TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
Tiền sản giật là một biến chứng gặp trong thai kỳ với tần suất khoáng 5%-8% tất cả trường hợp mang thai, và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và thai. Tiền sản giật được định nghĩa là có một tình trạng tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mm Hg) và đạm niệu (> 300 mg/24 giờ) mới xuất hiện. Hiện tại người ta phân loại tiền sản giật thành hai mức độ “nhẹ” và “nặng” dựa trên nhiều thông số lâm sàng và cận lâm sàng. Tiền sản giật nhẹ được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg ở một thai phụ có tiền căn huyết áp bình thường, và có protein niệu ≥ 300 mg trong lượng nước tiểu 24 giờ ở bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý thận. Ngoài các tiêu chuẩn này ra, bệnh nhân không có than phiền nào khác hoặc không có chỉ số cận lâm sàng nào bất thường, và thai nhi có biểu hiện tăng trưởng bình thường. Tiền sản giật nặng được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mm Hg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mm Hg, có ≥ 5 g protein niệu trong nước tiểu 24 giờ, kèm theo bằng chứng tổn thương các cơ quan khác vd. tổn thương chức năng gan, giảm tiểu cầu, thiểu niệu (2500 mL trong 24 giờ), phù phổi, đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, rối loạn thị giác hoặc các biểu hiện của não, và/hoặc giới hạn tăng tăng trưởng thai nhi. Trong một số trường hợp, bệnh nhân đã có tiền căn tăng huyết áp mạn tính có thể bị một tình trạng tiền sản giật chồng lên. Tăng huyết áp thai kỳ là một tình trạng tăng huyết áp mới xuất hiện sau tuần lễ 20 thai kỳ không kèm triệu chứng đạm niệu. Cuối cùng, điều cần nhớ là các cơn co giật toàn thể ở bệnh nhân tiên sản giật được định nghĩa là sản giật. Trong chương này, chúng ta chủ yếu bàn luận với nhau về tiền sản giật nặng.
Yếu tố nguy cơ và căn nguyên
Tiền sản giật là bệnh lý độc nhất ở thai kỳ người, và thường được cho rằng đây là bệnh của phụ nữ sinh con so. 75% số trường hợp được phát hiện trong giai đoạn thai gần đủ tháng hoặc trong lúc chuyển dạ. Những trường hợp này thường nhẹ và không kèm theo tai biến hay dự hậu nặng nề cho mẹ và con. Những trường hợp tiền sản giật nặng thường gặp ở những bệnh nhân có sẵn bệnh lý trước đó, và hay xảy ra trong giai đoạn đầu của giai đoạn thai kỳ 3. Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật đã được nhiều người chấp thuận gồm có tình trạng béo phì ở mẹ, tuổi mẹ cao, tiền căn tăng huyết áp mạn tính, đái tháo đường, đa thai, và chủng tộc gốc châu Phi. Tiền căn gia đình bị bệnh lý mô liên kết, chứng ưu huyết khối, hoặc có người đã bị tiền sản giật cũng làm gia tăng nguy cơ bị tiền sản giật. Những yếu tố nguy cơ khác liên quan đến thai kỳ bao gồm thai trứng, thai nhi bị bất thường dạng tam bội nhiễm sắc thể, tiền căn bị tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ, và giới hạn tăng trưởng thai nhi vô căn. Hiện chưa có một test nào đáng tin cậy giúp ta tiên đoán được tiền sản giật có nguy cơ sẽ xảy ra hay không.
Hiện giờ ta vẫn chưa biết rõ căn nguyên của tiền sản giật. Đầu thế kỷ 20 một số người cho rằng nguyên nhân là do một số “độc chất” từ thai nhi tiết ra, đi qua nhau thai vào tuần hoàn mẹ. Hiện nay, đa số cho rằng tiền sản giật có nhiều nguyên nhân kết hợp với nhau, bao gồm sự xâm lấn bất thường của nguyên bào nuôi vào mạch máu tử cung, sự không tương hợp miễn dịch giữa mẹ-thai, cơ thể mẹ thích nghi kém với những thay đổi về tim mạch và đáp ứng viêm trong thai kỳ, và yếu tố cơ địa (di truyền). Những bất thường này gây giảm lưu lượng tưới máu tử cung-nhau thai, rối loạn chức năng hoạt động của tế bào nội mô, mất cân bằng giữa các yếu tố tân tạo mạch máu và ức chế tạo mạch máu, và sự thay đổi sản xuất các prostaglandins. Kết quả là có hiện tượng co mạch dữ dội, gây tăng huyết áp, thoát dịch tại mao mạch, và nhiều thay đổi khác dẫn đến rối loạn đa cơ quan. Mặc dù nguyên nhân tiền sản giật vẫn chưa được rõ, nhưng đã có nhiều nghiên cứu tập trung thử nghiệm nhiều biện pháp nhằm ngăn ngừa tình trạng này. Nhưng không may là hiện vẫn chưa có phác đồ điều trị hay bổ sung nào cho thấy có thể ngăn ngừa tiền sản giật một cách hữu hiệu.
Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt của tiền sản giật có thể bao gồm viêm đài- bể thận, sỏi túi mật, viêm ruột thừa, viêm dạ dày-ruột, và/hoặc sỏi thận. Hầu hết các bệnh lý này đều có thể phân biệt qua hỏi bệnh sử và thăm khám kỹ càng, cùng các cận lâm sàng đầy đủ. Mặc dù hiếm gặp, một số bệnh lý khác có thể có biểu hiện giống với tiền sản giật nặng. Các tình huống này gồm gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng urea máu gây tán huyết, lupus ban đỏ hệ thống kèm viêm thận do lupus, và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Những bệnh lý tại mạch máu nhỏ kể trên có nhiều biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng giống với tiền sản nặng có hội chứng HELLP kèm theo. Mỗi rối loạn đều có vài đặc điểm giúp phân biệt nếu nghi ngờ. Chiến lược điều trị dựa trên diễn tiến của từng bệnh lý và có thể chỉ định cho sinh hoặc không.
Xử trí
Nếu bệnh nhân có huyết áp ≥ 160 mm Hg (tâm thu) hoặc ≥ 110 mm Hg (tâm trương), đạm niệu ≥ 5 g trong nước tiểu 24 giờ, thiểu niệu (500 cc/24 giờ), rối loạn ở nào hoặc thị lực, đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, phù phối, giảm tiểu cầu (< 100,000/mm³), hoặc giới hạn tăng trưởng thai nhi, thì bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của tiên sản giật nặng. Quá trình xử trí tiền sản giật nặng đòi hỏi phải theo dõi cả tình trạng mẹ và thai, và cách xử trí có thể thay đổi tùy theo tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán. Cách điều trị dứt điểm duy nhất là cho sinh, và ưu tiên quan trọng nhất là sức khỏe mẹ. Nên duy trì huyết áp < 160/100 mm Hg nhằm tránh tai biến mạch máu não cho mẹ. Hiện labetalol đã trở thành thuốc đầu tay (thay thế hydralazine) để điều trị tăng huyết áp nặng tại nhiều bệnh viện. Có thể dùng liều 20-40 mg (IV) mỗi 10-15 phút, liều tối đa là 220 mg. Hiếm khi cần phải theo dõi tình trạng huyết động bằng các thủ thuật xâm lấn. Bắt buộc phải theo dõi sát lượng nước tiểu nhằm phát hiện tình trạng thiểu niệu. Nên kiểm tra protein niệu thường xuyên. Khuyến cáo nên phòng ngừa co giật bằng magnesium sulfate, đặc biệt nếu có các dấu hiệu chứng tỏ có kích thích tại hệ thần kinh trung ương.
Đa số phác đồ đề nghị dùng magnesium sulfate với liều 4-6 g (bolus) tiêm mạch trong vòng 20 phút, sau đó truyền 1-2 g mỗi giờ. Thường duy trì tốc độ này trong suốt thời gian chuyển dạ, kéo dài tới hết 24 giờ sau sinh. Nên theo dõi sát xem có tình trạng ức chế hô hấp không vì đây là một trong những tai biến khi điều trị với magnesium sulfate. Một điều nữa cần lưu ý là cần phải tiến hành các xét nghiệm để phát hiện hội chứng HELLP thường xuyên nhằm phát hiện sự thay đổi các thông số này, vì đôi khi không thể nhận biết được hội chứng này trên lâm sàng. Khi bệnh nhân có đau hạ sườn phải hoặc đau thượng vị thì nên nghi ngờ có sưng bao gan và có thể dẫn tới vỡ gan. Giảm tiểu cầu nặng có thể đặt bệnh nhân vào nguy cơ dễ chảy máu và đây có thể là chỉ định cho sinh. Nếu các dấu hiệu rối loạn đông máu rõ ràng trên lâm sàng thì có thể cản phải truyền tiểu cầu, hoặc có chỉ định truyền khi tiểu cầu < 20,000/mm³, hoặc nếu dự định can thiệp ngoại khoa. Nếu tuổi thai > 34 tuần (tính đúng ngày), sẽ không có ích lợi gì nếu kéo dài thai kỳ thêm sau khi ổn định tình trạng mẹ. Nên cho sinh tại bệnh viện có đơn vị hồi sức sơ sinh nếu cần thiết.
Tiền sản giật nặng không phải là chống chỉ định của sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, đường sinh này không được khuyến cáo ở những thai kỳ < 30 tuần có hội chứng HELLP kèm điểm số Bishop < 5.8 Có thể sử dụng Pitocin (Oxytocin) hoặc các prostaglandin để khởi phát chuyển dạ. Nếu không có giảm tiểu cầu nặng thì vẫn có thể tiến hành gây tê ngoài màng cứng. Sau sinh, thường tình trạng bệnh sẽ được cải thiện nhanh chóng. Trong vòng 48 giờ đầu tiên sau sinh, đa số xét nghiệm sẽ bắt đầu trở về bình thường, lưu lượng nước tiểu tăng lên đáng kể, và đạm niệu thường sẽ giảm nhanh chóng. Mặc dù vậy, các cơn co giật vẫn có thể xảy ra trong vòng 48 giờ hậu sản. Nên duy trì magnesium sulfate cho đến hết 24 giờ sau sinh hoặc cho tới khi lượng nước tiểu của bệnh nhân tăng lên rõ rệt và ổn định. Có thể duy trì magnesium sulfate lâu hơn nếu vẫn còn các dấu hiệu rối loạn hệ thần kinh và lo ngại có thể xảy ra co giật. Nếu có hội chứng HELLP, nên theo dõi sát các thông số cận lâm sàng cho tới khi có dấu hiệu cải thiện. Tình trạng tăng huyết áp có thể kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng sau sinh, và có thể cần phải tiếp tục điều trị.
Xử trí đối với những trường hợp thai non tháng
Đối với những trường hợp tiền sản giật nặng trên một thai non tháng thì sẽ khó khăn hơn khi phải đưa ra quyết định xử trí tiếp theo là gì. Ở những trường hợp này, mong muốn kéo dài thai kỳ nhằm cải thiện dự hậu cho thai là điều có thể hiểu được. Một số tác giả ủng hộ điều trị bảo tồn đối với những trường hợp tiền sản giật nặng nhưng có tuổi thai < 34 tuần khi tình trạng mẹ ổn định và không có bằng chứng suy thai. Mục tiêu ngắn hạn của điều trị bảo tồn là kéo dài thai kỳ thêm 24-48 giờ để đủ thời gian dùng steroids trước sinh nhằm cải thiện chức năng phối thai nhi. Khi kéo dài lâu hơn có thể mang lại một số lợi ích khác cho thai nhi, đặc biệt với những thai cực non. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Sibai và cộng sự, khi áp dụng điều trị bảo tồn đối với những thai từ 27 đến 336/7 tuần sẽ giúp kéo dài thêm thai kỳ với trung vị là 5 ngày (*). Dĩ nhiên là dự hậu thai sẽ được cải thiện, nhưng trong 25% trường hợp bệnh lý mẹ nặng hơn. Một số tình huống đặc biệt nguy hiểm vd. phù phổi, suy thai, sản giật, DIC (đông máu nội mạch lan tỏa), hoặc suy thai đều có chỉ định cho sinh khi tình trạng mẹ ổn định bất chấp tuổi thai. Đối với những trường hợp thai cực non (chưa có khả năng sống sót) hoặc những thai có tuổi thai mấp mé ngưỡng có thể sống khi sinh ra môi trường ngoài thì lại càng khó khăn hơn trong quyết định xử trí, đặc biệt vẻ mặt đạo đức. Một lần nữa, điều cần nhớ ưu tiên tối hậu là sức khỏe của mẹ và khi cần thiết có thể chỉ định chấm dứt sớm thai kỳ đối với những trường hợp này.
Biến chứng
Cũng giống như biểu hiện đa dạng của bệnh lý tiền sản giật, các biến chứng của nó cũng thay đổi tùy từng trường hợp. Những biến chứng thường gặp bao gồm phù phổi, suy thận, DIC, nhau bong non, hội chứng suy hô hấp cấp, khối máu tụ dưới bao gan, và bong võng mạc. Tất cả những biến chứng này thường gặp hơn ở những thai kỳ có hội chứng HELLP. Hiện nay vẫn gặp tử vong mẹ do sản giật, vỡ gan, hoặc tai biến mạch máu não. Bệnh suất và tử suất của thai hoặc trẻ sơ sinh là do tình trạng giới hạn tăng trưởng trong tử cung, sinh non, và các biến chứng khác đi kèm với nhau bong non. Những bệnh nhân có tiền sản giật xuất hiện sớm trong thai kỳ thường có tỷ lệ biến chứng cao hơn. Các thai kỳ tiếp theo cũng có thể bị tiền sản giật tái phát.
Hội chứng HELLP (gồm các dấu hiệu tán huyết, tăng men gan, và giảm tiểu cầu) cần được lưu tâm đặc biệt vì hội chứng này làm phức tạp thêm bệnh cảnh của một trường hợp tiền sản giật nặng. Thuật ngữ “HELLP” được Weinstein sử dụng năm 1985, nhưng Pitchard và một số tác giả khác đã mô tả các triệu chứng từ trước đó rất lâu. Tuy hội chứng này thường kèm theo các dấu hiệu điển hình của tiền sản giật, nhưng có khoảng 10% – 15% bệnh nhân bị hội chứng HELLP sẽ không có đạm niệu hoặc tăng huyết áp. Hiện tượng tán huyết là do quá trình tán huyết xảy ra tại các mạch máu nhỏ. Tăng men gan là kết quả của thiếu máu nuôi tới gan và hiện tượng hoại tử quanh khoảng cửa. Giảm tiểu cầu có biểu hiện đa dạng và có liên quan đến sự hoạt hóa, huy động và tiêu thụ tiểu cầu. Những cận lâm sàng cần thiết để phát hiện các vấn đề trên bao gồm men gan (AST và ALT), công thức máu, và nồng độ LDH. Có thể phát hiện một hoặc nhiều bất thường trên cận lâm sàng, và diễn tiến lâm sàng thường nặng dẫn lên và có liên quan đến tăng nguy cơ bệnh suất/tử suất mẹ và thai. Đặc biệt là tình trạng giảm tiểu cầu sẽ có thể gây những tai biến nguy hiểm cho bệnh nhân. Một khối máu tụ dưới bao gan, lớn dần lên và vỡ ra sẽ gây hậu quả vô cùng khủng khiếp. Đây là những trường hợp rất khó, cần phải được chăm sóc đặc biệt do một đội ngũ bác sĩ và nữ hộ sinh nhiều năm kinh nghiệm đảm trách. Sau sinh, các bất thường kể trên thường cải thiện khá nhanh và thường không có tổn thương cơ quan đích vĩnh viễn.
Những phụ nữ có tiền căn bị hội chứng HELLP sẽ gia tăng nguy cơ bị tiền sản giật trong những thai kỳ kế tiếp, nhất là khi bệnh khởi phát ở giai đoạn thai kỳ thứ hai
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
➤ Tiền sản giật được phân loại là nặng dựa trên tiêu chuẩn đạm niệu không phải là chỉ định của mổ lấy thai
➤ Có thể xảy ra sản giật trên một bệnh nhân chỉ có tăng huyết áp nhẹ
➤ Magnesium sulfate không phải là một chất ức chế thần kinh trung ương đối với cả mẹ và thai nhi
➤ Đau đầu kéo dài và đau bụng là các dấu hiệu lâm sàng của diễn tiến bệnh nặng lên
➤ Test que nhúng (dipstick) để tìm đạm niệu có giá trị tiên đoán thấp và tỷ lệ dương tính giả cao
➤ Nên tiêm 1 g calcium gluconate (IV) để đảo ngược các triệu chứng của ngộ độc magnesium sulfate
➤ Dùng methergine để kiểm soát tình trạng băng huyết sau sinh được xem là chống chỉ định trên một bệnh nhân có tiền sản giật
➤ Dùng corticosteroids trước sinh có thể làm cải thiện tạm thời các bất thường cận lâm sàng của hội chứng HELLP
