TẮC MẠCH DO NƯỚC ỐI
Tắc mạch do nước ối là một tai biến trầm trọng đối với thai phụ trong thời kỳ sinh đẻ.
Bệnh phát sinh đột ngột, diễn biến nhanh; tạo ra sự rối loạn toàn diện về mặt sinh hoá, tuần hoàn và hô hấp nên tử vong nhanh chóng. Cho đến nay tại nhiều nước trên thế giới đều công bố tỷ lệ tử vong của bệnh lý này gần 100% (và chỉ thông báo một số trường hợp sống sót).
NGUYÊN NHÂN
Rau thai là “hàng rào” sinh lý ngăn cách giữa tuần hoàn mẹ và con nhưng lai đảm nhiệm sự trao đổi các chất khí, chất dinh dưỡng theo cơ chế thẩm thấu và cân bằng áp suất riêng phần của một số chất giữa tuần hoàn mẹ và con. Năm 1988 Clark nghiên cứu về huyết động học thấy rằng: bình thường hàng rào này thường có những chỗ “thủng” do chấn thương, xây xước, đặc biệt hay xảy ra khi thực hiện các thủ thuật và khi đẻ. Qua “lỗ thủng” này các thành phần của thai, phần phụ của thai và nước ối có thể xâm nhập trực tiếp vào tuần hoàn mẹ với một lượng ít nên không gây ra biến chứng gì.
Nếu lượng nước ối và các thành phần từ thai (lông, chất gây, tế bào biểu bì thai, phân su) xâm nhập nhiều sẽ tạo nên những phản ứng sinh lý gần giống như các phản ứng sinh học trong sốc phản vệ và sốc nhiễm trùng.
Năm 1998 Khong T.Y phát hiện một số chất xuất hiện khi có phản ứng sinh lý nói trên như các chemokin và cytokin cụ thể là endothelin có trong tế bào của thai bong ra. Tác giả cho rằng đây là các yếu tố khởi sinh các phản ứng sinh học trầm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. Tuy nhiên ý kiến trên đây chỉ là giả thiết.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Các giai đoạn lâm sàng
Về mặt lâm sàng có thể phân ra 2 giai đoạn:
– Giai đoạn 1 (giai đoạn khởi đầu): các phản ứng sinh học xuất hiện nhanh chóng, rầm rộ, bao gồm các triệu chứng:
+ Giảm trở kháng mạch máu.
+ Tăng áp lực tại phổi.
– Giảm bão hoà O₂ gây tổn thương thần kinh.
+ Giảm chức năng thất trái gây trụy tim mạch.
Giai đoạn này diễn biến nhanh, thường không kịp có kết quả xét nghiệm.
– Giai đoạn 2 (giai đoạn tổn thương phổi và rối loạn đông máu): bao gồm các triệu chứng nổi bật sau
+ Tím tái.
+ Khó thở nhiều.
+ Các triệu chứng xuất huyết do rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch và tan sợi huyết.
+ Trụy tim mạch.
Sự kết hợp giữa hiện tượng trụy tim mạch thường xuất hiện cùng với cơn co tử cung cường tính và tăng trương lực cơ bản, làm ngưng trệ hệ tuần hoàn rau thai sẽ tăng nguy cơ thai chết.
Trên thực tế lâm sàng khó có thể phân biệt được 2 giai đoạn vì giai đoạn 1 diễn biến quá nhanh, đặc biệt trong các trường hợp nặng.
Tần số xuất hiện các triệu chứng lâm sàng nói trên như sau:
- Tím tái: 83 – 100%
- Mạch nhanh: 93 – 100%
- Huyết áp hạ: 93 – 100%
- Rối loạn đông máu (nốt xuất huyết, dấu hiệu lâm sàng của hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch và tan sợi huyết): 100%
- Khó thở: 29 – 93%
- Dấu hiệu của phù phổi cấp: 87 – 100%
- Ngừng tim đột ngột: 87 – 100%
- Co giật: 16 – 46%
- Suy thai: 100%
Các triệu chứng trên thay đổi tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của từng bệnh nhân.
- Cận lâm sàng
– Định lượng sản phẩm thoái hoá của fibrinogen và fibrin tăng.
– Fibrinogen giảm nhiều.
– Các yếu tố đông máu bị rối loạn.
– PO2 giảm, PCO₂ tăng và thay đổi các chỉ số thăng bằng toan kiềm khác.
– Xét nghiệm máu ở tuần hoàn phổi có các thành phần của thai như: lông tơ, chất gây, phân su, tế bào nuôi, tế bào biểu bì.
CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán xác định
Bệnh diễn biến nhanh nên việc chẩn đoán khó khăn để có hướng xử trí kịp thời, vì vậy việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng còn đang bàn cãi.
– Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nước ối và các thành phần từ thai hiện diện trong tuần hoàn phổi của thai phụ kết hợp với triệu chứng lâm sàng.
Nhiều tác giả cho rằng xét nghiệm trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên xét nghiệm này ít có giá trị thực tế vì 3 lý do sau đây:
+ Xét nghiệm này có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp (Cunningham F.G) cụ thể:
Trong số thai phụ tử vong do bệnh lý này chỉ có:
75% xét nghiệm (+) sau khi mổ tử thi.
50% xét nghiệm (+) trước khi tử vong.
+ Cho đến nay chưa đủ điều kiện để xác định được số lượng nước ối xâm nhập vào tuần hoàn thai phụ.
+ Bệnh diễn biến nhanh: việc điều trị tối cấp cứu phải thực thi trước khi có kết quả xét nghiệm (nhiều trường hợp không đủ thì giờ để lấy máu xét nghiệm).
Một bệnh nhân đã có xét nghiệm (+) kết hợp triệu chứng lâm sàng thì chắc chắn bị bệnh, nhưng nếu xét nghiệm (-) thì không thể loại trừ được bệnh lý trên, vì vậy chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng. Các sách giáo khoa của Hoa Kỳ và y văn đều thống nhất rằng “chẩn đoán bệnh lý tắc mạch ối chủ yếu dựa dựa vào triệu chứng lâm sàng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự” (xem phần chẩn đoán phân biệt).
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng có giá trị thực tế, tránh bỏ sót và xử trí được kịp thời.
Tuy nhiên xét nghiệm các thành phần từ thai có trong tuần hoàn mẹ cần được nghiên cứu hoàn thiện hơn để tăng độ nhậy và tăng khả năng thực thi tại các tuyến điều trị.
- Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt để loại trừ các nguyên nhân gây ra các phản ứng tương tự là điểm chủ yếu và quan trọng để xác định chẩn đoán bênh.
Các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt là:
– Choáng phản vệ sau khi sử dụng hoá chất, thuốc.
– Trụy tim mạch, ngừng tim xảy ra ở giai đoạn nặng của một bệnh lý nội khoa, đặc biệt là bệnh tim mạch.
– Rối loạn đông máu thứ phát sau chảy máu nặng.
– Tắc mạch do nguyên nhân khác: không khí, mỡ và các chất khác.
– Choáng do mất máu.
– Choáng do nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết.
BIẾN CHỨNG
– Suy thai: thường gặp do thiếu oxy.
– Tử vong con: tử vong con xuất hiện ở giai đoạn 2 khi có dấu hiệu trụy tim mạch, kết hợp tăng trương lực cơ bản của tử cung. Tỷ lệ chỉ thai nghén sớm. tử vong giảm nếu tăng tỷ lệ đình
– Chảy máu: do rối loạn các yếu tố đông máu.
– Tử vong mẹ: hầu hết thai phụ bị bệnh lý này đều tử vong nhanh chóng trong vòng 30 phút kể từ khi xuất hiện triệu chứng, chiếm tỷ lệ 50% các trường hợp.
Tử vong mẹ thay đổi chủ yếu tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ, mức độ rối loạn sinh học của từng trường hợp. Khả năng hồi sức, xử trí kịp thời cũng hạn chế được phân nào tỷ lệ tử vong nhưng không phải là yếu tố quyết định.
Tỷ lệ tử vong mẹ còn tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh: nếu chỉ dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng thì số lượng thai phụ bị bệnh lý có thể tăng, bao gồm cả những trường hợp nhẹ hoặc trung bình và tỷ lệ sống sót sẽ tăng lên, tỷ lệ tử vong mẹ giảm.
– Tổn thương thần kinh lâu dài trên thai phụ sống sót: 92% thai phụ sống sót đều bị di chứng về thần kinh đặc biệt là những trường hợp đã bị ngừng tim.
ĐIỀU TRỊ
Cho đến nay chưa có một phương pháp điều trị nào hữu hiệu, chưa thể khẳng định được là một số thai phụ sống sót là do áp dụng một phương cách điều trị cụ thể nào mà chỉ nêu lên một số phương hướng xử trí triệu chứng như:
– Trợ hô hấp bằng thở máy trực tiếp với oxy.
– Truyền máu thay thế.
– Cân bằng kiểm toan.
– Điều trị phục hồi các yếu tố đông máu đã bị giảm hoặc mất.
– Xoa bóp tim ngoài lồng ngực (trường hợp bị ngừng tim).
– Mổ lấy thai nhanh chỉ được áp dụng khi mẹ không còn khả năng cứu chữa mà tình trạng của thai còn tốt, sau khi được hồi sức tích cực.
