LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Lạc nội mạc tử cung được chẩn đoán khi có sư phát triển của nội mạc tử cung lạc chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân của lạc nội mạc tử cung đến nay vẫn chưa được xác định rõ. Lạc nội mạc tử cung thường đi kèm với tinh trạng hiếm muộn, vô sinh. Cho đến nay người ta vẫn chưa kết luận được thật sự lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân hay hậu quả của vô sinh.
Giả thuyết về nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung được nhiều người chấp nhận nhất là sự trào ngược của máu kinh chứa tế bào nội mạc tử cung vào ổ bụng. Khi máu kinh mang tế bào nội mạc tử cung vào ổ bụng, bình thường do cơ chế bảo vệ của cơ thể, các tế bào nội mạc tử cung sẽ bị loại trừ và tự tiêu. Trong nhưng trường hợp có bất thường cơ chế bảo vệ của cơ thể, hoặc do số lượng tế bào nội mạc tử cung trào ngược quá nhiều và khả năng phát triển của tế bào cao,
Lạc nội mạc tử cung sẽ xảy ra. Tuy nhiên giả thuyết này vẫn chưa được công nhân hoàn toàn. Người ta nhận thấy rằng ở các phụ nữ trẻ tuổi có bất thường tắc nghẽn đường sinh dục dưới bẩm sinh, tỉ lệ lạc nội mạc tử cung rất cao. Phụ nữ sử dụng vòng lâu dài có nguy cơ lạc nội mạc tử cung gấp 3 lần bình thường. Phụ nữ KHHGĐ bảng phương pháp uống thuốc viên ngừa thai có tỉ lệ lạc nội mạc tử cung thấp hơn, điều nay được lý giải do số lượng máu kinh ở các chu kỳ uống thuốc ngưa thai ít hơn chu kỳ bình thường, do đó nguy cơ trào ngược máu kinh thấp hơn. Ở phụ nữ có nhiều con, tỉ lệ lạc nội mạc tử cung thấp.
Do đó mặc dù nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa lạc nội mạc tử cung và vô sinh. Nhưng mỗi liên quan này cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa mức độ nặng – nhẹ của lạc nội mạc tử cung và khả năng mang thai.
II. CÁC CƠ CHẾ CÓ THỂ GÂY VÔ SINH TRÊN NHỮNG
Bệnh nhân lạc nội mạc tử cung
- Biến dạng các tổ chức giải phẫu trong vùng chậu
Đây là ảnh hưởng rõ ràng và thường thấy. Có thể có các biến dạng sau : tắc vòi trứng, dây dính co kéo vòi trứng, buồng trứng, tử cung, ảnh hưởng đến quá trình phát triển bình thường của các nang noãn ở lớp vỏ của buồng trứng và sự rụng trứng bình thường (lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng); rối loạn chức năng vòi trứng trong sự bắt nang noãn, vận chuyển trứng, tinh trùng, phôi.
- Cơ chế miễn dịch tế bào: phản ứng viêm và gia tăng đại thực bào
Người ta thấy ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có sự gia tăng dịch trong ổ bụng, tăng số lượng đại thực bào, khả năng thực bào của các tế bào này cũng gia tăng. Đồng thời với hiện tượng này là sự gia tăng nồng độ các chất tiết do đại thực bào tiết ra. Môi trường ổ bụng với các yếu tố nêu trên có thể làm thay đổi chức năng vận chuyển của vòi trứng, ảnh hưởng đến sự di động của tinh trùng, quá trình thụ tinh giữa trứng và tinh trùng, chất lượng và sự sống còn của giao tử, phôi và khả năng làm tố của phôi.
Tăng nồng độ prostaglandin trong dịch phúc mạc cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng vận chuyển của vòi trứng và sự làm tổ của phôi.
Cơ chế này hiện nay vẫn chưa rõ ràng nhưng giả thuyết về nguyên nhân vô sinh do miền dịch tế bào hiện nay rất được chú ý.
- Rối loạn chức năng về nội tiết dưới đồi và buồng trứng
Một số nghiên cứu ghi nhận có sự liên quan giữa lạc nội mạc tử cung và chức năng nội tiết của tuyến yên và buồng trứng. Các rối loạn này có thể dẫn đến tăng LH, tăng prolactin, hội chứng hoàng thể hoá nang noãn không có rụng trứng (luteinized unruptured follicle syndrome – lufs), rối loạn quá trình sinh nang noãn (folliculogenesis), rối loạn giai đoạn hoàng thể. Giả thuyết này vẫn chưa rõ ràng.
- Cơ chế miễn dịch thể dịch
Gần đây người ta thấy rằng lạc nội mạc tử cung có thể liên quan đến một số hiện tượng tự miễn và miễn dịch thể dịch. Ví dụ: kháng thế kháng nội mạc tử cung, hội chứng kháng phospholipidl…
Các hiện tượng này được ghi nhận có ảnh hưởng lên sự làm tổ của phôi và có thể gây sảy thai sớm. Giả thuyết này cũng chưa được chứng minh rõ ràng.
III. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Sự liên quan giữa lạc nội mạc tử cung đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm cho đến nay vẫn chưa được rõ ràng. Nhiều nghiên cứu cho rằng lạc nội mạc tử cung có thể ảnh hưởng đến các chỉ số sau :
– Giảm số trứng chọc hút được.
– Giảm tỉ lệ thụ tinh.
– Giảm chất lượng phôi, giảm tỉ lệ làm tổ của phôi.
– Giảm tỉ lệ có thai.
Tuy nhiên nhiều bài nghiên cứu gần đây cho thấy không có liên quan của lạc nội mạc tử cung với các chỉ số nói trên của thụ tinh trong ống nghiệm nếu bệnh nhân chỉ có lạc nội mạc tử cung đơn thuần và không ảnh hưởng đến chức năng vòi trứng. Một số nghiên cứu gần đây còn đặt vấn đề có cần thiết điều trị lạc nội mạc tử cung trước các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm nếu bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung nhẹ hoặc vừa và không thấy có ảnh hưởng đến chức năng vòi trứng trên nội soi chẩn đoán.
Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân lạc nội mạc tử cung.
Một số tác giả đưa ra các chỉ định áp dụng thụ tinh trong ống nghiệm trên các bệnh bị lạc nội mạc tử cung khi bệnh nhân có một trong những yếu tố sau :
- Tiên lượng kết quả điều trị phẫu thuật tốt, bệnh nhân không có thai sau 1 năm.
- Lạc nội mạc tử cung ảnh hưởng đến giải phẫu và chức năng vòi trứng nặng.
- Bệnh nhân trên 37 tuổi.
- Bệnh nhân vô sinh trên 5 năm (vòi trứng và các yếu tố khác bình thường).
- Có phối hợp bất thường phía chồng.
