TƯ VẤN CHO CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH
MỤC TIÊU :
1/ Hiểu thế nào là vô sinh nguyên phát, thứ phát.
2/ Hiểu được một số yếu tố dẫn đến vô sinh.
3/ Nắm được các việc cần thực hiện trong lần khám đầu tiên.
4/ Biết cách khai thác bệnh án cho cặp vợ chồng vô sinh.
I. ĐẠI CƯƠNG
Các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản sau một năm chung sống thực sự và không áp dụng các biện pháp tránh thai mà vẫn không có con được gọi là vô sinh. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào. Nếu tiền sử đã có ít nhất một lần mang thai rồi sau đó quá một năm muốn có thai nhưng không có thai lại được gọi là vô sinh thứ phát.
Tỷ lệ vô sinh khoảng 10-15%.
Khi một cặp vợ chồng chung sống thật sự và không ngừa thai, 25% trường hợp có thai trong tháng đầu tiên và 23% cho tháng kế tiếp. Sau một năm chung sống có khoảng 80 – 90% cặp vợ chồng có con, sau năm thứ hai, số cặp vợ chồng dưới 8%. Nguyên nhân vô sinh có thể do vợ (40%), do chồng (40%) hay do cả hai vợ chồng (10%) và 10% không rõ nguyên nhân.
Nguyên nhân rất phức tạp, đòi hỏi thăm khám cẩn thận và các phương tiện cận lâm sàng chuyên sâu, chính xác mới có thể chẩn đoán được nguyên nhân
– Do vợ 40%
do rụng trứng 30%
do ống dẫn trứng 40%
do tử cung 10%
20%
– Do cả hai 20%
– Do chồng 40%
do sinh tinh 50%
do tiết tinh 10%
do túi tinh 20%
20%
Giảm khả năng sinh sản trong nhiều trường hợp thường do nhiều yếu tố do đó cần lượng giá cả cặp vợ chồng để có thể điều trị cùng lúc rút ngắn thời gian điều trị.
Các nguyên nhân vô sinh
Do chồng
– Rối loạn nội tiết
HC Kallman (rối loạn chức năng dưới đồi)
Suy tuyến yên (do bướu, xạ trị, PT)
Cường Prolactin (do bướu, thuốc)
Dùng thuốc androgen
Tăng sinh tuyến thượng thận
– Bất thường cơ thể học
Không có ống dẫn tinh
Tắc ống dẫn tinh
Bất thường bẩm sinh tiết tinh
– Bất thường sinh tinh
Nhiễm thể bất thường
Viêm tinh hoàn do quai bị
Tinh hoàn lạc chỗ
Xạ trị hay hoá trị
Dãn tĩnh mạch thừng tinh
– Bất thường di động
Tinh trùng không có đuôi
Dãn tĩnh mạch thừng tinh
Có kháng thể kháng tinh trùng
– Rối loạn chức năng tính dục
Xuất tình ngược dòng
Bất lực
Giảm libido
- Do vợ
Rối loạn rụng trứng
– Bệnh lý trung tâm
Suy dưới đồi
Không rụng trứng do cường androgen mạn
Cường Prolactin (do bướu, thuốc…)
Suy tuyến yên (do chấn thương, bướu…)
– Bệnh lý ngoại biên
Buồng trứng không phát hiện
Suy buồng trứng sớm
Buồng trứng kháng
– Bệnh lý biến dưỡng
Bệnh tuyến giáp
Bệnh gan
Bệnh thận
Béo phì
Dư androgen, u thượng thận
– Do vòi trứng, phúc mạc
Nhiễm trùng
Viêm ruột thừa
Viêm vùng chậu
Lạc nội mạc tử cung
– Do tử cung
Dị dạng không có tử cung, cổ tử cung
U xơ tử cung lạc nội mạc tử cung vào cơ tử cung
Dính buồng tử cung (HC Asherman)
Niêm mạc tử cung không phát triển (<7cm)
II. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI VÔ SINH
- Do rụng trứng (30%)
Ba nguyên nhân thường gặp nhất :
– Béo phì, sụt cân: tăng cân hay sụt 20% trọng lượng cơ thể đều có ảnh hưởng đến rối loạn chức năng rụng trứng.
– Thể thao hay lao động quá mức.
– Xúc động mạnh.
- Yếu tố vòi trứng, phúc mạc (40%)
Vòi trứng bị dính ảnh hưởng đến khả năng gặp gỡ tinh trùng và trứng.
– Viêm ruột thừa, nhất là bị vỡ mủ.
– Viêm vùng chậu, tuy nhiên 30% phụ nữ bị viêm dính vùng chậu có test huyết thanh chlamydia (+) nhưng không có tiền sử viêm vùng chậu, do đó nên thử test chlamydia cho người khám vô sinh.
– Đặt vòng làm nguy cơ viêm dính vùng chậu tăng gấp 4 lần.
– Lạc nội mạc tử cung thường có dấu hiệu khi có kinh hay thống kinh, đau khi giao hợp.
- Yếu tố cổ tử cung (<5%)
Cổ tử cung là nơi tinh trùng đi qua, nên chất nhầy cổ tử cung giảm chất lượng và số lượng cũng làm giảm khả năng sống sót của tinh trùng. Nếu trước kia đã đốt điện, đốt lạnh hay khoét chóp cổ tử cung có thể làm chít hẹp cổ tử cung hay huỷ hoại các tuyến cổ tử cung làm chất nhầy còn rất ít. Nếu có tiền căn nong nạo sau sinh hay sẩy thai trước đó cũng có thể làm hẹp hay hở eo tử cung dẫn đến sảy thai liên tiếp. Nếu người mẹ dùng diethylstilbestrol (DES) lúc mang thai con gái có thể bị hẹp cổ tử cung và các bất thường khác. Nếu có khí hư hay ra ít máu có thể là bị viêm mãn cổ tử cung. Nhiễm trùng làm cổ tử cung thay đổi và chất nhầy có nhiều bạch cầu. Nếu dùng các thuốc bơm rửa hay bôi trơn cần lưu ý hiệu quả diệt tinh trùng mạnh của các chất này.
- Yếu tố tử cung (5%)
Thường kèm với tiền sử có sử dụng thuốc DES, có thể có bất thường tử cung dạng chữ T. Tiền sử nong nạo buồng tử cung có thể dẫn đến dính buồng tử cung, người bệnh có kinh ít. Nếu tử cung có nhân xơ hay bất thường có thể gây sẩy thai liên tiếp. Tử cung bị nhân xơ hay polyp thường kèm với có kinh nhiều.
- Hút thuốc và sinh sản
Khói thuốc có hàng trăm độc chất như nicotin, CO, các chất sinh ung thư, mutagen radiactive polonium, benzo-(a)-pyrin dimethylbenz-(a)-anthracen, napthalen, dimethylnitro- samin, methylnapthalen. Theo ước tính mỗi điếu thuốc lá rút ngắn tuổi thọ 5,5 phút và người hút thuốc giảm tuổi thọ khoảng 5 – 8 năm. Người hút thuốc nhiều cũng giảm khả năng sinh sản (nhất là > 16 điếu/ngày), cơ chế chưa rõ. Người hút thuốc nhiều < 20 điếu/ngày khả năng có con chỉ bằng 75% của người không hút thuốc, nếu hút > 20 điếu/ngày khả năng sinh sản chỉ bằng 57%. Hút thuốc ảnh hưởng đến sinh sản bằng nhiều cách, donicotin làm tăng co thắt ống dẫn trứng, do đó người hút thuốc có nguy cơ thai ngoài tử cung cao. Nicotin cũng làm thay đổi chất nhầy cổ tử cung. Hút thuốc ở nam làm tinh trùng giảm số lượng và giảm khả năng di động. Khói thuốc, nicotin và các hoá chất tạo mùi thơm có thể gây teo tinh hoàn và biến dạng tinh trùng trên các nghiên cứu ở loài vật. Người hút thuốc có dãn tĩnh mạch thừng tinh, có tinh trùng ít gấp 10 lần người hút thuốc nhưng không kèm dãn tĩnh mạch.
- Tuổi và sinh sản
Phụ nữ tuổi trên 35 khả năng sinh sản giảm, ở nam giới > 40 tuổi khả năng có con cũng giảm chỉ bằng 1/3 so với người trẻ 25 tuổi. Tuổi mẹ càng tăng tỷ lệ sẩy thai càng cao. Nguy cơ dị tật bẩm sinh cũng tăng theo tuổi l. Ở nam giới cũng có thay đổi nội tiết và cơ thể theo tuổi tác. Testosteron tự do và tổng cộng, chất lượng và số lượng tinh trùng đều giảm.
Nguy cơ sẩy thai tăng theo tuổi
Tuổi mẹ /Sảy thai %
15-19 / 9,9
20-24 / 9,5
25-29 / 10,0
30-34 / 11,7
35-39 / 17,7
40-44 / 33,8
≥ 45 / 50
- Uống DES (diethylstilbestrol)
Nếu mẹ có tiền sử sử dụng DES, con trai có thể bị bất thường cấu trúc cơ thể như nang mào tinh hoàn, dương vật nhỏ, con gái có thể bị hẹp cổ tử cung hay tử cung hình T.
III. KHÁM LÂM SÀNG MỘT CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH
Để có thai cần 4 điều kiện :
1/ Tinh dịch và tinh trùng tốt.
2/ Có phóng noãn và noãn tốt.
3/ Tinh trùng và noãn có gặp nhau và kết hợp tốt.
4/ Trứng làm tổ phát triển tốt.
Thiếu một trong các điều kiện trên đều có khả năng dẫn đến vô sinh, do đó mục đích thăm khám là khảo sát đánh giá các điều kiện kể trên.
Khám lần đầu
Thăm khám lần đầu nên khám cả vợ chồng. Cần xác định rõ thời gian vô sinh, từ lúc sống chung và không ngừa thai. Tuổi chồng, tuổi vợ, để đánh giá nhu cầu khẩn cấp. Phần hỏi cũng cần quan tâm cách sinh hoạt, nhịp độ làm việc, số lần giao hợp… Sau khi hỏi tình hình chung sau đó sẽ hỏi riêng từng người.
Hỏi tiền sử, bệnh sử
Về tiền sử chu kỳ kinh nguyệt, các lần mang thai, ngừa thai, các test và phẫu thuật đã được thực hiện và kết quả, các thông tin nội khoa tổng quát khác.
Tuổi của cặp vợ chồng, thời gian sống chung, đã có chồng hay vợ trước và mong muốn có con từ bao lâu. Các thông tin này cho biết mức độ khẩn thiết của điều trị. Các thông tin này cũng cung cấp cơ hội lượng giá xác suất có thai không cần điều trị nếu thời gian vô sinh ngắn.
Cần lưu ý đền việc uống rượu và dùng thuốc có khả năng gây nghiện và làm mất khả năng sinh sản. Cũng cần lưu ý đến việc tiếp xúc với các hoá chất như estrogen (qua thực phẩm, dược phẩm, hoá chất trong môi trường), các dung môi ether. trong công nghiệp bán dẫn, nitrous oxid (gây mê…).
Lưu ý đến các lần sẩy thai, các bệnh lây qua đường tình dục.
Khám lâm sàng
Sau khi hoàn tất hỏi bệnh, cần khám cẩn thận cặp vợ chồng. Khám người vợ có bị hói đầu, mụn, rậm lông hay các dấu hiệu dư androgen. Khám lượng giá tuyến giáp. Khám vú xem có tiết sữa. Khám âm vật có phì đại…
Khám cổ tử cung xem chất nhầy, có thể lấy chất nhầy làm test sau giao hợp (Huhner). Kích thước, vị trí tử cung và di động hay cố định. Buồng trứng cũng được đánh giá kích thước và di động. Khám âm đạo, khám trực tràng có thể phát hiện các nốt nhỏ do lạc nội mạc tử cung tại dây chằng tử cung cùng.
Khám cho chồng cần lưu ý cơ quan sinh dục. Khảo sát hình dáng, chiều dài các chi giúp phát hiện các trường hợp nghi bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Klinefelter… Vị trí của lỗ tiểu cũng cần lưu ý xem có bất thường không. Cẩn thận khám bìu tinh hoàn xem độ chắc và kích cỡ, bình thường dài 4cm, tinh hoàn nhỏ thường dẫn đến sinh tinh bất thường. Mào tinh hoàn, ống dẫn tinh cũng cần khám cẩn thận xem có những u nhỏ hay không. Khám phát hiện xem có dãn tĩnh mạch khi để tư thế đứng.
Kết thúc khám lần đầu cần có được khái niệm về nguyên nhân gây vô sinh.
– Có phát hiện nguyên nhân rõ ràng, chắc chắn gây ra vô sinh không?
– Nguyên nhân có thể gây vô sinh ?
Nguyên nhân rõ ràng, chắc chắn thường hiếm như :
– Dị tật bẩm sinh âm hộ – âm đạo.
– Bộ phận sinh dục nam nhi hoá hay nữ hoá.
– Tình trạng lưỡng giới.
– Tiền sử có phẫu thuật trên bộ phận sinh dục của vợ hay chồng.
– Điều trị thường không kết quả.
Nguyên nhân có thể gây vô sinh :
– Khám lại vào ngày 13 – 14 của chu kỳ hay ngay trước lúc trứng rụng, rối loạn khả năng đi lên của tinh trùng : lỗ tiểu thấp, chất nhầy cổ tử cung bất thường.
– Khảo sát khả năng thông ống dẫn trứng: nếu có viêm ruột thừa vỡ mủ thường gây dính, tắc.
– Có rối loạn rụng trứng cần khảo sát nội tiết.
– Nếu có tĩnh mạch dãn, vú to ở nam cần khảo sát kỹ tinh dịch đồ, nội tiết nam.
– Nếu có rối loạn dương cương cần đo testosteron, prolactin trong máu.
Nhưng thông thường chưa thể có kết luận, hỏi và khám hoàn toàn không phát hiện được gì, do đó cần thực hiện :
– Biểu đồ thân nhiệt.
– Khảo sát trứng, sau khi giao hợp để khảo sát khả năng đi lên của tinh trùng.
IV. CÁC XÉT NGHIỆM CĂN BẢN
– Với người vợ hỏi kỹ tiền sử bệnh sử, khám và đánh giá khả năng thụ tinh (test Huhner sau giao hợp), nội tiết (sinh thiết niêm mạc tử cung), đánh giá yếu tố vòi trứng (chụp buồng tử cung vòi trứng), nội soi ổ bụng và buồng tử cung.
– Với chồng sau khi hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, thử tinh dịch đồ 2 lần cách nhau 4 – 6 tuần.
Nếu có tiền sử đặt vòng, nong nạo, sẩy thai hay không rõ nguyên nhân cần soi buồng tử cung.
Đánh giá không đầy đủ khi chỉ có 1 hay 2 test, hay làm nội soi ổ bụng sớm thường không giải thích được nguyên nhân của vô sinh. Lượng giá căn bản tối thiểu điển hình hoàn tất sau 2 – 3 tháng.
Sau khi giải thích các test cần thiết phải làm, người nữ hộ sinh đưa cho chồng 1 lọ lấy tinh trùng và phiếu hướng dẫn cách lấy đúng cách và đưa cho vợ phiếu ghi biểu đồ thân nhiệt và hướng dẫn cách ghi chép. Người nữ hộ sinh hẹn người vợ trở lại khi có kinh được 3 ngày và hướng dẫn bắt đầu ghi biểu đồ thân nhiệt, và hẹn chụp buồng tử cung vòi trứng, sinh thiết niêm mạc tử cung. Người vợ cũng được dặn mang theo lọ chứa tinh trùng của chồng.
Thực hiện test Huhner và sinh thiết niêm mạc tử cung nên làm trên 2 chu kỳ kinh khác nhau để tránh nguy cơ làm sẩy thai.
Thời điểm làm các test
– Biểu đồ thân nhiệt ghi từ ngày có kinh thứ 3.
– Chụp buồng tử cung vòi trứng: sau sạch kinh (khoảng ngày thứ 6 đến 11 của chu kỳ kinh).
– Test Huhner thường khoảng ngày 12 – 14 (1 hay 2 ngày trước rụng trứng), nên thực hiện sau giao hợp 12 giờ (có tác giả lấy sau 2 giờ, nếu lấy sớm không đánh giá được chức năng dự trữ của cổ tử cung).
– Sinh thiết niêm mạc tử cung trước có kinh 2 – 3 ngày (kiêng giao hợp).
V. THỰC HIỆN BỆNH ÁN VÔ SINH
Cần ghi nhận đầy đủ các dữ liệu của vợ và chồng.
Khai thác tiền sử, bệnh sử cẩn thận để phát hiện các bệnh lý đã hay đang mắc phải, nhất là các bệnh lý liên quan đến nội tiết sinh dục, các viêm nhiễm bệnh lý liên quan trực tiếp đến bộ phận sinh dục.
Khám cả cặp vợ chồng và thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo đúng thời điểm có giá trị nhất.
Khi thực hiện xong bệnh án cần ghi nhận xét ban đầu về cặp vợ chồng vô sinh và thực hiện các test cần thiết.
Các test theo nguyên nhân vô sinh.
Nguyên nhân
– Có vấn đề của tinh trùng
Tinh dịch đồ
Đo nội tiết
Phân tích nước tiểu
Các test khác của tinh dịch và tinh trùng
Tìm kháng thể kháng tinh trùng
Sinh thiết tỉnh hoàn
XN khác
– Có vấn đề rụng trứng
Biểu đồ thân nhiệt
Do progesteron (quan trọng)
Do FSH/LH, PRL
Siêu âm
– Có vấn đề của thụ tinh
Test chất nhầy cổ tử cung
Test Huhner sau giao hợp
Chụp buồng tử cung
Soi ổ bụng chẩn đoán
Soi buồng tử cung
– Có vấn đề của làm tổ
Do progesteron
Sinh thiết niêm mạc tử cung
Siêu âm
