UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
Ung thư nội mạc tử cung là ung thư mọc lên từ lớp niêm mạc buồng tử cung, thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh (song có khoảng 15% gặp ở người chưa mãn kinh).
I. YẾU TỐ THUẬN LỢI
Trong các yếu tố thuận lợi thì yếu tố nổi bật là tuổi tác và cường estrogen.
– Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, vì 90% ung thư nội mạc tử cung xuất hiện sau 50 tuổi.
– Cường estrogen: với một giai đoạn dài cường estrogen tương đối làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Rụng trứng không đều, dậy thì sớm, mãn kinh muộn, vô sinh cũng tăng nhẹ nguy cơ. Béo bệu làm tăng cường chuyển hóa androstenedion ở tổ chức mỡ dưới da gây cường estrogen, là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Tỷ lệ nguy cơ tăng tỷ lệ thuận với số cân vượt quá mức.
Ở các nước, người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh tương đương với số lượng mỡ tiêu thụ.
Ngoài ra cao huyết áp kết hợp với béo bệu cũng là một yếu tố kết hợp.
Các thuốc viên tránh thai có estrogen trước và progestin sau đã được nêu lên là nguyên nhân ung thư niêm mạc tử cung, còn viên tránh thai hỗn hợp có khả năng giảm tỷ lệ bị ung thư nội mạc tử cung xuống 1/2, nếu dùng trong vòng 1 năm. Nếu uống thuốc càng lâu thì khả năng bảo vệ này càng cao, kéo dài đến 10 năm sau khi ngừng thuốc.
Khi dùng estrogen thay thế sau mãn kinh, nếu dùng đơn thuần sẽ tăng nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung (từ 2 đến 12 lần), tùy theo liều dùng, thời gian sử dụng (tác dụng đến sinh bệnh còn kéo dài 2-5 năm sau). Nếu cho thêm progestin, 12 ngày 1 tháng thì nguy cơ đó sẽ bị loại trừ.
Ngoài các yếu tố nguy cơ trên, tiền sử gia đình có người bị ung thư nội mạc tử cung cũng là một yếu tố nguy cơ.
Như vậy cường estrogen là yếu tố quan trọng trong sự xuất hiện ung thư nội mạc tử cung. Estrogen xâm nhập vào tế bào nội mạc tử cung qua trung gian của một chất thụ cảm estrogen. Sau đó nó vào trong nhân làm tăng cường sự tổng hợp ARN thông tin và ribosome. Sự hiện diện của progesteron làm giảm tỷ lệ chất thụ cảm với estrogen. Progesteron còn làm tăng sự hóa giáng của estrogen. Người ta thấy rằng progesteron có tác dụng bảo vệ ngăn chặn sự xuất hiện quá sản, loạn sản; và có thể cả ung thư nội mạc tử cung là những tổn thương do estrogen gây nên.
II. CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng
1.1. Triệu chứng cơ năng
Rong huyết sau mãn kinh, lượng không nhiều, máu đen và có máu cục. Huyết ra bất thường, xuất hiện trong vài ngày, cầm rồi lại ra. Có thể có khí hư ít, màu hồng, hay nhiều như mủ, lẫn máu, hôi.
1.2. Triệu chứng thực thể
Thấy máu từ buồng tử cung chảy ra. Thân tử cung có thể to tròn hoặc vẫn còn kích thước như người chưa mãn kinh. Phần phụ và cổ tử cung bình thường.
- Cận lâm sàng
– Siêu âm: đo độ dày của nội mạc tử cung (nội mạc càng dày thì nguy cơ bị ung thư càng cao).
– Làm tế bào học: qua hút ở buồng tử cung tìm tế bào ung thư.
– Chụp buồng tử cung: chỉ làm khi không ra máu và không có nhiễm trùng, tìm hình khuyết, buồng tử cung nham nhở, to ra, biến dạng.
– Sinh thiết buồng tử cung bằng bơm Novak: lấy mảnh nhỏ nội mạc làm giải phẫu bệnh lý.
– Soi buồng tử cung: tìm vùng nội mạc tổn thương làm sinh thiết.
Về tổn thương đại thể, có thể là một vùng sùi hoặc có polyp nhỏ hay quá sản nội mạc.
Về vi thể, thường là ung thư biểu mô tuyến (85%), biểu mô tuyến và gai (20%) hoặc ung thư tế bào sáng (2%).
III. SỰ LAN TRÀN
Lan sàng theo bề mặt buồng tử cung, sâu xuống lớp cơ tử cung hoặc xuống buồng cổ tử cung.
Ở tiểu khung, ung thư có thể lan ra vòi trứng, buồng trứng, vào bàng quang, đại tràng, phúc mạc tiểu khung.
Ung thư còn lan theo đường bạch mạch đến các hạch hố chậu và dọc động mạch chủ.
IV. PHÂN GIAI ĐOẠN
– Giai đoạn I: khu trú ở tử cung.
+ la: tổn thương ở niêm mạc tử cung
+ Ib: tổn thương lan vào lớp cơ, dưới 50%.
+ Ic: tổn thương lan vào cơ, trên 50%.
– Giai đoạn II: lan xuống cổ tử cung.
+ IIa: lan vào lớp niêm mạc và tuyến ở cổ tử cung.
+ IIb: lan vào lớp đệm ở cổ tử cung.
Giai đoạn III: lan vào tiểu khung.
+ IIIa: lan tới lớp phúc mạc, vòi trứng hoặc tế bào học ở vùng đó dương tính.
+ IIIb: lan vào âm đạo.
+ IIIc: lan vào tiểu khung và các hạch cạnh động mạch chủ.
Giai đoạn IV: lan ra ngoài tử cung.
+ IVa: lan vào bàng quang hay ruột.
+ IVb: di căn xa, kể cả hạch ở trong ổ bụng và hạch bẹn.
V, TIẾN TRIỂN
Thường tiến triển chậm. Do chảy máu nhiều đợt, bệnh nhân có thể bị thiếu máu. Nhiễm trùng có thể đi kèm theo làm khí hư hôi, đôi khi đục như mủ.
Với những bệnh nhân chưa mãn kinh, nếu bị ra máu dai dẳng, cần làm các xét nghiệm để loại trừ ung thư niêm mạc tử cung trước khi chẩn đoán là rong kinh cơ năng.
VI, ĐIỀU TRỊ
- Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu. Thường là cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ qua đường bụng. Có một số tác giả chỉ định cắt tử cung rộng và vét hạch.
- Tia xạ
Thường tia xạ tại chỗ ở mỏm cắt (sau mổ) để dự phòng tái phát ở đó, khi ung thư đã đã lan vào lớp cơ.
Tia xạ tiểu khung bằng cobalt 60 được áp dụng khi hạch tiểu khung bị lan tới.
Những tia xạ này có thể hạn chế tái phát tại chỗ, ở vùng tiểu khung, song không làm kéo dài thêm được cuộc sống cho người bệnh.
- Hóa liệu pháp
Không dùng cho người trên 70 tuổi. Chỉ áp dụng cho bệnh nhân trẻ hơn, có tái phát, di căn. Thuốc thường dùng là FAC + melphalan hay 5.FU + cisplatin.
Tỷ lệ đáp ứng tốt khoảng 30%.
VII. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN
Có nhiều kiểu kết hợp, song “cổ điển” theo kiểu sau:
– Giai đoạn 0: cắt tử cung hoàn toàn và phần phụ.
– Giai đoạn I: tia xạ trên phần tử cung – âm đạo, cắt tử cung hoàn toàn (có lấy hạch hay không tuỳ thuộc theo thể trạng người bệnh), tia xạ tiểu khung nếu có di căn hạch, nội tiết liệu pháp (médroxy progesteron + taxmoxifen) nếu thuộc loại biệt hóa.
Nếu bệnh nhân không mổ được, tia xạ liều điều trị phối hợp thêm nội tiết liệu pháp.
Nếu có nhiễm trùng thì mổ trước, tia xạ sau.
– Giai đoạn II: vì lan tới cổ tử cung nên phải phẫu thuật rộng, như ung thư cổ tử cung giai đoạn I (tia xạ, phẫu thuật Wertheim + lấy hạch, tia xạ hậu phẫu).
– Giai đoạn III: nên cắt bỏ tử cung để giảm khối lượng ung thư, sau đó tia xạ. Nếu không mổ được, tia xạ tại chỗ radium và tia xạ cobalt kết hợp với nội tiết liệu pháp (medroxyprogesteron acetat 500 – 1000mg/ngày).
– Giai đoạn IV: thường dùng nội tiết tố và điều trị triệu chứng, cắt bỏ tiểu khung ít khi đặt ra.
VIII. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG
Điều trị progestin hàng loạt nếu có quá sản nội mạc tử cung, rối loạn rụng trứng với thiểu năng hoàng phẩm đưa đến kinh không đều, kinh thưa hoặc kinh nhiều.
IX. THEO DÕI
70% các tái phát xảy ra trong 2 năm đầu; 70% tái phát ở âm đạo và tiểu khung; 80% tái phát tiểu khung có di căn nhỏ ở phổi, xương, ở bụng hay gan và không có khả năng chữa khỏi hẳn.
Theo dõi sau mổ 3 tháng 1 lần trong năm đầu; 6 tháng 1 lần trong 2 năm sau; còn lại 1 năm 1 lần.
Theo dõi cân nặng, thể trạng chung, khám bụng, gan, vú, hạch thượng đòn. Âm hộ và các thành âm đạo cũng phải quan sát kỹ. Khám âm đạo và tiểu khung xem có ổ di căn không.
Chụp phổi 1 năm 1 lần trong 5 năm đầu. Siêu âm thận 3 tháng sau mổ, siêu âm tiểu khung hàng năm. Định lượng CA 125 hàng năm. Chụp vú 2 năm 1 lần.
Nếu điều trị tốt và đúng cách, tỷ lệ sống 5 năm là:
– Giai đoạn I: 90%.
– Giai đoạn II: 75%.
– Giai đoạn III: 31%.
– Giai đoạn IV: 9,1%.
