KHÔNG RỤNG TRỨNG
I. GIỚI THIỆU
Không rụng trứng là một vấn đề rất thường gặp, biểu hiện dưới nhiều dấu hiệu lâm sàng như vô kinh, kinh không đều, và rậm râu. Hậu quả nặng nề nhất của không rụng trứng mạn tính là vô sinh, nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, và có thể là ung thư vú. Người thầy thuốc cần quan tâm đến vấn đề không rụng trứng để tiến hành điều trị cho các bệnh nhân không rụng trứng nhằm tránh các hậu quả kể trên.
Sự rụng trứng bình thường đòi hỏi phải có sự hoạt động đồng bộ của cả hệ thống trục hạ đồi- tuyến yên- buồng trứng, các tín hiệu phản hồi và các đáp ứng tại chỗ bên trong buồng trứng. Không rụng trứng có thể do rối loạn của một trong các yếu tố trên.
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA KHÔNG RỤNG TRỨNG
Ngay trước khi hay trong khi hành kinh, nồng độ của estrogen, progesteron và inhibin giảm nên cơ chế phản hồi âm của các hormon này lên tuyến yên giảm đi, và do đó, FSH được tiết ra từ tuyến yên tăng dần. Sự gia tăng nồng độ FSH ở đầu chu kỳ này rất cần thiết cho sự phát triển của các nang noãn và sự chế tiết của các hormon sinh dục. Khi các nang noãn lớn lên, các yếu tố nội tại bên trong nang noãn duy trì sự nhạy cảm của nang noãn với FSH, tạo điều kiện cho sự tổng hợp estrogen từ tiền chất androgen. Sự tổng hợp này rất cần thiết cho sự phát triển và trưởng thành của nang noãn. Sự tăng nồng độ FSH và sự kết hợp hoạt động của activin dẫn tới sự xuất hiện các thụ thể của LH trên bề mặt các tế bào hạt của nang noãn. Đây là một yếu tố hết sức quan trọng cho sự rụng trứng và trưởng thành của trứng. Sự rụng trứng được khởi phát do sự gia tăng nồng độ của estradiol trong máu thông qua cơ chế phản hồi dương ở tuyến yên, và có thể ở vùng dưới đồi, tạo nên một đỉnh LH ở giữa chu kỳ, cần thiết cho sự phóng noãn qua thành nang và sự hình thành hoàng thể. Sự gia tăng nồng độ progesteron theo sau rụng trứng, kết hợp với sự gia tăng của estradiol giúp cho việc duy trì giai đoạn hoàng thể 14 ngày. Sự thoái hoá của hoàng thể, đồng thời với sự giảm nồng độ của estrogen và progesteron cho phép sự gia tăng trở lại của FSH, và một chu kỳ mới lại bắt đầu.
Rối loạn rụng trứng có thể do bất thường của bất kỳ một trong các quá trình trên.
- Bất thường ở trung tâm: Vài trò của GARH
Để có hiện tượng tiết chế nội tiết bình thường đưa tới hiện tượng rụng trứng, sự chế tiết GnRH dưới dạng nhịp từ vùng dưới đồi phải ở trong một giới hạn nhất định. Tuổi thiếu niên, khoảng thời gian từ khi có kinh lần đầu cho đến khi bắt đầu có rụng trứng, không thể tạo ra một chu kỳ bình thường nếu không có sự chế tiết theo nhịp của GnRH dẫn tới các rối loạn chức năng và các thay đổi về lâm sàng. Nhiều nguyên nhân như stress, lo lắng, chán ăn do thần kinh, giảm cân đột ngột do kiêng ăn, đều có liên quan đến ức chế sự chế tiết theo nhịp của GnRH. Khi GnRH bị ức chế, sự tiết chế gonadotrophin của tuyến yên không có dạng các đỉnh, mà chỉ có một tình trạng không thay đổi trong suốt chu kỳ, do đó, không có đỉnh LH, và không có rụng trứng.
Có một hội chứng lâm sàng đặc biệt của không rụng trứng do bất thường ở trung tâm được nhận biết, đó là tăng prolactin trong máu. Sự gia tăng prolactin trong máu có thể làm cho chu kỳ của người phụ nữ đi từ bất thường giai đoạn hoàng thể, đến không ing trứng, và cuối cùng là vô kinh do GnRH bị ức chế hoàn toàn.
- Bất thường của các tín hiệu phản hồi
Để có một chu kỳ có rụng trứng, estrogen phải tăng và giảm thích hợp, đồng bộ với các biến đổi lâm sàng. Vì vậy, 2 cơ chế của suy giảm tín hiệu phản hồi có thể là: (1) Nồng độ estrogen không giảm đến mức FSH có thể được tiết ra đầy đủ từ tuyến yên để kích thích sự phát triển nang noãn; (2) Nồng độ estrdiol có thể không đủ cao để tạo ra sự phản hồi dương lên tuyến yên để tạo ra đỉnh LH ở giữa chu kỳ, cần thiết cho rụng trứng.
Các bất thường trên có thể do sự mất kích thích của FSH lên buồng trứng, sự tiết chế estrogen theo một kiểu không thay đổi, bất thường trong thanh thải và chuyển hoá estrogen, có sự sản xuất của estrogen ngoài tuyến sinh dục và sự mất kích thích của LH.
- Tình trạng tại chỗ của buồng trứng
Một nang noãn có thể không phát triển và rụng trứng được có thể do suy yếu của một trong các hoạt động dưới đây:
– Sự chọn lọc nang noãn xảy ra khoảng ngày 5-7 dần tới sự gia tăng nồng độ estradiol một cách đáng kể vào ngày 7.
– Nồng độ estradiol tăng đều đặn do được chế tiết từ nang noãn vượt trội, và thông qua cơ chế phản hồi âm, estradiol ức chế sự chế tiết của FSH tại tuyến yên.
– IGF-I được sản xuất từ tế bào vỏ dưới kích thích của gonadotrophin và sự đáp ứng này được gia tăng nhờ estradiol và hormon tăng trưởng.
– IGF-I kích thích sự sinh sản và phát triển của tế bào hạt, hoạt động thơm hoá, và sự tổng hợp progesteron. IGF- II có thể có hoạt động đặc biệt trên nang noãn vượt trội.
– FSH ức chế sự tổng hợp của protein gắn kết với IGF.
– FSH kích thích sự sản xuất activin và inhibin ở tế bào hạt.
– Activin làm tăng hoạt động của FSH: tăng số thụ thể của FSH, hoạt động thơm hoá, sự sản xuất activin/ inhibin và sự hình thành thụ thể LH.
– Inhibin làm tăng sự tổng hợp androgen dưới kích thích của LH ở tế bào vỏ để đảm bảo cung cấp đủ các tiền chất cho sự thơm hoá tổng hợp estrogen ở tế bào hạt.
– Đỉnh estradiol ở giữa một mặt làm nồng độ FSH, một mặt tạo nên cơ chế phản hồi dương lên tuyến yên tạo đỉnh LH ở giữa chu kỳ.
– FSH tạo nên sự hình thành thụ thể của LH trên tế bảo hạt.
Các quá trình trên phải hoạt động đồng bộ để có thể tạo nên một chu kỳ rụng trứng bình thường. Các quá trình trên có thể bị rối loạn do bệnh lý nhiễm trùng, lạc nội mạc tử cung…
- Quá mập
Béo phì có liên quan đến ba thay đổi có ảnh hưởng đến sự rụng trứng:
– Gia tăng sự thơm hoá của androgen thành estrogen ở ngoại biên.
– Giảm nồng độ của SHBG gây nên sự gia tăng của nồng độ estradiol và testosteron tự do.
– Gia tăng nồng độ insulin có thể thúc đẩy sự tổng hợp androgen từ mô đệm buồng trứng.
III. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của không rụng trứng có thể được chia thành 3 nhóm:
- Suy buồng trứng. Hội chứng nhược năng tuyến sinh dục có tăng gonadotrophin (Hypergonadotropic hypogonadism), buồng trứng không có khả năng đáp ứng với các kích thích của hormon hướng sinh dục, thường là do biến mất mô buồng trứng do các nguyên nhân bất thường nhiễm sắc thể (hội chứng Turner…).
- Suy tại vùng trung tâm: hội chứng nhược năng tuyến sinh dục do có giảm gonadotrophin (Hypogonadotropic hypogonadism), nồng độ gonadotrophin trong máu thấp bất thường.
- Không rụng trứng do rối loạn chức năng. Bệnh nhân có sự sản xuất không đồng bộ giữa sự sản xuất gonadotrophin và estrogen, do đó không rụng trứng. Các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng tuỳ thuộc vào mức độ còn bình thường của buồng trứng:
– Vô kinh
– Rậm râu
– Xuất huyết tử cung do rối loạn chức năng
– Tăng sinh nội mạc tử cung và ung thư nội mạc tử cung
– Bệnh lý tuyến vú
– Vô sinh
– Hội chứng buồng trứng đa nang
IV. CHẨN ĐOÁN
Rụng trứng là một hiện tượng xảy ra tại một thời điểm chính xác mà trước và sau thời điểm đó, có xuất hiện rất nhiều những thay đổi về hình thái và chức năng của buồng trứng, trục hạ đồi- tuyến yên và các cơ quan đích có liên quan.
Việc ghi nhận hiện tượng rụng trứng rất cần thiết trong các trường hợp (1) khám vô sinh vì có khoảng 20-25% các cặp vợ chồng vô sinh có biểu hiện bất thường của rụng trứng; (2) điểu trị vô sinh vì việc ghi nhận thời điểm rụng trứng giúp cho việc thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đúng thời điểm; (3) trong kế hoạch hoá gia đình để tránh thụ thai.
Bằng chứng chắc chắn có rụng trứng là có thai hoặc việc thu nhận được trứng trong vòi trứng. Tuy nhiên, đây là những dấu hiệu không có ý nghĩa lâm sàng và không thể nào tiên đoán trước được hiện tượng rụng trứng để giúp cho công tác khám và điều trị vô sinh. Trong thực tế, các dấu hiệu nghi ngờ có rụng trứng được sử dụng để tiên đoán hiện tượng rụng trứng. Các dấu hiệu này được tạm thời chia làm 2 loại, dựa vào những thay đổi về lâm sàng hay nội tiết.
Để có thể chẩn đoán rụng trứng, chúng ta cần nắm vững sinh lý chu kỳ kinh nguyệt bình thường. Bất kỳ những thay đổi nào về mặt hình thái hay chức năng của chu kỳ kinh nguyệt bình thường đều có thể sử dụng như là dấu hiệu hướng dẫn để chẩn đoán rụng trứng.
- Các test chẩn đoán rụng trứng dựa vào những thay đổi lâm sàng,
1.1. Hỏi bệnh sử
Hỏi bệnh sử chi tiết là một cách rất tốt để chẩn đoán rụng trứng. Hỏi bệnh cần được tiến hành ngay lần thăm khám đầu tiên và không nên bỏ qua. Nếu người bệnh có chu kỳ kinh đều, các triệu chứng tiền kinh nguyệt thì thường là có rụng trứng đến 98%. Tuy nhiên, cũng như hầu hết các dấu hiệu khác, bệnh sử không thể giúp đánh giá sự thích hợp của rụng trứng và chức năng của hoàng thể.
1.2. Biểu đồ thân nhiệt
Nhiệt độ cơ thể thường tăng 0,3-0,5°C trong giai đoạn hoàng thể do tác động điều hoà thân nhiệt của progesteron ở vùng dưới đồi và khi nồng độ progesteron khoảng 4ng/ml hay cao hơn. Do đó, nhiệt độ cơ thể thường tăng sau sự xuất hiện của đỉnh LH khoảng 2 ngày. Nhiều thầy thuốc thường dùng biểu đồ thân nhiệt như là một phương pháp rẻ tiền, đơn giản để chẩn đoán rụng trứng. Ở hầu hết các phụ nữ, một biểu đồ thân nhiệt 2 pha cho thấy có rụng trứng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, khi rụng trứng, biểu đồ thân nhiệt vẫn thể hiện một pha.
Trong thực tế, để có được một biểu đồ thân nhiệt có giá trị chẩn đoán không phải dễ dàng. Người phụ nữ phải lấy nhiệt độ ở miệng hay hậu môn mỗi sáng trong vòng 5 phút khi họ vừa thức dậy và chưa có các hoạt động cơ thể. Trước khi lấy nhiệt độ, người bệnh cần có 6-8 giờ ngủ sâu, không có thức giấc. Vì những đòi hỏi như trên, cùng với stress của các cặp vợ chồng vô sinh một số người không thể thực hiện được biểu đồ thân nhiệt. Khi dùng biểu đồ thân nhiệt để hướng dẫn giao hợp cho các bệnh nhân, cần nhấn mạnh với họ rằng rụng trứng xảy ra trước thời điểm nhiệt độ tăng. Vì vậy, biểu đồ thân nhiệt chỉ có giá trị hồi cứu để chẩn đoán rụng trứng.
Một số người dùng khoảng thời gian nhiệt độ tăng để đánh giá chức năng giai đoạn hoàng thể. Tuy nhiên, các nghiên cứu về vấn đề này cho thấy không có sự liên quan giữa khoảng thời gian nhiệt độ tăng và biểu hiện giai đoạn hoàng thể ngắn. Như vậy, chỉ với biểu đồ thân nhiệt, các bất thường giai đoạn hoàng thể không thể được chẩn đoán chính xác.
1.3. Chất nhầy cổ tử cung
Estrogen thúc đẩy sự sản xuất một lượng lớn chất nhầy cổ tử cung mỏng, lỏng, có tỉnh kiểm và có hình ảnh lá dương xỉ. Ngược lại, progesteron ức chế hoạt động tổng hợp của các tuyến ở cổ tử cung làm cho chất nhầy đặc và không có hình ảnh lá dương xỉ. Tiến hành một nghiên cứu tìm sự tương quan giữa chất nhầy cổ tử cung và nồng độ gonadotrophin, estrogen và pregnanediol trong nước tiểu. Chất nhầy cổ tử cung trong, dai xuất hiện gần ngày rụng trứng như đã được tiên đoán bằng việc đo nồng độ các hormon. Tuy nhiên, chất nhầy trong, dai hiện diện trong nhiều ngày, và không xuất hiện đồng bộ với đỉnh LH. Vì vậy, để chẩn đoán rụng trứng dựa vào chất nhầy cổ tử cung, cần xem chất nhầy cổ tử cung nhiều lần quanh thời điểm giữa chu kỳ. Chất nhầy cổ tử cung nhiều nhất khi có đỉnh estrogen trước rụng trứng. Vì progesteron tăng, chất nhầy trở nên đục và đặc. Khảo sát chất nhầy cổ tử cung cần được tiến hành 1-3 ngày trước thời điểm nghi ngờ rụng trứng. Tuy nhiên, không phải lúc nào progesteron cũng được chế tiết đầy đủ, xem chất nhầy cổ tử cung không thể đánh giá được chức năng giai đoạn hoàng thể.
Hiện nay, có một số các nghiên cứu khác về sinh hoá của chất nhầy của cổ tử cung để chẩn đoán rụng trứng nhưng rất phức tạp và khó áp dụng trên thực tế.
1.4. Sinh thiết nội mạc tử cung
Hình ảnh mô học của nội mạc tử cung được dùng để đánh giá các ảnh hưởng của estrogen và progesteron trên nội mạc tử cung. Hình ảnh mô học của nội mạc tử cung được xem là một tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng giai đoạn hoàng thể và do đó, đánh giá hiện tượng rụng trứng bình thường. Hiện nay, hình ảnh mô học nội mạc tử cung qua sinh thiết nội mạc tử cung được dùng làm tiêu chuẩn để kiểm định các test chẩn đoán rụng trứng khác. Tuy nhiên, vấn đề này cũng còn nhiều bàn cãi, vì không thể đánh giá các rối loạn chức năng giai đoạn hoàng thể chỉ dựa vào sinh thiết nội mạc tử cung một lần duy nhất.
Shoupe và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy rằng hình ảnh mô học nội mạc tử cung cũng có liên quan chặt chẽ với các biến cố xảy ra vào giữa chu kỳ, đặc biệt có liên quan với hình ảnh siêu âm nang noãn.
Sinh thiết nội mạc tử cung nên được tiến hành khoảng 12 ngày sau xuất hiện đỉnh LH trong nước tiểu. Nếu cặp vợ chồng có giao hợp, cần thử hCG trước khi tiến hành thủ thuật. Hình ảnh mô học nội mạc tử cung là một test rất hữu hiệu để đánh giá tác động của estrogen và progesteron lên nội mạc tử cung trong chu kỳ. Tuyến và mô đệm nội mạc tử cung có những biến đổi đặc hiệu, có chu kỳ dưới tác động của chỉ riêng estrogen hay cả estrogen và progesteron. Bất kỳ một mẫu sinh thiết nội mạc tử cung nào đều được định ngày của chu kỳ dựa vào những thay đổi về mô học. Chỉ có những thay đổi chênh lệch trên 2 ngày so với những thay đổi được tiên đoán trước theo ngày của chu kỳ mới có giá trị chẩn đoán.
1.5. Siêu âm
Siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo là một công cụ hữu hiệu cho các nhà phụ khoa đánh giá chức năng sinh lý và bệnh lý của buồng trứng. Trong suốt một thập kỷ qua, với siêu âm đầu dò âm đạo có tần số cao và độ phân giải cao, hình ảnh của các cơ quan trong vùng chậu, đặc biệt là tử cung và buồng trứng được mô tả rất rõ. Các nhà phụ khoa đã ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo trong việc theo dõi sự phát triển nang noãn ở buồng trứng người phụ nữ. Nhiều nghiên cứu cho thấy có một sự tương quan giữa kích thước nang noãn và nồng độ trung bình của estradiol trong máu. Tại thời điểm rụng trứng, kích thước nang noãn khoảng 17-25mm. Nang noãn đạt đến kích thước 20mm là một dấu hiệu tiên đoán rụng trứng.
Siêu âm nang noãn cần được tiến hành nhiều lần trong chu kỳ để theo dõi sự phát triển của nang, phát hiện sự biến mất của nang noãn và sự hình thành hoàng thể. Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, không gây phiền hà, đau đớn cho bệnh nhân. Gần đây, với sự ra đời của Doppler kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo đã giúp xem xét được các thay đổi xảy ra bên trong nang và đánh giá được lưu lượng máu trong các mạch máu quanh nang ở xung quanh thời điểm rụng trứng.
Cần tiến hành siêu âm từ ngày 6 đến ngày 7 của chu kỳ, lặp lại siêu âm cứ mỗi 2 ngày cho đến khi nang đạt đến kích thước 15mm, sau đó siêu âm mỗi ngày để có thể nắm bắt được thời điểm rụng trứng.
Chẩn đoán rụng trứng trên siêu âm khi: (1) Có sự giảm kích thước của nang so với ngày hôm trước; (2) Vách nang mờ đi; (3) Có hình ảnh phản âm dày bên trong nang; (4) Có sự xuất hiện của dịch cùng đổ.
Gần đây, siêu âm còn được dùng để đánh giá độ dày và hình ảnh của nội mạc tử cung để chẩn đoán giai đoạn của nội mạc tử cung, đánh giá sự chấp nhận của nội mạc tử cung với phôi.
- Các test chẩn đoán rụng trứng dựa vào những thay đổi về nội tiết
Với các hiểu biết về sinh lý chu kỳ kinh nguyệt, các xét nghiệm cần được tiến hành để chẩn đoán rụng trứng là estrogen, LH và progesteron. Những hormon này hay những chất chuyển hoá của nó có thể được định lượng trong máu, nước tiểu hay trong nước bọt.
2.1. Estrogen
Nồng độ estradiol tăng dần trong máu trong giai đoạn nang noãn, đạt đến nồng độ đỉnh ngay trước sự khỏi phát của đỉnh LH và 36 giờ trước rụng trứng. Tuy nhiên, để chẩn đoán rụng trứng, cần thực hiện xét nghiệm máu nhiều lần, gây phiền hà cho bệnh nhân. Vì vậy, một số chất chuyển hoá của estrogen được định lượng trong nước tiểu bằng kỹ thuật EIA đã được ứng dụng để chẩn đoán rụng trứng. Người ta nhận thấy estrogen đạt đến nồng độ đỉnh trong nước tiểu vào khoảng 36- 48 giờ trước khi rụng trứng.
2.2. Progesteron
Định lượng progesteron là một phương pháp được dùng rộng rãi nhất để chẩn đoán rụng trứng. Khi nồng độ progesteron trong máu lớn hơn 10ng/ml, có nhiều khả năng chu kỳ đó có hiện tượng rụng trứng và thụ tinh. Tuy nhiên, chỉ với một lần định lượng progesteron vào giữa giai đoạn hoàng thể có đủ tin cậy để chẩn đoán rụng trứng bình thường hay không, đây là một vấn đề vẫn còn đang bàn cãi. Nghiên cứu của Daya và cộng sự cho rằng có thể cải thiện độ nhạy cảm và đặc hiệu của test định lượng progesteron bằng cách tiến hành vào cuối giai đoạn hoàng thể, tức là vào ngày 25 đến 26 của chu kỳ. Một nghiên cứu khác của Abraham và cộng sự cho rằng nên tiến hành định lượng progesteron 3 lần cách ngày vào giữa giai đoạn hoàng thể, tổng giá trị 3 lần định lượng đó luôn luôn lớn hơn 15ng/ml ở các chu kỳ có rụng trứng bình thường.
Nhiều nghiên cứu khác cũng tiến hành định lượng chất chuyển hoá của progesteron trong nước tiểu. Nồng độ của progesteron trong nước tiểu chỉ bằng khoảng 1-3% nồng độ trong máu.
2.3. LH
Những thay đổi bất thường của nồng độ LH cũng như bất thường của đỉnh LH ở giữa chu kỳ có thể gợi ý chẩn đoán nguyên nhân bất thường giai đoạn hoàng thể.
Định lượng LH trong máu cần được tiến hành mỗi ngày (vào đúng một thời điểm của ngày) từ 3-4 ngày trước thời điểm nghi ngờ có rụng trứng. Khi bắt đầu có sự gia tăng nồng độ LH, cần thực hiện test mỗi 12 giờ để xác định LH ở giữa chu kỳ. Tuy nhiên, việc định lượng LH trong máu mỗi ngày gây phiền hà và đau đớn cho bệnh nhân. Định lượng LH trong nước tiểu là một biện pháp khả thi hơn. Vào khoảng giữa chu kỳ, sự gia tăng nồng độ LH trong nước tiểu theo sau sự gia tăng trong máu khoảng 12 giờ.
Gần đây, việc sản xuất các trang bị (kit) chẩn đoán rụng trứng đã giúp cho bệnh nhân dễ dàng, thuận lợi hơn trong khám và điều trị vô sinh. Nếu sử dụng các kit này 1- 2 lần/ ngày thì độ chính xác lên đến trên 85% trong việc chẩn đoán hiện tượng rụng trứng. Sự thay đổi màu rõ rệt trên que thử báo hiệu rụng trứng sẽ xảy ra trong vòng 12-24 giờ tới, do đó, các điều trị được tiến hành đúng thời điểm hơn
V. KẾT LUẬN
Những hiểu biết về sinh lý chu kỳ kinh nguyệt đã đưa tới sự phát triển của nhiều test để chẩn đoán hiện tượng rụng trứng bình thường. Việc lựa chọn một phương pháp để sử dụng tuỳ vào mục đích và tính khả thi của phương pháp đó . Có những bệnh nhân cần phải phối hợp nhiều phương pháp để chẩn đoán.
Đánh giá chức năng giai đoạn hoàng thể vẫn còn nhiều bàn cãi, cần có thêm nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Hiện nay, hình ảnh mô học qua sinh thiết nội mạc tử cung vẫn là một tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng giai đoạn hoàng thể.
Điều trị không rụng trứng bằng cách kích thích buồng trứng với các thuốc như clomiphen citrat, hMG, hay FSH, GnRHa,… theo nhiều phác đồ khác nhau
– Để đánh giá rụng trứng
Hỏi bệnh sử
Định lượng progesteron giữa giai đoạn hoàng thể
Đỉnh LH (máu/nước tiểu)
Siêu âm theo dõi nang noãn
Biểu đồ thân nhiệt
Theo dõi chất nhầy cổ tử cung
– Để quyết định thời điểm điều trị
Đỉnh LH (máu/ nước tiểu)
Siêu âm theo dõi nang noãn
– Để đánh giá chức năng giai đoạn hoàng thể
Sinh thiết nội mạc tử cung
Trong tương lai: định lượng PEP/ máu
