SINH LÝ CHU KỲ KINH NGUYỆT
Kinh nguyệt xảy ra do sự can thiệp của nhiều yếu tố thần kinh – nội tiết có tính đều đặn. Toàn thể các hiện tượng này rất thầm lặng và chỉ có một hiểu hiện lâm sàng duy nhất là chảy máu kinh để kết thúc một chu kỳ. Vì vậy kinh là điểm mối duy nhất của đời sống sinh dục nữ, số ngày hành kinh lại rất thay đổi và ngày đầu của kỳ kinh được chọn như ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt.
Có nhiều yếu tố can thiệp vào cơ chế phức tạp của chu kỳ kinh nguyệt nhưng chảy máu kinh được xem như là hậu quả quá trình hoạt động nội tiết trên mô nhận là nội mạc tử cung.
Tất cả các xáo trộn ít nhiều trên hiện tượng chảy máu kinh này đều bắt buộc phải qua trung gian của cặp nội tiết – nội mạc tử cung này. Vì thế chúng ta khảo sát chu kỳ kinh nguyệt từ thấp đến cao.
I, CÁC YẾU TỐ CỦA CHU KỲ KINH NGUYỆT.
- Nội mạc tử cung
Nội mạc tử cung là mô chỉ có hoạt động thực sự dưới ảnh hưởng của các hormon sinh dục. Nếu thiếu các hormon này (trước dậy thì, sau mãn kinh và ở người phụ nữ bị cắt hai buồng trứng), nội mạc tử cung chỉ là một mô nghỉ ngơi, gần như teo và chỉ dày 1/10 – 2/10mm, cấu tạo gồm vài tuyến rải rác trong mô đệm chứa các tế bào nằm yên và không phân bào.
Ngược lại trong suốt đời sống sinh dục, nội mạc tử cung luôn tiến triến dưới ảnh hưởng của estrogen thường trực xen kẽ với progesteron. Hai hormon này có tác dụng đối kháng nhau trên nội mạc tử cung qua trung gian các thụ thế nội tiết đặc hiệu
Trong nội mạc tử cung có hai dạng thụ thể : một đặc hiệu cho 17-ß estradiol và một cho progesteron. Số lượng thụ thế cả hai loại tăng dần trong giai đoạn tiền phóng noãn dưới ảnh hưởng của 17-ß estradiol buồng trứng và giảm dần trong giai đoạn hậu phóng noãn dưới ảnh hưởng của progesteron hoàng thể
- Estrogen
Là các nội tiết tăng trưởng, có khả năng tác động lên nội mạc tử cung ngay cả khi không bị kích thích vi dưới ảnh hưởng của 17-ß estradiol, các thụ thể riêng biệt cho nó xuất hiện.
Estrogen làm niêm mạc tử cung tăng về chiều dày, tăng sinh và kéo dài các ống tuyến nhưng vẫn thắng, tăng sinh mô đệm (nhiều phân bào), kích thích biệt hoá các mao mạch để cung cấp máu đủ cho cơ quan. Cường độ các thay đối này có lẽ phụ thuộc vào số lượng estrogen lưu hành trong máu.
- Progesteron
Ngược lại không có tác dụng trên nội mạc tử cung nghỉ ngơi. Muốn progesteron có tác dụng thì nội mạc tử cung phải được estrogen tác động trước đó. Chính 17-ß estradiol ở pha tiền phóng noãn làm hình thành và gia tăng các thụ thể với progesteron. Estrogen còn được chế tiết ở giai đoạn hoàng thể và thực tế tác động của progesteron trên nội mạc tử cung là kết quả của tác dụng kép Estro – Progestatif. Sự xuất hiện của progesteron sau phóng noãn sẽ làm giảm các thụ thể với cả hai loại hormon này.
Trong thực hành, tác dụng của progesteron là tác dụng kép :
- Tác dụng “kháng estrogen”, kháng tăng trưởng : biểu hiện trên các tuyến cũng như trên mô đệm, làm ngưng phân bào ở tất cả các mức độ. Tác dụng này là do giảm thụ thể với 17-ß estradiol.
- Tác dụng đặc hiệu ở 3 vị trí :
- Tuyến: gây chế tiết trong tế bào tuyên. Một không bào chưa g/ycogen hình thành ở đáy tế bào, tiên dẫn về cực đỉnh, tăng dần thể tích, đẩy nhân tế bảo về cực đáy va cuối cùng đồ vào lòng tuyến.
- Mô đệm : gây phù nề mô đệm. Tế bào bề mặt mô đệm phồng lên như chuyển dạng thành màng rụng, đẩy các gai liên kết nâng đỡ biểu mô các ống tuyến khiến chúng giống dạng răng cưa.
- Mạch máu: làm thành các tiểu động mạch dầy lên giống các vòng xoắn nên có tên các tiểu động mạch xoắn.
Như thế, dưới tác dung Estro-progestatif đầy đủ, nội mạc tử cung chịu một chuỗi các biến đổi theo hai mặt : một mặt làm niêm mạc tử cung có khả năng để phôi làm tổ vài ngày sau hiện tượng thụ tinh, mặt khác nếu không có thụ tinh thì chuẩn bị cho nội mạc tử cung rụng đi.
Tóm lại, nôi mạc tử cung chỉ sống được nhờ các hormon, nếu không có sẽ nghỉ ngơi, nếu có sẽ biến đổi do các tác động nội tiết khác nhau, và khi các hormon này mất đi thì nội mạc tử cung đã được chuẩn bị sẽ rụng đi và cả một thành quả xây dựng cùng sẽ mất theo mà không để lại dấu vết gì: hiện tượng chảy máu kinh.
- Buồng trứng
Tuyến sinh dục nữ có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết hoàn toàn bổ sung cho nhau. Hoạt động này dưa trên những đơn vị căn bản là các nang nguyên thùy nằm sâu trong mô đệm. Mồi nang gồm một tế bào mầm (tế bào nang noãn – Ovogonie) được bao bọc bởi hai lớp tế bào : (1) tế bào nang noãn hình khối làm thành một lớp đệm xung quanh tế bào noãn; (2) lớp tế bào vỏ (do biệt hoá của mô đệm xung quanh nang). Lớp này về phương diện mô học và chức năng lại tự phân ra làm lớp vỏ trong sát với tế bào nang noãn và lớp vỏ ngoài liên tục với mô đệm, rất khó phân biệt với mô đệm (chỉ thấy hơi dầy đặc hơn).
Sau khi các tế bào noãn bắt đầu nhân lên từ tháng thứ hai của phôi thai, buồng trứng phôi thai chứa 6 – 7 triệu nang vào tháng thứ 8. Sau đó, có sự thoái hóa mạnh vào lúc gần sinh và chỉ còn 1 – 2 triệu lúc sinh. Sự thoái hoá tiếp tục ở tuổi thiếu niên và vị thành niên và đến khi dậy thi chỉ còn 300.000 – 500.000 nang. Trong số này, chỉ có 400 – 450 nang sẽ biến đổi hoàn toàn đến phóng noãn, số còn lại chỉ phát triển, biến đối ít nhiều và sẽ teo đi.
4.1. Chức năng ngoại tiết làm phóng thích tế bào sinh dục mầm để thụ tinh
Đó là hiện tượng tạo nang noãn. Ở mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn vượt trội đạt được sự phát triển đầy đủ và phóng noãn. Muốn thế phải cần một quần thể từ 400 – 500 nang noãn nguyên thùy bắt đầu tăng trưởng từ 3 chu kỳ trước và có hiện tượng biệt hoá lớp vỏ trong và tạo hang xuất hiện tuần tự từ 80 và 60 ngày trước. Quần thể này giảm dần do teo đi và chỉ còn lại một nang noãn vượt trội vài ngày trước phóng noãn. Chính nang này đã vượt qua được bao nhiêu giai đoạn.
- Sự huy động
Nang vượt trội được huy động từ cuối giai đoạn hoàng thể của chu kỳ trước (N25 – N28), từ một đám nang (2-5 nang/mỗi buồng trứng) có kích thước từ 2-5mm. Chúng khác với các nang khác ở hoạt động phân bào mạnh và sự nhạy cảm với FSH.
Theo quan niệm “sự tăng trưởng nang noãn ưu tiên” thì các “nang noãn được lựa chọn trước” là các nang noãn nguyên thủy đã biệt hoá lớp vỏ trong dưới ảnh hưởng của nồng độ FSH – LH cao của đỉnh tiền phóng noãn của chu kỳ trước.
- Sự chọn lọc
Nang noãn vượt trội được chọn lọc ngay từ lúc đầu của giai đoạn nang noãn (N1 – N-). Nang này có đường kinh từ 5,5 – 8mm, có kích thước nhỉnh hơn các nang khác vốn cũng có hoạt động thơm hoa nhạy cảm với FSH nhưng phát triển chậm hơn. Khi trở thành vượt trội, nang noãn có khả năng tổng hợp estro-gen và sự tăng trưởng. Lúc gân phóng noãn sẽ tăng tốc nhờ hiệu quả “trái cầu tuyết” của estrogen trên tổng hợp của các thu thể FSH.
- Hiện tượng vượt trội
Ở giữa giai đoạn nang noãn, nang này có đường kinh khoảng 13mm, là nang duy nhất có khả năng phát triển khi nồng độ
FSH tụt xuống : nó tận dụng khả năng giống FSH (FSH like) của LH khiến các tế bào hạt có được các thụ thể giúp tăng trưởng tế bào và tiết etradiol.
Sự tụt FSH giữa pha nang noãn là cơ sở của hiện tượng vượt trội của nang noãn nhạy cảm nhất cũng như hiện tượng teo nhỏ của các nang noãn khác đã được huy động ở hai buồng trứng. Sự tăng trưởng xảy ra chủ yếu ở tế bào nang noãn, các tế bào này sẽ nhân lên nhanh chóng thành nhiều tầng tế bào gọi là lớp tế bào hạt. Các lớp tế bào hạt tiết dịch thành từng đám nhỏ, dịch tách các tế bào ra và cuối cùng hợp lại thành một khoang chứa đầy dịch nang, có thành là lớp tế bào hạt và vỏ trong, trong lòng nang gồ lên tế bào mầm sinh dục (giai đoan tế bào noãn sơ cấp), gắn vào thành nang băng một cuống tế bào hạt. Nang này trưởng thành vào gần giữa chu kỳ, có đường kính khoảng 20 – 28 mm và lồi lên bề mặt buồng
- Phóng noãn
Nang trường thành vỡ ra ở 37-40 giờ sau đỉnh LH và giải phóng tế bào noãn – được lớp tế bào tia bao bọc đi về hướng lỗ vòi trứng. Tế bào noãn này đã ngưng phân bào từ khi còn phôi thai ở giai đoạn 2n của tiền kỳ phân bào nhiễm I, lúc này tái phân bào và phóng thích cực cầu I ngay trước lúc phóng noãn dưới tác động của đỉnh LH và ngưng lại ở gian kỳ của lần phân bào giảm nhiễm II. Tế bào noãn sẽ kết thúc phân bào và giải phóng cực cầu II khi có tinh trùng xâm nhập.
- Hoàng thể
Sự hoàng thể hoá nang noãn thực ra đã bắt đầu trước lúc phóng noãn và đi kèm theo các thay đổi đặc thù của lớp tế bào hạt: các tế bào thuộc vỏ trong và các mạch máu thường xuyên thủng màng cơ bản và đi vào lớp tế bào hạt.
Có hai loại tế bào hoàng thể khác nhau : (1) tế bào của lớp hạt có kích thước lớn hơn tạo ra hàm lượng progesteron căn bản cao nhưng đáp ứng kém với kích thích của LH hoặc hCG; (2) ngược lại, tế bào vỏ nhỏ hơn, tiết progesteron ít hơn nhưng bị gonadotrophin kích thích mạnh hơn. Tất cả làm hoàng thể có hoạt động nội tiết mạnh mẽ. Sự tái phân bố thần kinh – mạch máu kéo dài 3 – 5 ngày và hoàng thể hoạt động mạnh nhất vào ngày 5 – 7 sau phóng noăn. Lúc này phôi bắt đầu tiết ra hCG nhằm kéo dài đời sống hoàng thể chu kỳ sang thai kỳ.
Sự chế tiết progesteron làm ức chế các nang noãn nguyên thuỷ; vì thế, sự huy động các nang noãn cho chu kỳ kinh nguyệt lần sau thường xảy ra ở buồng trứng đối bên.
Tuổi thọ hoàng thể cố định 14 ngày khi không thụ thai và kinh xuất hiện ngay sau khi hoàng thế thoái hoá. Hoàng thế nhỏ dần và để lại một vết sẹo (corpus albicans) – bằng chứng đã có phóng noãn.
Trong số khoảng trên 500 nang noãn được huy động từ đầu chu kỳ, chỉ có một nang noãn (thỉnh thoảng cũng có ngoại lệ hơn một nang) có quyền ưu tiên chịu sự biến đổi hoàn toàn (nang vượt trội) được chọn lọc từ đầu chu kỳ dưới ảnh hưởng của FSH. Các nang còn lại sớm muộn gì cũng teo đi trong quá trình phát triển tiền phóng noãn và biến mất trong mô đệm buồng trứng:
4.2. Chức năng nội tiết
Bình thường buồng trứng tiết ra 3 loại steroid sinh dục :
- Estrogen
Estrogen bao gồm estradiol và estron, trong đó estradiol là thành phần chủ yếu, do chuyển đối từ androgen, được tiết ra từ lớp vỏ trong và lớp tế bào hạt của nang noãn vượt trội cũng như từ lớp vỏ trong của các nang noăn không vượt trội đang teo đi. Cũng như sự chế tiết LH, sự chế tiết estradiol có tính chất dao động.
Progesteron
Duy nhất do hoàng thể chế tiết và chỉ có khi có phóng noãn.
Chế tiết của progesteron cũng dao động như chế tiết LH.
- Androgen
Chủ yếu do mô đệm và tế bào Berger ở rốn buồng trứng
(giống tế bào Leydig ở tinh hoàn) tiết ra.
Tóm lại, có 2 điểm sinh lý học cần nhớ :
400.000 nang nãng nguyên thuỷ lúc dậy thì không cùng chung số phận. Chỉ có 400 – 500 nang được phóng noãn trong suốt thời kỳ hoạt động sinh dục. Các nang khác teo đi sau khi đã phát triển ít nhiều nhưng góp phần tiết estrogen.
Estrogen được buồng trứng chế tiết liên tục với hàm lượng thay đối, còn progesteron chỉ được tiết ra khi có hoàng thể sau phóng noãn
II. SỰ ĐIỀU HOÀ CỦA CHU KỲ BUỒNG TRỨNG
Những hiện tượng nêu trên là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa buồng trứng và trục vùng dưới đồi – tuyến yên (điều hòa – thần kinh – nội tiết) trong lòng các thành phần của buồng trứng (điều hòa lân cận – paracrine) và bên trong các tế bào (tự điều hoà – autocrine).
- Buồng trứng
Điều hòa lân cận xảy ra ngay tại buồng trứng : Cybernin hay parahormon (có bản chất s teroid hoặc peptid ) được tiết ra trong lòng buồng trứng và điều hòa đáp ứng của nang noãn với gonadotrophin.
Tự điều hoà xảy ra ở ngay tế bào : một chất điều hoà sự tổng hợp của một chất khác.
Phần lớn các chất điều hoà gây cùng lúc cả hai kiểu điều hoà : điều hòa lân cận và tự điều hòa. Các tiến trình chính của điều hoà kép này là :
1.1. Ức chế tổng hợp estrogen
Ức chế hoạt động thơm hoá kéo theo tích tụ androgen, progesteron, prolactin, protein điều hoà nang noãn (FRP), inhibin, các yếu tố tăng trưởng peptid (GH, IGF…). Quan trọng nhất là FSH – RBI (FSH – Receptor Binding Inhibitor) có vai trò ngăn chặn sự kết dính FSH với thụ thế tế bào hạt, làm giảm hoạt động FSH ở tế bào hạt, giảm phân bào và giảm hoạt động thơm hoá : nó làm tích tụ androgen, nang ngừng tăng trưởng và teo đi.
1.2. Làm chín tế bào noãn
Trong phòng xét nghiệm, tế bào nang noãn đang ngưng: phân bào giảm nhiễm sẽ lấy lại hoạt động phân bào để làm chín khi được lấy ra khỏi buồng trứng.
Điều này chứng tỏ trong nang noãn có các chất ức chế trưởng thành tế bào noãn (OMI, AMP vòng). Trong con người, tế bào noãn lấy lại hoạt động phân bào để trưởng thành lúc có đỉnh. LH tiền phóng noãn : hàm lượng LH cao đối kháng tác động của OMI, giúp phân bào giảm nhiễm tiếp tục thực hiện và kích thích tiết progesteron.
1.3. Phóng noãn qua thành nang
Là một quá trình cơ học gây ra do đỉnh LH : khoảng 8 – 10 giờ sau, các chất nền collagen của nang noãn nứt ra.
Ngược lại với FSH, hoạt động của LH không xảy ra tức thì trong nang. Thời gian tiềm tàng này được cho là do LH gây phóng thích trong thành nang nhiều hoá chất trung gian, chủ yếu là PGE2, PGF2 và relaxin. Các hoá chất trung gian lại gây hoạt hoá các enzym thuỷ phân protein ở tế bào hạt làm thoái hoá thứ cấp chỏm nang và gây vỡ nang.
1.4. Điều hoà tuổi thọ hoàng thể
Nguyên nhân khiến tuổi thọ chức năng của hoàng thể cố định vẫn chưa được biết rõ. Sự chế tiết LH sau phóng noãn đảm bảo hoàng thể được kích thích. Nhưng có nhiều yếu tố trung hòa kích thích này như :
- Nhiều chất gây tiêu hoàng thể: etradiol, PGF2 và oxy-tocin; làm giảm tổng hợp progesteron ở hoàng thế (lúc cấy tế bào).
- Ức chế kết dính thụ thể LH (LH – RBI) : sánh ngang với
FSH – RBI. Nó ít được chế tiết lúc phóng noãn và tăng nhanh ở cuối pha hoàng thể nếu không có thai. Cũng có sự giảm mẫn cảm của hoàng thể với LH, kéo theo giảm sản xuất progesteron và estrogen; hoàng thể trở nên không đáp ứng với LH nội sinh và sẽ tiêu đi.
Cần nhấn mạnh việc sử dụng LH hay hCG không thể kéo dài đời sống hoàng thể qua 2 – 3 tuần nếu không có phôi. Điều này cho thấy tuổi thọ hoàng thể đã được chương trình hoá. Sự kéo dài đời sống hoàng thể chỉ có được khi có hCG với điều kiện nồng độ tăng theo cấp số mũ (gấp đôi mỗi 3 ngày) như khởi đầu của thai kỳ bình thường.
- Tuyến yên
Vùng thuỳ trước tuyến yên tiết ra từ cùng một loại tế bào 2 hormon hướng sinh dục có bản chất là glycoprotein : gonadotro-phin hay gonadostimulin cho cả 2 giới tính vì tuyến yên không có giới tính:
– FSH : chủ yếu kiểm soát chế tiết các steroid buồng trứng qua trung gian các thụ thế FSH ở lớp tế bào hạt.
– LH : gây tiết các steroid qua trung gian các thụ thể đặc hiệu ở vỏ trong, lớp tế bào hạt và hoàng thể. Thụ thế LH ở lớp tế bào hạt xuất hiện dưới tác động của FSH.
Hai hormon này có tác dụng liên tục và đồng vận, nhất là giữa chu kỳ kinh lúc tạo đỉnh LH, ngoài đỉnh này sự chế tiết các gonadotrophin tương đối thấp.
Chế tiết và điều hoà FSH và LH do một decapeptid có nguồn gốc từ vùng dưới đồi (GnRH). Sự chế tiết GnRH dao động với các khoảng nghỉ đều đặn, có cường độ và tần số do các gona-dotrophin điều hoà .
Thuỳ trước tuyến yên còn tiết ra một hormon thứ ba : pro-lactin, có vai trò sinh lý chưa hiểu rõ ngoài vai trò trong lúc có thai và lúc tạo sữa.
- Vùng dưới đồi
Nằm ở vách não thất 3, điều khiến hệ thống nội tiết, vùng dưới đồi thường xuyên nhận các thông tin thần kinh, hóa học và điều khiến các chu kỳ qua trung gian tuyến yên. Vùng dưới đồi chứa các neuron có đặc tính thần kinh – chế tiết : sinh ra chất gây chế tiết dạng hạt di chuyến dọc theo trục tế bào thần kinh đến đầu tận thần kinh rồi đổ vào hệ thống mạch máu cửa
Poppa nối vùng dưới đồi và thuỳ trước tuyến yên. Đối với bộ máy sinh dục, chỉ có duy nhất một chất gây chế tiết RF (Re-leasing Factor) hay RH (Regulating Hormone) kích thích tuyến yên tiết FSH và LH. Hiện nay chỉ phân lập và tổng hợp được 1 loại RH : LH – RH hay GnRH.
GnRH là một decapeptid có cấu trúc chung cho tất cả các động vật có vú và được tống hợp từ một tiền chất có 92 acid amin ở dải tiền thị giác, phần trước vùng dưới đồi và đáy giữa.
GnRH gây chế tiết FSH và LH với tỷ lệ LH/FSH tỷ lệ thuận với sự biến thiên của tần số chế tiết Gn RH : tỷ lệ này giảm khi tần số chế tiết GnRH giảm. Khi GnRH gắn vào thụ thế làm mở kênh calci khiến calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotrophin.
Đặc tính dao động của GnRH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường. Thật vậy, dùng liên tục Gn RH sẽ làm nghẽn kênh calci và thứ phát làm giảm số thụ thể; do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống. Có lẽ có bộ phận chủ nhịp hay tạo dao động nằm ở vùng đáy giữa vùng dưới đồi trong nhân hình cung.
Có nhiều luồng về (afferent) mang thông tin từ mọi nơi của hệ thần kinh và can thiệp tại đầu tận các neuron thần kinh – nội tiết là nơi tiếp giáp với hệ thống mạch máu cửa; có tầm quan trọng đặc biệt là các neuron nhạy với steroid khu trú chủ yếu ở dải tiền thị giác vùng dưới đồi trước.
Cơ chế điều hòa vùng dưới đồi còn chưa được biết rõ. Đơn giản có 2 hiện tượng:
3.1. Hiện tượng phản hồi (Feedback) phổ biến trong nội tiết
Đó là hiện tượng hàm lượng hormon trong máu làm thay đổi hàm lượng stimulin tuyến yên gây chế tiết hormon này và ngược lại. Thực tế, các mối liên hệ này rất phức tạp :
- Hàm lượng LH được điều chỉnh bởi các steroid lưu hành.
-Progesteron làm giảm tần số và tăng biên độ dao động của LH dẫn tới giảm LH huyết thanh.
-Estradiol tác động lên chế tiết gonadotrophin qua tác động trên chế tiết GnRH và làm thay đổi độ nhậy tuyến yên với decapeptid.
- Hàm lượng FSH được điều hòa bởi inhibin A do lớp tế bào hạt chế tiết… Chất này gắn lên các thụ thể GnRH đặc hiệu khác nhau giảm đáng kể trong 6 giờ lượng ARN mã hoa cho tiểu đơn vị B của FSH. Trong giai đoạn nang noãn, chế tiết inhibin tăng dần đến giai đoạn tiền phóng noãn (đỉnh I), sụt giảm sau phóng noãn và tăng đến đỉnh II trong giai đoạn hoàng thể để rồi giảm ở giai đoạn gần có kinh (giồng đường nồng độ estradiol trong huyết thanh).
3.2. Hoạt động của hệ thần kinh trung ương
Vùng dưới đồi nối với tất cả hệ thống thân kinh nên cũng nhận được các thông tin từ hệ thần kinh. Người ta đã bắt đầu nhận biết về vai trò của một số chất (dopamin , prostaglandin endorphin ) trong điều hoà chức năng sinh sản Có lẽ có những sợi thần kinh từ nhiều vùng của hệ thần kinh đổ vào đầu tận cửa của neuron thần kinh – chế tiết nơi tiếp giáp với mạch máu cửa qua trung gian các hóa chất hay gặp như : serotonin, acety, cholin, nor adrenalin; và như thế, các sợi thần kinh này có khả năng kiếm soát sự đố GnRF vào hệ cửa. Các chất khác như GABA (y Amino Butyric Acide), VIP (Vaso Intestinal Polypeptid) hay NO (Monoxide d’azote) có vai trò trong hoạt động dao động của GnRH.
Dù thế nào đi nữa, các stress, rối loạn tâm thần và ngay cả thuốc hướng dẫn thần kinh đều có thể gây rối loạn kinh nguyệt..
III. CHU KỲ KINH NGUYỆT
Cấu trúc thần kinh – nội tiết điều khiến chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày có 3 phức hợp căn bản : nhân vòng cung của vùng dưới đồi, các gonadotrophin và buồng trứng. Hoạt động căn bản là cung cấp tín hiệu mỗi 1 – 2 giờ, kéo theo sự phóng thích mạnh lượng GnRH trong tuần hoàn tuyến yên. Các tế bào hướng sinh dục của tuyến yên đáp ứng bằng dao động LH và FSH. Các nang noãn chưa trưởng thành đáp ứng với các kích thích này bằng cách tăng kích thước và tiết estradiol tăng dần đến đỉnh giữa chu kỳ. Quá trình này khoảng 14 ngày. Quan trọng là sự đáp ứng của tuyến yên với mỗi xung động Gn RH được estradiol kiểm soát (tác động bình thường lên tế bào hướng sinh dục của tuyến yên). Khi estradiol có tác dụng feedback âm tính. Khi estradiol vượt ngưỡng 200pg/ml trong ít nhất 2 ngày thì tác dụng feedback âm tính bị gián đoạn, estradiol lại có tác dụng thuận lợi gây ra đỉnh tiền phóng noãn của các gonadotro-phin mà không cần có sự tăng tiết Gn RH vừng dưới đồi.
Nang De Graaf đáp ứng nhanh với đỉnh này và đạt sự trưởng thành, tiết tối đa estradiol, vỡ nang, phóng noãn, thành lập hoàng thể và tiết progesteron.
Dù có sự chế tiết liên tục của gonadotrophin ở pha hoàng thể nhưng sự phát triển các nang noãn thêm lại bị ức chế do progesteron. Đời sống hoàng thể trung bình 14 ngày. Sau khi hoàng thế bị huy, chế tiết progesteron biến mất, một nang noãn mới có thể được chọn lọc và một chu kỳ mới lại bắt đầu. Dường như buồng trứng hướng dẫn các sự kiện khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt mà khoảng cách trung bình 28 ngày là biểu hiện đơn giản cho tổng số thời gian phát triển nang noãn và đời sống hoàng thể.
Có thể chia một chu kỳ kinh nguyệt làm 3 giai đoạn :
1/ Giai đoạn tiền phóng noãn
Estrogen quyết định sự phát triển của nội mạc tử cung.
2/ Giai đoạn vỡ nang
Có sự giảm nhất thời khả năng chế tiết của nang noãn làm giảm nồng độ estrogen.
3/ Giai đoạn hậu phóng noãn
Hoàng thể hình thành, chế tiết estrogen và progesteron tăng dần. Sự đồng vận của 2 hormon này làm biến đổi nội mạc tử cung một cách chính xác. Ngưng tăng trưởng bề dày, ngưng phân bào, xuất hiện chế tiết ở các tuyến và thay đổi mô đệm.
Khi đó, số phận nội mạc gắn liền số phận tế bào noãn :
- Nếu có thụ tinh và phôi làm tổ (khoảng ngày 21 của chu kỳ kinh 28): gai nhau thô sơ bắt đầu chế tiết hCG (có tác dụng sinh học như LH). Dưới ảnh hưởng của
nồng độ hCG tăng dần, hoàng thể tiếp tục tồn tại và tiết estrogen và progesteron tăng dần. Nội mạc tử cung và phôi được giữ lại. Hoàng thể có vai trò chủ yếu trong 2 tháng đầu của thai kỳ. Sau đó, nhường chỗ cho bánh nhau tạo các steroid.
- Nếu không có thai, hoàng thể thoái triển sau 12 – 14 ngày, kéo theo nồng độ estrogen và progesteron tụt đột ngột. Các hiện tượng ở nội mạc tử cung ngưng lại, co mạch, hoại tử và xuất huyết. Người ta cho rằng sự tụt nồng độ estrogen có vai trò quan trọng hơn trong tái hấp thu phù nề mô đệm, mô đệm co lại; trong khi progesterone làm thoái triển các tuyến.
Chảy máu kinh có nhiều hình thái, nhưng chỉ kéo dài vài ngày, tự ngưng nhờ các yếu tố :
– Nội mạc tử cung đã được estrogen và progesteron chuẩn bị tróc ra khá nhanh trong điều kiện thuận lợi : khi tất cả bề mặt biến mất để lộ ra các tiếu động mạch và đáy các ống tuyến thì xuất huyết ngưng lại.
– Màu kinh thấm vào nội mạc tử cung đang hoại tử thường không đông được vì có sự hiện diện của các enzym tiêu sợi huyết (là sản phẩm tại chỗ của quá trình giáng hóa của nội mạc tử cung); các chất này sẽ biến mất khi nội mạc tử cung tróc hết và đông máu trở lại bình thường.
– Một chu kỳ mới bắt đầu, nội mạc tử cung phát triển từ màng đáy. Sự tái phủ hoá này bắt đầu ngay trong lúc có kinh ở những vùng nội mạc đã bong trước và được thuận lợi do nhiều yếu tố tăng trưởng trong đó có yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu VEGF.
