¯ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG VÀ THAI NGHÉN
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý của mô liên kết có tổn thương nhiều cơ quan do hệ thống miễn dịch của cơ thể bị rối loạn, đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác. Các cơ quan thường bị tổn thương bao gồm khớp, da, thận, tế bào máu, tim, phổi, thần kinh…
Tỉ lệ bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất khác nhau giữa các nước, dân tộc, giới tính, và thay đổi theo thời gian. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống ảnh hưởng tới phụ nữ nhiều hơn đàn ông, với tỉ lệ khoảng 9:1, đặc biệt là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban đỏ hệ thống chưa được biết rõ. Cơ chế bệnh sinh của bệnh là một quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố như di truyền, miễn dịch thể dịch, miễn dịch tế bào và yếu tố môi trường. Những năm gần đây sinh học phân tử đã chứng minh được yếu tố di truyền không chỉ có vai trò tham gia trong cơ chế bệnh sinh của bệnh mà còn ảnh hưởng đến biểu hiện và mức độ nặng của bệnh. Hơn 50 gen được chứng minh là có liên quan trong cơ chế bệnh sinh của bệnh và một số gen đã được chứng minh tác động ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cũng như mức độ nặng của lupus ban đỏ hệ thống.
- PHÂN LOẠI
– Thể cấp: Tổn thương nhiều nội tạng và nặng.
– Thể mạn: Ít tổn thương nội tạng, biểu hiện ngoài da nhẹ.
– Thể bán cấp: Trung gian giữa hai thể trên.
– Thể hỗn hợp: Hội chứng Sharp là thể bệnh hỗn hợp giữa lupus và xơ cứng bì, có các triệu chứng: Viêm nhiều khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay hình khúc dồi, hẹp thực quản, viêm da
- ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG VÀ THAI NGHÉN
Ø Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh lupus
Bệnh có thể khởi phát khi mang thai. Thai phụ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể có các biến chứng nặng nề và tử vong trong những giai đoạn cấp của bệnh.
Thiếu máu ở thai phụ mắc lupus có hai nguyên nhân chủ yếu. Nguyên nhân thứ nhất do tình trạng giảm nhẹ hemoglobin vì thể tích huyết tương tăng nhiều hơn thể tích hồng cầu ở những phụ nữ mang thai nói chung. Nguyên nhân thứ hai do bệnh lupus hoặc do tác dụng phụ của thuốc điều trị lupus gây nên. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thiếu máu ở phụ nữ mang thai khi nồng độ hemoglobin < 110g/1. Thiếu máu nặng ở thai phụ (hemoglobin < 70g/l) dẫn đến nhiều tai biến cho thai phụ như chảy máu trong và sau sinh, tử vong mẹ.
Thai phụ mắc bệnh lupus có kháng thể chống phospholipid làm tăng nguy cơ tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung và sinh non.
Phụ nữ mắc lupus ban đỏ hệ thống chỉ nên xem xét mang thai khi bệnh đã điều trị ổn định từ 6 tháng đến 1 năm. Cần theo dõi điều trị phối hợp giữa bác sĩ nội khoa và bác sĩ sản khoa cho đến hết thời kỳ hậu sản vì các đợt cấp có thể xảy ra trong và sau khi mang thai.
Ø Ảnh hưởng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống đến thai nhi
Thai nhi có nhiều nguy cơ khi người mẹ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Thiếu máu cũng gây ảnh hưởng đến thai như: thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non, sảy thai, thai lưu.
Kháng thể Ro/ SSA là đặc hiệu phổ biến nhất trong số nhiều bệnh tự miễn đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống. SSA có thể qua rau thai gây nên hội chứng lupus sơ sinh. Trong những tháng đầu đời, những sơ sinh này dường như chỉ phát triển các biểu hiện lâm sàng nhẹ, thoáng qua. Những thai phụ mắc lupus có xét nghiệm kháng thể kháng SSA dương tính, nguy cơ sinh con bị lupus sơ sinh tim cao gấp 10 lần.
Các biểu hiện thông thường của kháng thể Sjogren của thai nhi (SSA/ SSB) liên quan đến bệnh tim bao gồm block nhĩ thất, nhịp tim nhanh xoang thoáng qua, bệnh xơ hóa cơ tim và bệnh cơ tim giãn. Block nhĩ thất hoàn toàn ở thai nhi xảy ra ở 2 – 5% số trường hợp mang thai có kháng thể của Sjögren (SSA/ SSB) với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Hầu hết các kháng thể tự miễn được truyền qua nhau thai trong thai kỳ, tồn tại trong máu rốn, sẽ biến mất trong vòng 9 năm sau khi sinh. Kháng thể tự miễn giảm nhanh hơn ở trẻ trai so với trẻ gái.
- ĐIỀU TRỊ THAI PHỤ MẮC BỆNH LUPUS
Ø Nguyên tắc chung
– Đánh giá mức độ nặng của bệnh.
– Điều trị bao gồm: Giai đoạn tấn công, củng cố và duy trì.
– Cân nhắc cẩn thận giữa tác dụng mong muốn và tác dụng phụ của mỗi loại thuốc.
Ø Điều trị cụ thể
– Thuốc kháng viêm không steroid: Trong các trường hợp lupus kèm viêm đau khớp, sốt và viêm nhẹ các màng tự nhiên nhưng không kèm tổn thương các cơ quan lớn. Nên tránh dùng ở các bệnh nhân viêm thận đang hoạt động.
– Hydroxychloroquine 200mg/ngày đáp ứng tốt với các trường hợp có ban, nhạy cảm với ánh sáng, đau hoặc viêm khớp, biến chứng ở mắt rất hiếm (theo dõi: khám mắt 1 lần/năm). Thuốc chống sốt rét: Cơ chế tác dụng của thuốc là có thể ức chế chức năng nội bào bằng cách tăng nồng độ pH nội bào làm phá vỡ các phân tử MHC lớp II, ngăn chặn quá trình xử lý và trình diện kháng nguyên. Ngoài ra thuốc còn ức chế kích hoạt các thụ thể Toll – like nội mô dẫn đến ức chế điều hòa bài tiết INF – a, giảm kích thích tế bào T CD4+ và giảm sản xuất các cytokine tiền viêm như IL – 1; IL – 2; IL – 6 và TNF. Thuốc sốt rét cũng có tác dụng kháng tiểu cầu nhẹ và chống huyết khối ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể kháng phospholipid… Có thể gặp một số tác dụng phụ như: rối loạn tiêu hóa, đau đầu, độc tính trên võng mạc và hiếm gặp các tác dụng phụ trên thần kinh. Do vậy, khuyến cáo bệnh nhân cần kiểm tra định kì đáy mắt 6 – 12 tháng/1 lần.
– Liệu pháp glucocorticoid:
+ Chỉ định: Lupus ban đỏ hệ thống có đe dọa tính mạng như có tổn thương thần kinh, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán hoặc lupus ban đỏ không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn.
+ Đường dùng: Dùng đường toàn thân.
+ Liều dùng: 1 – 2mg/kg đường uống. Khi bệnh kiểm soát tốt, giảm liều prednisolone 10% mỗi 7 – 10 ngày
+ Dùng methylprednisolone đường tĩnh mạch 500mg mỗi 12 giờ trong 3 – 5 ngày được dùng trong các trường hợp tổn thương thận tiến triển nhanh, tổn thương thần kinh nặng và giảm tiểu cầu nặng. Sau đó chuyển sang dùng corticoid bằng đường uống và giảm liều tương tự như trên. Glucocorticoids liều cao được sử dụng có thể gây tăng huyết áp hoặc tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung.
– Immunoglobulin tiêm tĩnh mạch được sử dụng điều trị trong các trường hợp có biểu hiện xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nghiêm trọng.
Aspirin liều thấp và heparin cải thiện kết quả mang thai trong hội chứng antiphospholipid sản khoa ở thai phụ mắc bệnh lupus, tuy nhiên vẫn có 20 – 30% thất bại.
Điều trị không dùng thuốc chủ yếu là đối với thể nhẹ, bao gồm: Nghỉ ngơi, tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng, dự phòng nhiễm khuẩn, giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh.
Một số trường hợp tổn thương suy thận nặng có thể phải lọc máu hoặc ghép thận. Lọc huyết tương để loại bỏ các kháng thể trong điều trị các bệnh tự miễn ở phụ nữ mang thai đã được ứng dụng. Phương thức điều trị này có thể là một kỹ thuật mới để loại bỏ các tự kháng thể và lipoprotein ở những bệnh nhân bị biến chứng thai kỳ nghiêm trọng mà không đáp ứng đủ với liệu pháp thông thường.
Điều trị sản khoa: Chỉ định ngừng thai nghén khi tình trạng bệnh nặng lên, không kiểm soát được.
