CHỬA TRỨNG ÁC TÍNH
- Chẩn đoán
1.1. Lâm sàng
97% người bệnh có biểu hiện ra máu, dịch vàng âm đạo hoặc hiếm hơn có thể ra máu kèm theo những khối giống như chùm nho. Các triệu chứng kèm theo liên quan đến thai nghén, nhiễm độc thai nghén thường gặp như: buồn nôn, nôn, cao huyết áp, phù, protein niệu. Thiếu máu nhược sắc thường gặp đối với người bệnh chảy máu kéo dài. Các dấu hiệu cường tuyến giáp như: run tay, đổ mồ hôi, giảm cân, nhịp tim nhanh. Các triệu chứng di căn như: đau tức vùng hạ sườn phải (di căn gan), chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc, các triệu chứng tăng áp lực nội sọ…
Thăm khám: tử cung to hơn so với tuổi thai, không nghe thấy tim thai, có thể thấy nhân di căn đỏ thẫm chảy máu ở âm đạo, sờ thấy u buồng trứng ở 2 bên.
Ung thư nhau thai có thể biểu hiện các triệu chứng di căn tới các cơ quan như: phổi (80%), âm đạo (30%), khung chậu (20%), gan (10%), não (10%), thận, ruột, lách (5%).
1.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm ẞ-HCG: bình thường nồng độ ẞ-HCG đạt đỉnh cao nhất ở tuần 10-12 của thời kỳ mang thai sau đó giảm dần, sau nạo hút trứng (chửa trứng) nồng độ ẞ-HCG trở về bình thường sau 8-10 tuần, tuy nhiên nồng độ chất này hằng định hoặc tăng lên chứng tỏ bệnh còn tồn tại tại chỗ hoặc di căn (gặp trong 15% trường hợp chửa trứng toàn phần và 1% trường hợp chửa trứng bán phần). Các khối u xuất phát từ vị trí nhau thai có nồng độ ẞ-HCG thấp, tuy nhiên cần xác định nồng độ lactogen để chẩn đoán xác định các khối u này.
Siêu âm: không tìm thấy thai nhi, đối với chửa chứng toàn phần có thể gặp dấu hiệu kinh điển “bão tuyết” trên siêu âm (snowstorm), có thể thấy nang hoàng thể ở buồng trứng 2 bên.
X-quang phổi: các tổn thương di căn phổi đa dạng, có thể dạng nốt, thả bóng hoặc thể kê.
CT, MRI não khi nghi ngờ có di căn não
Xét nghiệm nội tiết tuyến giáp T3, T4 khi có các biểu hiện cường giáp trạng.
1.3. Giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn cần thiết dựa vào khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, định lượng HCG, chụp X-quang phổi, chụp CT vùng đầu cổ, lồng ngực, ổ bụng và khung chậu.
I: Tổn thương khu trú ở tử cung
II: Tổn thương lan ra ngoài tử cung nhưng khu trú ở âm đạo, buồng trứng, vòi trứng và dây chằng rộng
III: Di căn phổi có thể kèm theo hoặc không tổn thương ở đường sinh dục
IV: Di căn xa
- Điều trị
2.1. Điều trị chửa trứng
Nạo hút là phương pháp điều trị cơ bản. Hỗ trợ bằng oxytocin là cần thiết phòng ngừa chảy máu trong và sau khi nạo hút. Cần chú ý tình trạng thừa dịch và hạ natri máu trong khi nạo hút. Khoảng 80% người bệnh không cần điều trị gì thêm, xét nghiệm ẞ-HCG hàng tuần giảm dần, trở về bình thường sau 8 tuần, thậm chí một số người bệnh sau 14-16 tuần. Khi ẞ-HCG tăng lên hoặc vẫn ở chỉ số cao chứng tỏ bệnh còn tồn tại dai dẳng hoặc xuất hiện thêm di căn xa, hóa trị được chỉ định. Nhóm người bệnh này thuộc nhóm có nguy cơ thấp, do vậy chỉ cần điều trị bằng đơn hóa chất methotrexate hoặc actinomycin D đến khi nồng độ ẞ-HCG âm tính 1 hoặc 2 lần liên tiếp. Đánh giá đáp ứng hoàn toàn khi xét nghiệm ẞ-HCG âm tính 3 lần liên tiếp.
2.2. Điều trị ung thư nhau thai nguy cơ thấp
Phương pháp điều trị cho ULNTKTN giai đoạn này là cắt tử cung kết hợp với đơn hóa trị bổ trợ bằng methotrexate hoặc actinomycin D. Trong trường hợp người bệnh mong muốn tiếp tục sinh con, có thể hóa trị đơn thuần. U lá nuôi xuất phát từ nhau thai có tỷ lệ cao kháng với hóa trị nên được điều trị bằng cắt tử cung đơn thuần. Hóa trị đến khi xét nghiệm ẞ-HCG âm tính 2 đến 3 lần liên tiếp. Khi kháng với đơn hóa trị, áp dụng phác đồ đa hóa trị có thể chữa khỏi gần 100% người bệnh trong nhóm này.
2.3. Điều trị ung thư nhau thai nguy cơ cao
2.3.1. Hóa trị
Các người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao nên điều trị ban đầu bằng phác đồ EMA-CO. Khoảng 80% người bệnh đáp ứng tốt với phác đồ này, còn lại 20% người bệnh đặc biệt ở những người bệnh có kháng với methotrexate không đáp ứng hoàn toàn. Phác đồ EP/EMA có thể được áp dụng ban đầu đối với người bệnh có di căn não, các khối u xuất phát từ vị trí nhau thai và những người bệnh không đáp ứng hoàn toàn sau điều trị bằng phác đồ EMA-CO. Một số phác đồ khác có thể áp dụng nếu kháng với phác đồ EMA-CO: EMA-РОМВ, РЕВА, PVB… Một số nghiên cứu gần đây cho thấy paclitaxel, gemcitabine, ức chế topoisomerase I hoặc ghép tế bào gốc kết hợp với hóa trị liều cao cho thấy kết quả khả quan trong điều trị các người bệnh tái phát hoặc kháng với phác đồ hóa trị liệu thông thường.
Đối với các khối u có thể tích lớn, đặc biệt ở các vị trí di căn phổi, não nguy cơ chảy máu trong khối u hoặc tổ chức quanh u sau vài giờ của đợt hóa trị đầu tiên có thể gây suy hô hấp và tử vong, do vậy ở những trường hợp này nhiều tác giả có chủ trương giảm liều ở những chu kỳ hóa trị đầu tiên.
2.1.2. Phẫu thuật
Cắt tử cung (khi người bệnh không còn nhu cầu sinh con), cắt nhân di căn chảy máu ở âm đạo, phẫu thuật cấp cứu khi khối u ở tử cung vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ các nhân di căn trong ổ bụng.
2.1.3. Xạ trị
Xạ trị vào khối u di căn não kết hợp đồng thời với hóa trị cho thấy có cải thiện thời gian sống thêm ở những người bệnh chưa hóa trị trước đó. Bệnh thường không đáp ứng với xạ trị khi đã kháng với hóa trị.
- Tiên lượng
Là bệnh có tiên lượng tốt do ULNTKTN nhạy cảm với hóa trị. Các yếu tố tiên lượng xếp trong bảng tính điểm nguy cơ. Theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị bằng ẞ-HCG giúp cho liệu trình điều trị chính xác, tỷ lệ chữa khỏi chung có thể đạt tới 90-95%. Các người bệnh có nguy cơ thấp có thể chữa khỏi gần 100%.
- Theo dõi
– Khám lâm sàng
– Định lượng HCG đóng vai trò quan trọng trong theo dõi sau điều trị:
+ Xét nghiệm hàng tháng trong 12 tháng đầu, 4 tháng/lần cho năm thứ 2, sau đó 1 năm/lần trong 2 năm đối với chửa trứng. Sau 1 năm nếu xét nghiệm âm tính người bệnh có thể mang thai, tuy nhiên cần phải theo dõi chặt chẽ vì nguy cơ chửa trứng có thể xảy ra ở lần mang thai tiếp theo.
+ Xét nghiệm hàng tháng trong 12-18 tháng đối với ung thư nhau thai và 24 tháng đối với người bệnh di căn não.
– Các xét nghiệm thường quy phát hiện di căn xa: siêu âm ổ bụng, X-quang phổi, CT, MRI não khi có nghi ngờ…
