CHẤN THƯƠNG BỘ PHẬN SINH DỤC TRONG CUỘC ĐẺ
Chấn thương bộ phận sinh dục là một tai biến thường gặp, chiếm khoảng 40-50% trong các tai biến sản khoa xảy ra trong cuộc đẻ.
Chấn thương có thể nhẹ, vết thương tự lành; nhưng cũng có thể rất trầm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng của thai phụ do chảy máu hoặc nhiễm trùng.
I. RÁCH ÂM HỘ – TẦNG SINH MÔN
Rách âm hộ – tầng sinh môn là chấn thương hay gặp nhất, chiếm 70-80% so với tổng số chấn thương bộ phận sinh dục xảy ra trong cuộc đẻ. Vì tầng sinh môn bị rách, các dây chằng nâng đỡ bộ phận sinh dục sẽ bị ảnh hưởng gây sa sinh dục, sa bàng quang, sa trực tràng.
- 1. Nguyên nhân
1.1. Do cuộc đẻ
– Cuộc đẻ nhanh, tầng sinh môn không kịp giãn nở. Nguyên nhân này thường do thây thuốc, nữ hộ sinh không hướng dẫn đầy đủ cho thai phụ, để thai phụ rận sớm, rận sổ thai quá nhanh.
– Cuộc đẻ khó khăn phải can thiệp thủ thuật như foớc xép, hút thai, đỡ đầu hậu kiểu Bracht hay Mauriceau không đúng thời điểm có đủ điều kiện hoặc không đúng kỹ thuật.
1.2. Do người mẹ
– Tầng sinh môn rắn, giãn nở kém. Thường gặp trên người đẻ con so.
– Tầng sinh môn bất thường:
+ Tầng sinh môn quá dài hoặc quá ngắn.
+ Tầng sinh môn teo trên người gầy.
+ Tầng sinh môn bị phù trên thai phụ bị nhiễm độc thai nghén, nhiễm trùng, chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều lần.
+ Tầng sinh môn chai cứng do sẹo cũ xấu.
1.3. Do thai
– Thai to, có đầu to và vai to, lúc sổ thai khó khăn.
– Ngôi kiểu thế bất thường, đầu cúi không tốt hay gặp trong thế sau, sổ kiểu chẩm – cùng, đầu hậu ngôi ngược.
- Triệu chứng và chẩn đoán
– Đau nhiều hoặc đau ít ở tầng sinh môn.
– Chảy máu ít, nhiều tuỳ theo tổn thương.
– Thăm khám kỹ sẽ thấy tổn thương rách, xác định mức độ và phân loại tổn thương để xử trí.
– Rách tầng sinh môn không hoàn toàn:
+ Rách tầng sinh môn độ 1: rách âm hộ mặt sau và nông.
+ Rách tầng sinh môn độ 2: rách sâu lan tới cơ hành hang và phần trước nút xơ trung tâm.
+ Rách tầng sinh môn độ 3: rách sâu cả cơ ngang nông và nút xơ trung tâm, nhưng cơ vòng hậu môn còn nguyên vẹn, âm hộ toác ra để lộ vách giữa âm đạo – trực tràng và cơ vòng hậu môn.
– Rách tầng sinh môn hoàn toàn: bao gồm các tổn thương của rách tầng sinh môn độ 3 kèm theo rách cả cơ vòng hậu môn, nhưng vách trực tràng – hậu môn vẫn nguyên vẹn.
– Rách tầng sinh môn phức tạp: bao gồm các tổn thương của rách tầng sinh môn độ 3 nhưng rách cả niêm mạc trực tràng, làm cho trực tràng và âm đạo thông với nhau.
Rách âm hộ: rách tầng sinh môn thường xé rách âm hộ sau, song có khi chỉ rách âm hộ đơn thuần, bao
gồm:
+ Rách hai bên âm hộ: rất hiếm gặp, thường xảy ra sau khi cắt tầng sinh môn hai bên.
+ Rách màng trinh phần còn lại, gây chảy máu.
+ Rách tiền đình và âm vật, có khi tổn thương cả niệu đạo. Rách tiền đình gây chảy máu nhiều.
- 3. Xử trí.
Tuỳ theo loại tổn thương mà phương pháp xử trí có khác nhau.
3.1. Rách âm hộ: nếu rách ít thì vết thương tự liền; nếu rách nhiều, sâu, phải xử trí gây tê tại chỗ và khâu lại vết rách để cầm máu.
– Khâu lớp trong bằng chỉ catgut (nếu rách sâu).
– Khâu lớp ngoài bằng chỉ lin, mũi rời.
– Điều trị kháng sinh chống nhiễm trùng.
3.2. Rách tầng sinh môn
– Rách độ 1, độ 2, độ 3: có thể gây tê và khâu vết rách.
+ Khâu các cơ bị rách (khâu hình chữ U) bằng chỉ catgut crôm.
+ Khâu tổ chức bị rách bằng chỉ catgut.
+ Khẩu da bằng chỉ lanh.
Các lớp khẩu phải chéo lên nhau để tránh tạo ra đường hầm, gây máu tụ, nhiễm trùng.
– Rách phức tạp: thường xử trí khó khăn, dễ nhiễm trùng, nên cần phải chuẩn bị chu đáo.
+ Chuẩn bị thai phụ:
Thụt tháo phân trước khi tiến hành thủ thuật nhiều lần, để tống hết phân dư tồn trong đại tràng.
Chế độ ăn ít bã.
+ Thủ thuật:
– Khâu cơ trực tràng bằng chỉ catgut bọc crôm. Khâu thanh mạc trực tràng bằng chỉ lanh (khâu rời).
– Khâu nối cơ vòng bằng chỉ catgut bọc crôm, khâu chữ U.
– Khâu phục hồi các cơ ở tầng sinh môn bằng chỉ catgut.
– Khâu da bằng chỉ lanh.
+ Sau thủ thuật:
Giữ sạch vết mổ.
Cho kháng sinh liều cao.
Chế độ ăn kèm theo thuốc gây táo bón trong thời gian 7 ngày, tốt nhất trong ba ngày đầu truyền dịch nuôi dưỡng.
II. RÁCH ÂM ĐẠO
Rách âm đạo thường kèm theo rách tầng sinh môn. Tuỳ theo tổn thương người ta chia rách âm đạo ra 3 loại.
– Rách âm đạo ở mức thấp: là loại rách ở 1/3 dưới âm đạo, thường gặp kèm theo rách âm hộ và tầng sinh môn.
– Rách âm đạo ở phần giữa: ít gặp hơn, tổn thương nặng, chảy máu nhiều hơn và khó phát hiện nếu không bộc lộ rõ.
– Rách âm đạo ở cao ít gặp, thường kèm theo rách cùng đồ.
- Nguyên nhân
Giống như các nguyên nhân đã nói ở phần rách âm hộ và tầng sinh môn.
1.1. Triệu chứng và chẩn đoán
– Ra máu âm đạo nhiều ít tuỳ theo tổn thương.
– Tổn thương rách ở âm hộ có thể ở bên phải, bên trái thành sau âm đạo. Cần phải dùng van bộc lộ từng phần của âm đạo: mặt dưới, mặt bên, phía trên và cùng đồ để đánh giá tổn thương và phân loại tổn thương mới có thể xử trí triệt để được.
– Đau: lúc đầu triệu chứng đau không rõ nhưng về sau cảm giác đau tăng lên.
– Phù nề: vùng âm hộ, âm đạo có thể bị phù nề tùy theo từng trường hợp.
1.2. Xử trí
– Giảm đau cho thai phụ bằng gây tê novocain 1%.
– Khâu lại vết rách:
+ Khâu từ trên xuống dưới.
+ Khâu nhiều lớp tùy theo vết rách sâu, nông.
+ Mũi khâu rời bằng chỉ catgut, lớp trên khâu chéo chồng lên lớp dưới để tránh máu tụ, lớp dưới phải khâu sâu đảm bảo quá đáy vết rách.
đồ để đánh giá tổn thương và phân loại tổn thương mới có thể xử trí triệt để được.
– Đau: lúc đầu triệu chứng đau không rõ nhưng về sau cảm giác đau tăng lên.
– Phù nề: vùng âm hộ, âm đạo có thể bị phù nề tùy theo từng trường hợp.
1.2. Xử trí
– Giảm đau cho thai phụ bằng gây tê novocain 1%.
– Khâu lại vết rách:
+ Khâu từ trên xuống dưới.
+ Khâu nhiều lớp tùy theo vết rách sâu, nông.
+ Mũi khâu rời bằng chỉ catgut, lớp trên khâu chéo chồng lên lớp dưới để tránh máu tụ, lớp dưới phải khâu sâu đảm bảo quá đáy vết rách.
– Giữ sạch vùng khâu.
– Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh: kháng sinh uống nếu vết rách đơn giản, vết rách sâu phải tiêm kháng sinh.
III. RÁCH CỔ TỬ CUNG
Rách cổ tử cung cũng là một tổn thương thường gặp. Xảy ra đơn thuần, có khi không kèm theo rách âm đạo và tầng sinh môn.
Tùy theo tổn thương để phân loại độ rách.
– Rách cổ tử cung dưới chỗ bám của thành âm đạo: tổn thương nhẹ, chảy máu ít, nhiều tùy theo vị trí rách.
– Rách cổ tử cung trên chỗ bám của thành âm đạo: tổn thương thường rộng, xé rách cả cùng đồ, có khi xé rộng lên bàng quang làm rách bàng quang và rách phức mạc
- 1. Nguyên nhân
– Cổ tử cung xơ cứng do có sẹo, do rách cũ, mỏ cắt cụt cổ tử cung, viêm nhiễm cổ tử cung đã đốt điện nhiều lần.
– Cổ tử cung phù nề do chuyển dạ lâu, thăm khám nhiều lần.
– Rặn quá sớm khi cổ tử cung chưa mở hết, đầu chưa lọt.
– Can thiệp thủ thuật khi chưa đủ điều kiện: cổ tử cung chưa mở hết, đầu thai nhi chưa lọt (foóc xép, hút thai, cắt thai) hoặc cắt cổ tử cung khi chuyển dạ quá sớm, lúc đầu thai còn cao.
- Triệu chứng
– Dấu hiệu sốc: nếu thai phụ mất máu nhiều mà không theo dõi phát hiện kịp thời.
– Chảy máu ít nhiều tùy theo tổn thương rách.
– Tử cung vẫn co hồi tốt.
– Cổ tử cung bị rách: cần phải dùng van và kẹp hình tim bộc lô cùng đồ và quan sát từng phần của cổ tử cung giữa hai kẹp hình tim để phát hiện vết rách và đánh giá tổn thương, để xử trí triệt để và có hiệu quả.
- Xử trí
– Giảm đau cho thai phụ bằng phương pháp gây tê tại chỗ.
– Khâu vùng rách cổ tử cung. Chú ý quan sát rõ hai mép rách để khâu và cầm máu để tránh khâu nhầm lẫn môi dưới và môi trên ở 2 bên, khâu dúm lại, ảnh hưởng đến cuộc đẻ sau; khâu bằng chỉ catgut, mũi rời.
– Khâu lại vết rách ngoài tử cung: cùng đồ, bàng quang bằng chỉ catgut, mũi rời.
- Dự phòng
– Can thiệp sớm, tránh các cuộc chuyển dạ lâu, muốn vậy phải khai thác tiền sử, thăm khám kỹ, phát hiện những yếu tố gây khó khăn cho cuộc đẻ, để có chỉ định can thiệp kịp thời.
– Vệ sinh bộ phận sinh dục và tránh thăm khám nhiều lần (không nên khám quá 3 lần trong một cuộc chuyển dạ).
– Chỉ định can thiệp thủ thuật phải đúng và khi cô đủ điều kiện.
– Thao tác kỹ thuật thủ thuật phải đúng và nhẹ nhàng.
– Hướng dẫn, giải thích cho thai phụ không được răn sớm khi cổ tử cung chưa mở hết và đầu chưa lọt.
– Cần sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung trong trường hợp có chỉ định như: atropin, papaverin.
IV. BIẾN CHỨNG CỦA RÁCH BỘ PHẬN SINH DỤC
– Bệnh nhân bị sốc: do ra máu nhiều mà không theo dõi phát hiện kịp thời để bù lại lượng máu đã mất, đặc biệt là phải theo dõi sát trong thời gian 3 giờ sau đẻ.
– Nhiễm trùng: hay gặp trong trường hợp rách tầng sinh môn phức tạp, làm cho trực tràng và âm hộ thông với nhau. Nhiễm trùng có thể khu trú tại chỗ hoặc lan tràn lên niêm mạc tử cung, cổ tử cung và viêm phúc mạc.
– Máu tụ: do rách âm đạo đứt một mạch máu âm đạo, gây khối máu tụ ở âm đạo, dẫn đến nhiễm trùng.
– Đẻ khó: khi đẻ lần sau do tầng sinh môn, cổ tử cung cứng do có sẹo cũ.
– Tử vong: do chảy máu là biến chứng trầm trọng nhất và có thể gặp bất cứ ở tuyến điều trị nào, vì nguyên nhân chính là do phát hiện chậm, xử trí không kịp thời. Tử vong có thể xảy ra muộn hơn do nhiễm trùng.
