UNG THƯ ÂM ĐẠO
- Chẩn đoán
Chẩn đoán giai đoạn
Các định nghĩa TNM: Các định nghĩa theo tiêu chuẩn T tương ứng với một số giai đoạn được FIGO chấp nhận.
Khối u nguyên phát (T)
TX: Khối u nguyên phát không thể đánh giá được
To: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát
Tis0: Ung thư biểu mô nông tại chỗ
T1 I: Khối u chỉ giới hạn ở âm đạo
T2 II: Khối u đã xâm lấn vào các mô xung quanh âm đạo nhưng chưa vào tới thành khung chậu.
T3 III: Khối u lan ra ngoài thành khung chậu
T4* IV4: Khối u xâm lấn vào niêm mạc bàng quang hay trực tràng và/hoặc lan ra bên ngoài khung chậu (triệu chứng phù hợp chưa đủ để xếp loại khối u vào giai đoạn T4)
* Chú ý: nếu niêm mạc bàng quang chưa bị xâm lấn, khối u còn ở giai đoạn III.
Hạch vùng (N)
NX: Hạch vùng không thể đánh giá được
NO: Chưa di căn vào hạch vùng
N1: Di căn vào hạch ở vùng chậu hoặc bẹn
Di căn xa (M)
MX: Di căn xa không thể đánh giá được
M0: Chưa di căn xa
M1: Có di căn xa
- Điều trị
Các yếu tố cần được xem xét khi lập kế hoạch điều trị ung thư âm đạo là giai đoạn bệnh, kích thước và vị trí tổn thương, còn hoặc không còn tử cung và người bệnh đã từng được chiếu xạ vào vùng chậu trước đó hay chưa. Trong một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn theo dõi các phụ nữ trong vòng 30 năm, 50% người bệnh được phẫu thuật cắt tử cung trước khi chẩn đoán ung thư âm đạo. Trong nhóm người bệnh này, 31/50 (62%) người bệnh phát triển ung thư nhưng chỉ giới hạn ở 1/3 trên của âm đạo. Ở những phụ nữ chưa bị cắt tử cung trước đó, chỉ có 17/50 (34%) người bệnh có các tổn thương ở 1/3 trên của âm đạo. Bạch huyết có thể được dẫn lưu tới các hạch ở vùng chậu hoặc hạch bẹn tùy theo vị trí của khối u và cần phải lưu ý tới các vùng này khi lập kế hoạch điều trị. Do âm đạo ở gần bàng quang và trực tràng nên đã hạn chế các lựa chọn điều trị và tăng các biến chứng liên quan tới các bộ phận này. Đối với ung thư biểu mô âm đạo giai đoạn sớm, phương pháp điều trị chuẩn do các bác sỹ ung thư phụ khoa hoặc bác sĩ xạ trị ung thư thực hiện là rất hiệu quả. Đối với người bệnh ung thư giai đoạn III và IVA, chiếu xạ đơn độc là phương pháp điều trị chuẩn. Đối với ung thư giai đoạn IVB, không có loại thuốc điều trị ung thư đã biết nào có thể được coi là phương pháp điều trị chuẩn. Do những người bệnh như vậy rất hiếm gặp nên họ được coi là những ứng cử viên phù hợp cho các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các loại thuốc điều trị ung thư và/hoặc các chất nhạy phóng xạ nhằm cải thiện tỷ lệ sống sót hoặc khả năng kiểm soát khối u tại chỗ.
2.1. Giai đoạn 0
Ung thư biểu mô tế bào vẩy nông tại chỗ
Loại ung thư này thường có nhiều ổ và hay thấy ở cùng đồ. Do quá trình tân tạo trong biểu mô âm đạo có liên quan tới các u tân tạo khác ở bộ phận sinh dục, cần khám kỹ cổ tử cung (nếu còn) và âm hộ. Các phương pháp điều trị được liệt kê dưới đây có tỷ lệ chữa khỏi bệnh tương đương. Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào các yếu tố của người bệnh và kỹ năng xử lý tại chỗ. Ví dụ, biến dạng về giải phẫu cùng đồ (do sự khâu đóng thành khi cắt tử cung) đòi hỏi phải được cắt bỏ vì những lý do kỹ thuật để loại trừ khả năng xâm lấn của u đã bị che lấp. Các tổn thương do chứng dầy sừng đáp ứng với phẫu thuật hoặc với tia lazer tốt hơn so với dùng 5-FU.
– Phẫu thuật cắt rộng tại chỗ kèm theo hoặc không kèm theo ghép da.
– Phẫu thuật cắt bỏ âm đạo toàn bộ hoặc bán phần phối hợp với ghép da cho ung thư nhiều ổ hoặc đã lan rộng.
– Dùng hóa trị trong âm đạo kết hợp với kem fluorouracil 5%. Bôi 1,5gam mỗi tuần trong 10 tuần cũng cho hiệu quả tương tự như khi bôi thường xuyên hơn.
– Điều trị tia lazer.
– Chiếu xạ trong khoang với liều từ 6.000-7.000Gy vào niêm mạc. Cần chiếu xạ toàn bộ niêm mạc âm đạo.
2.2. Giai đoạn I
2.2.1. Ung thư biểu mô tế bào vẩy
* Đối với u nông ở giai đoạn I, có độ dầy dưới 0,5cm:
– Chiếu xạ trong khoang: Trong hầu hết các trường hợp, liều 6.000-7.000Gy xuyên sâu 0,5cm chiếu vào khối u trong vòng 5 đến 7 ngày (phải chiếu xạ ngoài khi có tổn thương lan rộng). Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, người ta chỉ định chiếu xạ chọn lọc liều 4.500 đến 5.000Gy vào các hạch vùng chậu ± các hạch bẹn.
– Phẫu thuật cắt rộng tại chỗ hoặc phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ âm đạo kết hợp với tạo hình âm đaọ, đặc biệt là đối với các tổn thương ở phần trên âm đạo. Trong trường hợp mép phẫu thuật sát nhau hoặc có chứa tế bào ung thư thì cần xem xét xa trị bổ trợ.
* Đối với các khối u ở giai đoạn I dầy > 0,5cm:
– Phẫu thuật: Đối với các tổn thương ở 1/3 trên âm đạo, cần phẫu thuật cắt bỏ âm đạo triệt để và vét hạch bạch huyết vùng chậu. Có thể tạo hình một âm đạo mới nếu có thể và nếu người bệnh muốn. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, cần vét sạch hạch bẹn. Trong trường hợp mép phẫu thuật sát nhau hoặc có chứa tế bào ung thư thì cần xem xét việc chiếu xạ bổ trợ.
– Xạ trị: Phối hợp chiếu xạ trong mô kẽ và chiếu xạ trong khoang với liều ít nhất là 7.500Gy cho khối u nguyên phát. Chiếu xạ ngoài kết hợp với xạ áp sát được chỉ định cho các khối u biệt hóa thấp hoặc các khối u thâm nhiễm có nguy cơ di căn hạch cao hơn. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, có thể chiếu xạ chọn lọc liều 4.500 đến 5.000Gy vào các hạch ở vùng chậu ± hạch bẹn.
2.2.2. Ung thư biểu mô tuyến
– Phẫu thuật: Do u đã lan xuống lớp dưới biểu mô nên cần phẫu thuật cắt bỏ âm đạo triệt để và cắt tử cung kết hợp với vét hạch. Các hạch sâu trong vùng chậu được vét sạch nếu tổn thương xâm lấn vào phần trên âm đạo và các hạch bẹn được vét bỏ nếu tổn thương xuất phát từ phần dưới âm đạo. Có thể tạo hình một âm đạo mới nếu điều đó có khả năng thực hiện được và nếu người bệnh mong muốn. Trong trường hợp mép phẫu thuật sát nhau hoặc có chứa tế bào ung thư thì cần xem xét chỉ định chiếu xạ bổ trợ.
– Chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ trong mô kẽ như đã được mô tả cho ung thư tế bào vẩy. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, có thể chiếu xạ chọn lọc liều 4.500-5.000Gy vào các hạch ở vùng chậu ± hạch bẹn.
– Phối hợp điều trị tại chỗ cho một số trường hợp được lựa chọn, có thể bao gồm phẫu thuật cắt rộng tại chỗ, vét hạch và chiếu xạ trong mô kẽ.
2.3. Giai đoạn II
2.3.1. Ung thư biểu mô tế bào vẩy
Xạ trị là phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư biểu mô âm đạo giai đoạn II.
– Phối hợp chiếu xạ áp sát và chiếu xạ ngoài để có tổng liều 7.000-8.000Gy vào khối u nguyên phát. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, có thể tiến hành chiếu xạ chọn lọc liều 4.500-5.000Gy vào các hạch vùng chậu ± hạch bẹn.
– Phẫu thuật triệt để (cắt bỏ âm đạo hoặc cắt bỏ các tạng vùng chậu triệt để) có hoặc không kèm theo xạ trị.
2.3.2 Ung thư biểu mô tuyến
– Phối hợp chiếu xạ áp sát và chiếu xạ ngoài để đạt tổng liều 7.000-8.000Gy vào u nguyên phát. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, có thể tiến hành chiếu xạ chọn lọc liều 4.500-5.000Gy vào các hạch vùng chậu ± hạch bẹn.
– Phẫu thuật triệt để (cắt bỏ âm đạo hoặc cắt bỏ các tạng vùng chậu triệt để) có hoặc không phối hợp với xạ trị.
2.4. Giai đoạn III
2.4.1. Ung thư biểu mô tế bào vẩy
– Phối hợp chiếu xạ trong mô kẽ, chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ ngoài. Chiếu xạ ngoài trong khoảng 5-6 tuần (bao gồm chiếu cả các hạch vùng chậu), tiếp đến là chiếu xạ trong mô kẽ và/hoặc chiếu xạ áp sát trong khoảng liều 7.500- 8.000Gy cho toàn bộ khối u và liều 5.500-6.000Gy cho thành chậu bên.
– Đôi khi, phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.
2.4.2. Ung thư biểu mô tuyến
– Phối hợp chiếu xạ trong mô kẽ, chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ ngoài như đã được mô tả trong điều trị ung thư tế bào vẩy.
– Đôi khi hoặc phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.
2.5. Giai đoạn IV A
2.5.1. Ung thư biểu mô tế bào vẩy
– Phối hợp chiếu xạ trong mô kẽ, chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ ngoài.
– Mô kẽ hoặc, phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.
2.5.2 Ung thư biểu mô tuyến
– Phối hợp chiếu xạ trong mô kẽ, chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ ngoài.
– Đôi khi hoặc, phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.
2.6. Giai đoạn IV B
2.6.1. Ung thư biểu mô tế bào vẩy
Chiếu xạ (làm giảm triệu chứng) kèm theo hoặc không kèm theo hóa trị.
2.6.2. Ung thư biểu mô tuyến
Chiếu xạ (làm giảm triệu chứng) kèm theo hoặc không kèm theo hoá trị.
2.7. Tái phát
Tái phát có tiên lượng rất xấu. Trong một nghiên cứu lớn, chỉ có 5 trong số 50 người bệnh tái phát được chữa khỏi bằng phẫu thuật hoặc xạ trị. Cả 5 người bệnh được chữa khỏi này ban đầu bệnh chỉ ở giai đoạn I hoặc II và lan vào trung tâm vùng chậu. Hầu hết các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng hai năm đầu sau khi điều trị. Đối với người bệnh ung thư âm đạo tái phát ở trung tâm vùng chậu, một số người bệnh có thể là ứng cử viên cho phương pháp điều trị cắt bỏ nội tạng trong khung chậu hoặc chiếu xạ. Các thử nghiệm lâm sàng cũng phù hợp và nên được xem xét.
