu sau 6 – 12 chu kỳ không hiệu quả, có thể can thiệp bằng cách kích thích nhẹ các nang noãn, hướng dẫn thời điểm giao hợp hoặc bơm tinh trùng.
Nếu xác định được nguyên nhân gây vô sinh : giải thích cho đôi vợ chồng hiểu và trình bày cách điều trị có thể phải sử dụng để giúp họ đạt được ý muốn có con, đồng thời nói rõ các bước sẽ tiến hành, các khó khăn cùng thời gian cần thiết phải chờ đợi để có được kết quả mong muốn, và phải nêu cả sự thất bại có thể gặp sau khi điều trị.
Sau điều trị một thời gian thích hợp mà không có kết quả, nên nêu biện pháp xin con nuôi.
- Điều trị không rụng trứng hoặc rụng trứng không đều
Có khi điều chỉnh trọng lượng cơ thể cũng có thể giúp người phụ nữ có thai được.
Nếu cân nặng cơ thể đã được điều chỉnh mà vẫn không rụng trứng thì có thể sử dụng thuốc để tạo ra sự rụng trứng với điều kiện là buồng trứng chưa suy chức năng sớm. Có thể sử dụng các thuốc sau đây :
– Clomiphen citrat.
– Gonadotrophin.
– GnRH đồng vận.
– Dopamin đồng vận.
Cần nhớ rằng, tất cả các loại thuốc trên đều có những tác dụng phụ, đôi khi rất nguy hiểm, nên cần hết sức thận trọng khi cho bệnh nhân sử dụng.
CLOMIPHEN CITRAT
Clomiphen citrat là một loại kháng estrogen, thường được dùng để điều trị rối loạn rụng trứng có hiệu quả, rẻ tiền, ít tác dụng phụ.
Clomiphen ức chế cơ chế tác dụng phản hồi bình thường của estrogen trên tuyến yên nên FSH tiếp tục tăng cao trong thời gian các nang noãn phát triển.
Liều dùng thường là 50mg mỗi ngày, từ ngày 2 đến ngày 6. của chu kỳ.
Hướng dẫn giao hợp vào khoảng giữa chu kỳ. Khoảng 70% phụ nữ có sử dụng clomiphen rụng trứng, progesteron tăng cao ngày 21 của chu kỳ.
Nếu vẫn không rụng trứng, có thể tăng liều dần lên 100mg mỗi ngày, 5 ngày trong một chu kỳ, từ ngày 2 đến ngày 6. Nếu vẫn chưa có đáp ứng tốt của buồng trứng, trong các chu kỳ sau, tăng dần lên 150mg rồi 200mg, 250mg. Liều dùng tối đa là 250mg mỗi ngày, 5 ngày, từ ngày 2 đến ngày 6 của chu kỳ. Quá liều này, tác dụng không tăng mà nguy cơ quá kích buồng trứng sẽ tăng cao.
Tác dụng phụ thường gặp là : bốc nóng mặt, đau vú. Nguy cơ quá kích buồng trứng ít gặp hơn nhưng rất nguy hiểm, nên khi kích thích buồng trứng cần phải hết sức thận trọng, theo dõi hàng ngay bằng siêu âm có đầu dò âm đạo. Tỷ lệ đa thai sau kích thích buồng trứng với clomiphen khoảng 6%.
GONADOTROPHIN
Thường dùng để kích thích rụng trứng khi cần làm thụ tinh trong ống nghiệm, là những hormon tuyến yên (FSH và LH), tác dụng mạnh nên khi sử dụng cần hết sức thận trọng.
GnRH
Khi bệnh nhân bị vô kinh hay có kinh ít, kinh thưa kết hợp với nồng độ LH, FSH và estrogen trong máu thấp thì có thể sử dụng bơm GnRH để kích thích các nang noãn phát triển, trưởng thành và rụng trứng. Phương pháp này ít gây ra đa thai.
CHẤT ĐỒNG VẬN DOPAMIN
Khoảng 15% phụ nữ không rụng trứng có nồng độ prolactin huyết thanh cao, nguyên nhân có thể do sử dụng thuốc phenothiazin thiểu năng tuyến giáp tiên phát, u tuyến yên.
Trong các trường hợp này, có thể sử dụng chất đồng vận dopamin như bromocriptin để kích thích rụng trứng.
Trong khi sử dụng bromocriptin, bệnh nhân có thể có thai và nếu có khối u tuyến yên, khối u có thể to lên, chèn ép trung khu thần kinh thị giác. Do đó, đối với những bệnh nhân này, cần theo dõi thay đổi của thị giác và thị lực thị trường.
- Điều trị tắc nghẽn vòi trứng
Hiện nay người ta đang có sự lựa chọn giữa vi phẫu và thụ tinh trong ống nghiệm, tuỳ theo tình trạng loa vòi trứng mà có cách xử trí đúng mức.
Nếu vòi trứng bị nghẽn do phẫu thuật triệt sản trước đây thì nên điều trị bằng vi phẫu. Kết quả thành công trong vi phẫu rất cao nếu mới triệt sản dưới 3 năm.
Người ta cũng dùng vi phẫu để điều trị polyp vòi trứng ở đoạn kẽ hoặc đoạn eo vòi trứng.
Nếu vòi trứng bị tổn thương nặng, dính nhiều vào vùng chậu, niêm mạc vòi trứng bị phá huỷ nhiều, vòi trứng ứ dịch… thì kết quả thụ tinh trong ống nghiệm sẽ tốt hơn nếu chúng ta cắt bỏ vòi trứng đã hư.
Nếu có u xơ tử cung chèn ép gây tắc vòi trứng, có thể bóc khối u, nhưng cần thận trọng vì có thể chạm vào lòng vòi trứng khi khâu cầm máu.
- Điều trị vô sinh nam
Hiện nay vẫn chưa có cách điều trị cho vô sinh nam một cách có hiệu quả.
Người ta chỉ có thể khuyên người chồng có một nếp sống lành mạnh, bớt hút thuốc, uống rượu, mặc quần rộng rãi, không. tắm nước quá nóng, tuy nhiên cũng chưa có bằng chứng cụ thể nào cho thấy những việc trên là có hiệu quả.
Nếu một người đàn ông không có tinh trùng, tinh hoàn teo nhỏ, FSH huyết thanh cao thì không thể có con được, nên khuyên ông ta hoặc xin tinh trùng, hoặc xin con nuôi.
Có thể dùng phẫu thuật trong một số trường hợp như giản tĩnh mạch thừng tinh, nối ống dẫn tinh đã bị thắt. Trường hợp nghẽn ống dẫn tinh cũng có thể điều trị bằng vi phẫu, tỷ lệ thành công khoảng 50% ở nước ngoài.
Người ta cũng điều trị thiểu tinh bằng thuốc như gonadotrophin androgen, clomiphen, sinh tố C, kẽm vi chất. Chưa có tài liệu nào chứng minh là các loại trên có hiệu quả.
Một số trường hợp thiểu tinh do nhiễm trùng có thể được điều trị bằng kháng sinh như nhiễm clamydia, lậu cầu
Trường hợp thiểu năng sinh dục do suy tuyến yên có thể được điều trị bằng hCG tiêm bắp trong 6 tháng.
Trường hợp có kháng thể kháng tinh trùng trong chất nhầy cổ tử cung thì có thể điều trị bằng cách bơm tinh trùng vào buồng tử cung, hoặc thụ tinh trong ống nghiệm. Nếu tinh trùng ít và yếu, có thể sử dụng phương pháp ICSI (bơm một tinh trùng vào tế bào chất của trứng).
