BĂNG HUYẾT SAU SINH
ĐỊNH NGHĨA
BĂNG HUYẾT SAU SINH:
Trong y văn có nhiều định nghĩa khác nhau (chỉ định cần phải truyền máu, hematocrit giảm hơn 10%), nhưng không định nghĩa nào được đồng thuận tuyệt đối. Để dễ hiểu, PPH được định nghĩa là tình trạng máu mất (ước lượng) > 500 cc khi sinh ngả âm đạo hoặc > 1000 cc sau khi mổ lấy thai (mổ cesar). Nếu dùng định nghĩa này thì tỷ lệ PPH chiếm khoảng 5% tổng số thai kỳ.
ĐỜ TỬ CUNG: Các sợi cơ trơn tử cung không thể co lại được sau sinh. Thông thường, khi tử cung co lại sẽ chèn ép các tiểu động mạch xoắn cung cấp máu cho giường bánh nhau placental bed), nhung khi đờ tử cung, cơ chế này không còn hoạt động bình thường nữa. Do lưu lượng tưới máu ở tử cung khoảng 600 cc/phút, khi đờ tử cung có thể làm mất máu rất nhanh, cuối cùng dẫn đến shock do giảm thể tích và tử vong nếu không được xử trí nhanh chóng.
ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TOẢ: Chẩn đoán này dựa trên nghi ngờ lâm sàng, khi máu không tạo được cục máu đông, chảy máu lan tỏa từ những vết cắt hoặc trên bề mặt, không đáp ứng với các thủ thuật cầm máu ngoại khoa. Cơ chế tạo ra DIC có thể là do cạn kiệt các yếu tố đông máu, hoặc do tình trạng pha loãng (thứ phát khi bù các loại dịch không chứa yếu tố đông máu), hoặc thường là < 100,000/mm³, PT tăng, PTT tăng, fibrinogen giảm, tăng các sản phẩm thoái giáng của fibrin, hoặc tăng D-dimer (nên nhớ rằng bản thân thai kỳ cũng có thể làm tăng D-dimer giả tạo).
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Đánh giá lượng máu mất bằng mắt thường không phản ánh lượng máu mất thực sự, do vậy thông thường không phát hiện ra tình trạng băng huyết sau sinh cho tới khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện shock. Nói cách khác, để phát hiện sớm tình trạng chảy máu ồ ạt chúng ta phải luôn theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu phát hiện và can thiệp sớm sẽ giúp cải thiện dự hậu, bao gồm nguy cơ truyền máu ít hơn, ít phải can thiệp ngoại khoa hơn, và mất máu ít hơn (dựa trên độ giảm của nồng độ hemoglobin). Phát hiện tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) là một chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Kỹ năng của bác sĩ và nữ hộ sinh trong quá trình đánh giá lượng dịch bệnh nhân sẽ giúp phát hiện cũng như can thiệp kịp thời.
Nguyên nhân thường gặp nhất của băng huyết sau sinh là đờ tử cung, và các yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận rõ ràng. Do vậy, trên một bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, người bác sĩ nên chuẩn bị tinh thần trước để xử trí một trường hợp băng huyết sau sinh; tuy nhiên, những trường hợp chảy máu ồ trường hợp không có yếu tố nguy cơ nào.
Một số nhà nghiên cứu ủng hộ xử trí tích cực trong giai đoạn 3 chuyển dạ) nhằm giảm nguy cơ bị PPH. Các nghiệm pháp như massage (xoa bóp) tử cung và kéo dây rốn chủ động trước khi bong nhau có thể giúp đẩy nhanh sự co bóp của cơ tử cung, và giảm tỷ lệ đờ tử cung.
Ngay sau khi số nhau, nên tiến hành xoa bóp đáy tử cung thông qua thành bụng. Tại thời điểm này, điều quan trọng nhất là đánh giá lượng máu mất qua âm đạo và kiểm tra các thông số lâm sàng cần thiết để đánh giá tình trạng dịch của bệnh nhân. Nếu đáy tử cung mềm và nhão, tiến hành ép tử cung bằng hai tay và kêu thêm người giúp ngay. Nên nhanh chóng truyền oxytocin (tĩnh mạch) và đánh giá lại tình trạng bệnh nhân. Nếu tử cung không cứng hơn, nên bắt đầu các biện pháp khác để xử trí. Những biện pháp này gồm thiết lập một đường truyền tĩnh mạch kim lớn, đặt sonde Foley vào bàng quang, thám sát lòng tứ cung nhằm loại trừ tình trạng sót nhau hoặc màng thai, và kiểm tra xem có rách đường sinh dục không.
Bác sĩ sản khoa nên đánh giá xem máu chảy qua ngả âm đạo là từ đâu, cụ thể là chảy từ cổ tử cung, phía dưới cổ tử cung, hay là từ phía trên cổ tử cung. Nếu thấy có rách đường sinh dục, nên dùng ring forceps kẹp lại, rồi tiếp tục đánh giá tiếp xem có chảy máu từ chỗ nào nữa không. Nói cách khác, trong một số trường hợp ngoài chảy máu từ vết rách sinh dục (từ cổ tử cung hoặc âm đạo), bệnh nhân có thể còn có một nguyên nhân khác gây chảy máu nhiều (ND: Vd, do đờ tử cung kết hợp với rách đường sinh dục).
Trong vòng 2-3 phút đầu sau sinh, nên tiến hành đánh giá nhanh xem có tình trạng đờ tử cung hoặc rách đường sinh dục không, nếu có phải xử trí tích cực và nhanh chóng. Các cận lâm sàng cần làm nhanh gồm hemoglobin, hematocrit, xét nghiệm đông máu, và đặc biệt phản ứng chéo (cross-matching) tại thời điểm này không phải là tối quan trọng
Nếu tử cung vẫn đờ (mất trương lực) và máu tiếp tục chảy, cần cân nhắc hai điều sau: (1) nên thử dùng loại thuốc tăng co tử cung nào và (2) có nên bắt đầu truyền máu hay không. Trên một bệnh nhân không có tăng huyết áp, Methergine (methylergonovine) 0.2 mg (IM) là một lựa chọn phù hợp và có thể lặp lại thêm một lần nữa (ND: nghĩa là, dùng tối đa 2 lần). Sau đó, các bác sĩ lâm sàng thường dùng tiếp 15-Methyl prostaglandin F2a (Hemabate) 250 µg (IM). Hiện tại, chưa có dữ liệu chứng minh có lợi ích (trên lý thuyết và thực tiễn lâm sàng) khi tiêm thẳng vào cơ tử cung. Có thể dùng tối đa 8 liều Hemabate, nhưng trên lâm sàng ít khi dùng nhiều như vậy. Nếu sau một hoặc hai liều (Hemabate) mà không thấy cải thiện trương lực cơ tử cung và tình trạng mất máu, chúng ta nên chuyển qua bước kế tiếp trong quy trình xử trí. Ngoài ra, Hemabate có giá thành mắc. Một số chuyên gia đề nghị dùng misoprostol đường trực tràng hoặc đường uống (đường trực tràng được dùng phổ biến hơn) với liều tối đa lên đến 1000 µg, nhưng hiện tại số lượng chứng cứ được phổ biến chưa nhiều. Cuối cùng, một điều nữa cần lưu ý là nếu ban đầu sờ đáy tử cung thấy chắc, thì nên thám sát lòng tử cung để loại trừ tình trạng sót nhau (hoặc màng thai) và vỡ tử cung. Nên kiểm tra kỹ âm đạo và cổ tử cung, nếu phát hiện vết rách thì tiến hành khâu lại. Cả hai nguyên nhân sót nhau và rách đường sinh dục chiếm khoảng 20% tổng số trường hợp băng huyết sau sinh [ND: nghĩa là, đờ tử cung là nguyên nhân gây băng huyết sau sinh của khoảng 80% trường hợp, nếu ta không xét đến các nguyên nhân hiếm gặp khác). Trong trường hợp của chương này, bệnh nhân có rách tầng sinh môn độ 4, điều này có thể góp phần làm nặng thêm tình trạng xuất huyết của bệnh nhân.
QUYẾT ĐỊNH TRUYỀN MÁU
Để các thuốc giúp tăng co tử cung đạt hiệu quả, thì tử cung phải được tưới máu đủ. Do đó trong một số trường hợp có thể cần phải truyền máu; nếu bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc mất máu quá nhiều thì có thể chỉ định truyền máu sớm hơn trong quá trình xử trí.
Quyết định truyền máu hay không là một bước quan trọng. Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ là không phát hiện được sớm tình trạng shock mất máu cho tới khi đã quá muộn, hoặc không tiến hành truyền máu sớm cho tới khi bệnh nhân đã tụt áp và thiếu oxygen mô. Tuy nhiên, nếu trường hợp nào cũng yêu cầu máu từ ngân hàng máu sẽ gây tốn kém, và dẫn đến những trường hợp truyền máu quá tay. Các yếu tố bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc xem có truyền máu không bao gồm (1) nồng độ hemoglobin ban đầu của bệnh nhân, (2) tốc độ mất máu có nhanh không, (3) ước lượng máu mất và tình trạng dịch trên lâm sàng, (4) đáp ứng điều trị, (5) nguyên nhân chảy máu và khả năng thành công của từng biện pháp điều trị, và (6) ở trung tâm/bệnh viện của chúng ta có chế phẩm máu nào, và thời gian để lấy được các chế phẩm đó là bao lâu. Không có một xét nghiệm máu nào hoặc một thông số nào có thể giúp ta trả lời câu hỏi: “Trường hợp này có nên truyền máu hay không?” Thường phải dựa vào kỹ năng phán đoán và đánh giá của người bác sĩ, sự theo dõi liên tục, và xử trí mất máu kịp thời.
Nếu định truyền hỏng cầu láng, có thể chỉ định truyền hỏng cảu lắng cùng nhóm hoặc hồng cầu nhóm O, rhesus (-). Đa số các nhà lâm sàng không khuyến cáo phải chờ kết quả phản ứng chéo trước truyền đối với các trường hợp xuất huyết trong sản khoa. Nếu chúng ta có tiên liệu trước trường hợp nào sẽ cần phải truyền máu và làm phản ứng chéo trước thì sẽ dẫn đến tốn kém và không thực tế. Nếu phát truyền nhiều đơn vị hồng cầu lắng, vd. trên một bệnh nhân mắt 2 L máu, có thể phải chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP: fresh frozen plasma) nhằm đảm bảo có đủ yếu tố đông máu, tránh tình trạng bùng phát DIC do các yếu tố đông máu bị pha loãng. 250 mL FFP chứa khoảng 700 mg fibrinogen(*). 15 mL kết tủa đông lạnh (cryoprecipitate) chứa khoảng 200 mg fibrinogen, nhưng nếu truyền nhiều đơn vị thì bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm với nhiều nguồn khác nhau (từ nhiều người cho). Một báo cáo gần đây của bệnh viện Parkland (Alexander và cs.) mô tả biện pháp truyền máu toàn phần (dĩ nhiên có chứa các yếu tố đông máu) đối với những trường hợp xuất huyết ồ ạt, nhưng nhiều trung tâm/bệnh viện lại không có máu toàn phần.
Nếu các biện pháp nội khoa không thể cải thiện được tình trạng đờ tử cung, các bước kế tiếp (gồm luôn can thiệp ngoại khoa) cần dựa trên ước muốn của bệnh nhân có muốn tiếp tục sinh con sau này hay không. Khi thai phụ yêu cầu triệt sản, thì chỉ định cắt tử cung ở những trường hợp xuất huyết ồ ạt (cần phải truyền máu) sẽ rộng tay hơn.
Trong một số y văn gần đây, một số ít nhà lâm sàng đã thử nghiệm hai lựa chọn không cản phẫu thuật để xử trí băng huyết sau sinh. Đầu tiên là chèn tử cung bằng bóng (balloon tamponade), với nhiều loại bóng khác nhau được để nghị. Một trong những loại phổ biến hiện tại là bóng Bakri có thể chứa tới 500 cc, giúp chèn ép và phân tán lực đồng đều lên buồng tử cung (có thể coi đây là một cải tiến của phương pháp truyền thống là nhét đầy gạc vào trong lòng tử cung), và có đường cho máu thoát ra thông qua một kênh nằm ở giữa bóng.
Biện pháp thứ hai (không phải phẫu thuật) là dùng hình ảnh học can thiệp nhằm làm thuyên tắc động mạch tử cung. Lựa chọn này rất hạn chế do đòi hỏi tay nghề của đội ngũ chuyên môn bên khoa Hình ảnh học can thiệp. Gần đây, thủ thuật này được đánh giá là tương đối an toàn. Theo Maassen và cs. 6, có hai tai biến nghiêm trọng liên quan đến thủ thuật này: một trường hợp bị đường dò bàng quang-âm đạo và các hạt gelfoam di chuyển xuống theo động mạch chậu ngoài, gây ảnh hưởng đến tưới máu hai chi dưới. Trong series nghiên cứu này số trường hợp thực hiện thuyên tắc mạch chỉ có 11 trường hợp, nên tần suất hai biến chứng này đạt được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Như đã nói, nếu can thiệp nội khoa không cải thiện được tình trạng đờ tử cung, các bước tiếp theo cần dựa vào ước muốn sinh sản trong tương lai của bệnh nhân. Khi bệnh nhân yêu cầu triệt sản, thì chỉ định cắt tử cung ở những trường hợp xuất huyết ồ ạt (cần phải truyền máu) thường sẽ rộng tay hơn. Khi mở bụng (vd., vào thời điểm mỗ lấy thai), bước đầu tiên trong cầm máu ngoại khoa là thắt động mạch tử cung hai bên. Bước tiếp theo là khâu ép tử cung lại, ví dụ với mũi kháu B-lynch hoặc nhiều mũi hình vuông (multiple squares). Có thể chỉ định dùng yếu tố VII được hoạt hóa tái tổ hợp, mặc dù ít khi sử dụng. Chỉ cân nhắc dùng khi có xuất huyết rất nhiều, khi các biện pháp khác đều thất bại. Liều thích hợp là 90 µg/kg (IV). “Biện pháp cuối cùng” là cắt tử cung, được mô tả kỹ hơn ở Trường hợp 6.
Tóm lại, khi tiếp cận một phụ nữ bị băng huyết sau sinh cần phải có một phác đồ được thiết kế tốt và thực hiện theo từng bước một cách cẩn thận, điều này cũng tương tự như khi xử trí một tình huống kẹt vai. Cần nhớ rằng lưu lượng máu đến tử cung là 600 cc/phút, do đó phải xử trí mau lẹ, nhanh chóng. Trong sản khoa hiện đại, cần phải có điều kiện tiếp cận với ngân hàng máu càng nhanh càng tốt. Cho đến giây phút này, băng huyết sau sinh vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, cả tại Hoa Kỳ cũng như trên toàn thế giới.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
– Dù sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai, giá trị của ép tử cung bằng hai tay (không phải massage) thường bị xem nhẹ. Đối với sinh ngả âm đạo, một tay của phẫu thuật viên đặt ở cùng đồ trước âm đạo, và tay trên bụng đẩy đáy tử cung ra xuống. Khi mổ lấy thai, nên tiến hành ép tử cung như trên trong một khoảng thời gian phù hợp (5-10 phút) trước khi cố gắng khâu các mũi ép tử cung lại (mũi B-lynch). Thường sau khi đã ép hai tay, chúng ta có thể không cần phải khâu các mũi như vậy nữa
– Nếu tử cung gò (co) tốt mà vẫn xảy ra xuất huyết âm đạo, ta nên nghi ngờ đến một tình trạng có rách đường sinh dục (bao gồm luôn vỡ tử cung). Cần tiến hành quan sát kỹ đường sinh dục, đặc biệt là cổ tử cung, và nên thám sát lòng tử cung bằng tay
– Trong phẫu thuật thắt động mạch tử cung hai bên, phẫu thuật viên nên chú ý tránh thắt quá thấp ở phần đoạn dưới của tử cung, hoặc thắt quá nhiều vào dây chằng rộng, vì có thể làm tổn thương đến niệu quản
– Khi có chảy máu ồ ạt, mà không đáp ứng với các biện pháp xử trí nội khoa, điều ta cần nhớ là nồng độ thuốc phải được phân phối đủ tới nơi tác động [ND: mục đích là dùng thuốc để làm tử cung co lại, do đó phải tưới máu đủ cho tử cung. Điều này nghe có vẻ nghịch lý nhưng một trong những mục đích của bù dịch (máu) cho cơ thể là ta sẽ giúp các thuốc tăng-co tác động tốt hơn, chứ không hẳn là truyền dịch vào thì sẽ làm chảy máu nhiều hơn). Do vậy, bồi hoàn lại thể tích tuần hoàn cho cơ thể là một trong những bước then chốt
– Không nên tiến hành cắt tử cung trong giai đoạn chu sinh trừ khi đã được truyền máu trước. Điều lưu ý này chính là hệ quả của điểm nhấn ngay phía trên
