UNG THƯ ÂM HỘ
- Chẩn đoán
1.1. Lâm sàng
Triệu chứng chủ quan
Triệu chứng sớm hay gặp là ngứa âm hộ một thời gian dài, có liên quan đến các tổn thương tiền ung thư. Về sau người bệnh có thể có chảy máu, chảy dịch khi có loét bề mặt, muộn hơn có đái khó và đau. Người bệnh thường tự thấy khối u, khi để muộn có thể sùi thành khối lớn. Hiện còn nhiều người bệnh đến khám ở giai đoạn muộn do ngại đi khám hoặc đi khám nhưng thầy thuốc không có kinh nghiệm trong việc phát hiện các tổn thương sớm.
Khám thực thể
– Khám thấy tổn thương nổi gồ, có thể đỏ tươi, loét, hoặc có những mảng trắng hoặc có những nụ sùi. Hầu hết UTAH biểu hiện đơn ổ trên người bệnh đã mãn kinh thường liên quan đến các tổn thương mạn tính ở âm hộ. Có khoảng 5% biểu hiện đa ổ thường ở những phụ nữ trẻ.
– Vị trí thường gặp ở môi lớn (50%), sau đó là môi nhỏ (15. 20%) và sau cùng là âm vật.
– Cần khám phụ khoa toàn diện, khám hạch bẹn, các cơ quan xung quanh đánh giá mức độ xâm lấn của bệnh.
– Để chẩn đoán sớm, trước một tổn thương âm hộ, thầy thuốc cần bấm sinh thiết. Sử dụng máy soi cổ tử cung sau khi chấm acid acetic 3-6% và đơi 5 phút giúp quan sát tốt hơn để chọn vị trí sinh thiết, đặc biệt ở những phụ nữ có các tổn thương rộng.
2.2. Cận lâm sàng
– Sinh thiết:
+ Giúp chẩn đoán xác định, thông thường chỉ cần bấm sinh thiết, đôi khi cần gây tê để sinh thiết. Đối với các tổn thương nhỏ nghi ngờ, có thể cắt gọn toàn bộ tổn thương vừa giúp chẩn đoán, vừa điều trị.
+ Đa số trường hợp, khám lâm sàng và sinh thiết cũng đủ đánh giá ban đầu. Tùy từng trường hợp cụ thể có thể làm thêm các xét nghiệm khác.
– Soi bàng quang: xác định xem có xâm lấn bàng quang hay không. Nếu thấy tổn thương nghi ngờ, cần sinh thiết.
– Soi trực tràng: xem có xâm lấn trực tràng hay không. Nếu thấy tổn thương nghi ngờ, cần sinh thiết.
– Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
– Chụp X-quang phổi, siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn xa
– Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ chậu hông, bụng, ngực khi thấy thật cần thiết.
– Các xét nghiệm đánh giá trước phẫu thuật.
- Điều trị
2.1. Giai đoạn 0 và các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương sớm này có thể điều trị bằng sinh thiết cắt bỏ tổn thương hoặc đốt bằng Laser CO, hoặc kết hợp cả hai hoặc sử dụng các phương pháp loại bỏ khác.
Đối với các tổn thương liên quan với nhiễm HPV có nguy cơ tái phát, cần theo dõi sát sau điều trị để phát hiện sớm tổn thương mới ngay khi còn nhỏ.
2.2. Giai đoạn IA
Đối với các trường hợp xâm lấn chỉ tại bề mặt (≤ 1mm tính từ nơi tiếp giáp biểu mô-mô đệm ở chỗ nhú biểu bì sâu nhất cho tới nơi xâm lấn sâu nhất) về cơ bản thường không di căn hạch. Những tổn thương này có thể điều trị bằng cắt bỏ tại chỗ rộng rãi, đảm bảo diện cắt an toàn (không chỉ chiều rộng mà cả chiều sâu). Thông thường diện cắt cách bờ tổn thương 1cm.
2.3. Giai đoạn IB và II
Đối với các tổn thương đường kính dưới 2cm và chiều sâu xâm lấn không quá 5mm có thể cắt rộng u với đảm bảo diện cắt an toàn cách bờ tổn thương ít nhất 1cm. Đối với các trường hợp còn lại có thể phẫu thuật cắt bỏ âm hộ một bên hoặc cắt bỏ âm hộ triệt căn biến đổi tùy theo mức độ tổn thương, cố gắng đảm bảo diện cắt an toàn cách bờ tổn thương ít nhất 2cm.
Khả năng di căn hạch bẹn cùng bên tăng lên cùng với kích thước u và độ sâu của xâm lấn. Vì vậy, vét hạch bẹn – đùi là phần không thể thiếu. Đầu tiên, lấy các hạch cùng bên tổn thương ở phía trên mạc sàng và cho đến nơi mở của mạc này tai lỗ oval (khe hiển). Không cần thiết phải bóc mạc đùi để lấy hạch đùi. Nếu kết quả sinh thiết tức thì hạch âm tính, không cần vét hạch đối bên. Nếu kết quả sinh thiết tức thì hạch dương tính, cần vét hạch đối bên.
Đối với các trường hợp u nằm trên đường giữa (tổn thương cả hai bên), cần vét hạch bẹn – đùi hai bên.
Xạ trị tại chỗ sau phẫu thuật dành cho các trường hợp diện cắt cách bờ tổn thương dưới 8mm, xâm lấn mao mạch bạch huyết, tổn thương xâm lấn trên 5mm về chiều sâu và các người bệnh có hạch dương tính.
Đối với một số người bệnh không thể phẫu thuật triệt căn hoặc không thích hợp với phẫu thuật do điều kiện sức khỏe không cho phép, có thể xạ trị đơn thuần.
2.4. Giai đoạn III
Ngoại trừ yếu tố tuổi tác, các bệnh kèm theo làm hạn chế khả năng phẫu thuật, cần phân chia các trường hợp ở giai đoạn III thành nhóm phẫu thuật được và không phẫu thuật được. Nếu khả năng cắt bỏ tổn thương nguyên phát với diện cắt không còn mô ung thư, không làm tổn hại các cơ thắt ảnh hưởng đến đại tiểu tiện, nên xem xét phẫu thuật.
Đối với các trường hợp khối u nguyên phát nhỏ (T1), có thể phẫu thuật cắt u rộng rãi (diện cắt cách bờ u ít nhất 2cm) kết hợp vét hạch bẹn – đùi.
Đối với các trường hợp khối u lớn (T2), có thể phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt căn kết hợp vét hạch bẹn – đùi. Các trường hợp khối u xâm lấn rộng (T3), có thể cân nhắc phẫu thuật rộng rãi với khả năng có thể nếu không có quá nhiều biến chứng và di chứng và là cách lựa chọn tốt nhất. Kèm theo cần vét hạch bẹn – đùi.
Đối với các trường hợp u nằm trên đường giữa (tổn thương cả hai bên), cần vét hạch bẹn – đùi hai bên.
Xạ trị tại chỗ sau phẫu thuật dành cho các trường hợp diện cắt cách bờ tổn thương dưới 8mm, xâm lấn mao mạch bạch huyết, tổn thương xâm lấn trên 5mm về chiều sâu và các người bệnh có hạch dương tính. Việc nêu ra điều kiện này chỉ mang tính chất giả thiết ở những trường hợp rất hiếm. Đa số UTÂH giai đoạn III cần xạ trị liều xạ từ 45-50Gy. Các trường hợp có từ 2 hạch bẹn dương tính trở lên cần xạ trị cả hạch bẹn và khung chậu.
Đối với một số trường hợp xâm lấn rộng, phẫu thuật ảnh hưởng tới đại tiện hoặc tiểu tiện sau này hoặc hạch cố định khó có thể lấy bỏ được có thể được xem là các trường hợp không phẫu thuật được. Các trường hợp này nên xem xét khả năng xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời trước phẫu thuật nhằm tăng khả năng phẫu thuật được và giảm mức độ tàn phá của phẫu thuật rộng. Liều xạ cần đạt là 55Gy. Một số trường hợp đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị hoặc hóa xạ trị có thể không cần phẫu thuật.
Đối với một số người bệnh không thể phẫu thuật triệt căn hoặc không thích hợp với phẫu thuật hoặc do vị trí bệnh hoặc bệnh lan rộng hoặc do điều kiện sức khỏe không cho phép, có thể xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời với liều xạ không quá 65Gy.
2.5. Giai đoạn IV
Đối với các trường hợp T1,2,3N2M0, xử trí tương tự giai đoạn III. Các trường hợp này đều cần xạ trị (sau hoặc trước phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần).
Đối với các trường hợp T4N0,1,2M0, xét khả năng phẫu thuật khoét chậu hông (pelvic exenteration) nếu đủ điều kiện. Nếu không thực hiện được phẫu thuật này, xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời trước, sau đó xem xét khả năng phẫu thuật đơn giản hơn.
Đối với các trường hợp di căn xa, phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị giảm nhẹ, có thể kết hợp hóa trị thăm dò nếu thể trạng người bệnh cho phép. Phẫu thuật và xạ trị đối với các trường hợp này cũng có ích giúp giải quyết một số triệu chứng.
2.6. Các trường hợp tái phát
Tùy thuộc vị trí và mức độ lan rộng của bệnh tái phát mà phương pháp điều trị khác nhau. Nếu tái phát tại chỗ đơn thuần có thể phẫu thuật triệt căn. Tùy mức độ lan rộng, thể trạng người bệnh, khả năng phẫu thuật mà có thể phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt căn cho đến khoét chậu hông. Vét hạch bẹn tái phát chỉ nên thực hiện nếu đó là vị trí tái phát duy nhất và người bệnh chưa được xạ trị vào vùng này.
Sau phẫu thuật có thể xem xét xạ trị sau khi cân nhắc liều xạ trước đây. Một số nơi sử dụng hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật cho các người bệnh tái phát.
Đối với các trường hợp tái phát tại chỗ, tại vùng không thể phẫu thuật, có thể xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời, sau đó xem xét khả năng phẫu thuật.
Các trường hợp di căn xa có thể điều trị giảm nhẹ (điều trị triệu chứng), có thể kết hợp với hóa trị thăm dò nếu thể trạng người bệnh cho phép.
- Tiên lượng
Tình trạng di căn hạch bẹn là yếu tố tiên lượng quan trọng. Những người bệnh phẫu thuật được, chưa di căn hạch bẹn, tỷ lệ sống 5 năm tới 90%. Trái lại, những người bệnh đã có di căn hạch bẹn, tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt 50-60%. Khi đã di căn tới hạch chậu, tỷ lệ sống chỉ còn 11%. Kích thước u cũng là yếu tố tiên lượng độc lập. Kích thước u càng lớn khả năng tái phát cao hơn, tiên lượng xấu hơn.
- Theo dõi
Khám định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong năm thứ ba, sau đó 1 năm/lần. Phát hiện tái phát sớm rất quan trọng bởi có thể điều trị triệt căn tiếp bằng phẫu thuật.
