PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Lạc nội mạc tử cung (lạc nội mạc tử cung) là bệnh lý trong đó có sự hiện diện lạc chỗ của mô tuyến và mô đệm của nội mạc tử cung nằm ngoài buồng tử cung, có thể gặp nó tại vị trí nào trên cơ thể, nhưng hay gặp nhất là tại các cơ quan và phúc mạc chậu trong vùng tiểu khung. Tổn thương có hình dạng và kích thước rất thay đổi : có thể rất nhỏ từ vài mm trên phúc mạc, các cơ quan trong vùng chậu còn nguyên vẹn, cho đến những tổn thương lớn khối u buồng trứng lạc nội mạc tử cung làm biến dạng cấu trúc giải phẫu tại vùng chậu và thường có dính với ruột, bàng quang, niệu quản.
I. BỆNH NGUYÊN
Đây là một bệnh lý phụ thuộc nội tiết estrogen, có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích về nguồn gốc của lạc nội mạc tử cung như : sự chuyển dời lạc chỗ của mô lạc nội mạc tử cung (các tế bào lạc nội mạc tử cung di chuyển trong dòng trào ngược của máu kinh, trong dòng tuần hoàn toàn thân hoặc theo đường bạch huyết đến các vị trí khác ngoài buồng tử cung và ghép lên các vị trí đó); sự chuyển sản của biểu mô phúc mạc thành mô lạc nội mạc tử cung; và lý thuyết về sự kích thích của yếu tố sinh học nội sinh không xác định được, đã làm cho tế bào biểu mô phúc mạc không biệt hóa được, phát triển thành ra mô lạc nội mạc tử cung. Hiện nay người ta còn đưa ra giả thuyết về yếu tố miễn nhiễm (cơ chế đề kháng của phúc mạc), trong dòng luân lưu của dịch ổ bụng luôn có sự hiện diện của các tế bào tham gia vào hệ miễn dịch như: các tế bào lympho, đơn bào, đại thực bào, tế bào tiêu diệt tự nhiên nk (natural killer).., khi chức năng tiêu diệt các tế bào lạc nội mạc tử cung có khả năng sống của chúng bị suy yếu, lúc đó bệnh lý lạc nội mạc tử cung sẽ xuất hiện.
II. HOÀN CẢNH PHÁT HIỆN BỆNH
Theo kinh điển, triệu chứng thống kinh, giao hợp đau, được nói đến nhiều trong lạc nội mạc tử cung, nhưng đừng quên nghĩ đến lạc nội mạc tử cung trước một trường hợp đau bụng mãn tính âm ỉ có hay không có liên quan đến chu kỳ kinh, trong thời kỳ hoạt động sinh dục cho đến thời kỳ tiền mãn kinh; và trước những trường hợp hiếm muộn, nhất là hiếm muộn không rõ nguyên nhân. Cũng không ít người bệnh được phát hiện một cách tình cờ nhờ khám phụ khoa định kỳ thấy có nang hoặc u buồng trứng gợi ý nhiều đến u lạc nội mạc tử cung qua siêu âm, hoặc có khi được phát hiện trong lúc mổ vì lý do khác không phải là lạc nội mạc tử cung.
Việc chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung được quyết định bởi nhà giải phẫu bệnh lý, nhưng về mặt chẩn đoán lâm sàng thì nội soi hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng.
III. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
Hình ảnh tổn thương lạc nội mạc tử cung rất đa dạng về mặt kích thước, độ rộng, độ sâu, độ dính, tổn thương đã cũ hay đang còn hoạt động mạnh, có phối hợp hay không với tổn thương của vòi trứng, tử cung và của buồng trứng. Do đó trong bilan thực hiện nội soi, cần phải khảo sát một cách có hệ thống những cơ quan thường có liên quan như : tử cung, vòi trứng, buồng trưng, ruột, bàng quang, các túi cùng, dây chằng rộng, vách trực tràng – âm đạo, băng quang – âm đạo, để có thể đánh giá được giai đoạn của tổn thương và có hướng điều trị thích hợp.
Có 4 loại tổn thương :
- Tổn thương của phúc mạc
Gồm những tổn thương điển hình trên bề mặt phúc mạc “rực nóng”, đó là những tổn thương có màu đen, nâu đen, xanh đen, hoặc là những nang nhỏ chứa dịch xuất huyết bên trong, có mô sợi xơ bao bọc bên ngoài ở nhiều mức độ khác nhau. Lạc nội mạc tử cung có thể ở dưới dạng những mảng mô xung huyết bẩm đỏ, hoặc bóng nước, hoặc giống polyp, có xuất huyết, rực đỏ; có khi là hình ảnh sẹo xơ trắng (thể lạc nội mạc tử cung đã ngưng hoạt động), những mảng phúc mạc tẩm nhuận màu vàng nâu, hay cà phê sữa; có khi là dạng sẹo xơ dính ở hố buồng trứng, khiếm khuyết biến dạng hoặc mất phúc mạc và các dải dây dính đôi khi mỏng manh, đôi khi cứng chắc.
- Tổn thương của buồng trứng
Bướu lạc nội mạc tử cung của buồng trứng dễ dàng chẩn đoán nhờ vỏ dày, dính, chứa đầy dịch nâu chocolat trong bướu, dính vào lá sau của dây chẳng rộng và làm biến dạng nó. Dịch có màu nâu chocolat do sự ứ đọng của chất hemosiderin từ những chảy máu lâu ngày tích tụ, dịch nâu này cũng có thể tìm thấy trong nang hoàng thể xuất huyết, u tân sinh, do đó việc làm sinh thiết vỏ bướu là cần thiết. Những tổn thương ở nông trên bề mặt buồng trứng thì giống của phúc mạc.
- Tổn thương xâm nhiễm sâu
Có thể nhận ra tổn thương này nhờ sờ chạm vào nó, vị tri đáng kể hay gặp tốn thương này là cùng đồ sau, nhất là tại vị trí dây chẳng tử cung có thể có những nốt sượng cứng, và kế đó là vách trực tràng âm đạo.
- Tổn thương vòi trứng
Vòi trứng có thể bị tổn thương tại đoạn xa do hậu quả dính của lạc nội mạc tử cung, niêm mạc vòi trứng thường ít bị ảnh hưởng. Tổn thương vòi trứng tại đoạn gần hay gặp, nó được mô tả là sự xâm nhập của mô nội mạc tử cung vào đó là sự hiện diện của polyp tại đoạn kẽ và tổn thương này có thể có hoặc không phối hợp với lạc nội mạc tử cung tại phúc mạc.
IV. ĐIỀU TRỊ
Rất khó khăn để có một thái độ điều trị thích hợp hoàn toàn bởi vì sinh lý bệnh của lạc nội mạc tử cung hiện nay vẫn hoàn toàn chưa được hiểu biết đầy đủ. Những cách thức điều trị khác nhau mà chúng ta đã đưa ra không giải quyết được bệnh nguyên thật sự, và sự phá hủy mô lạc nội mạc tử cung hoặc sự làm cân bằng lại chúng bằng việc hạ thấp estrogen tạm thời thì không giải quyết được triệu chứng cơ học do lạc nội mạc tử cung gây ra.
Có nhiều cách điều trị lạc nội mạc tử cung, hoặc điều trị nội khoa bằng thuốc, hoặc điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật, hoặc phối hợp của nội – ngoại khoa. Cho dù là cách nào đi chăng nữa thì mục đích của việc điều trị vẫn là phá huỷ tất cả mọi tổn thương lạc nội mạc tử cung, kiến thiết trở lại cấu trúc giải phẫu học bình thường của vùng chậu, điều trị các di chứng đau và hiếm muộn.
Trong điều trị bằng phẫu thuật đối với lạc nội mạc tử cung, phương pháp nào ít gây thêm sang chấn cho bệnh nhân, ít tốn kém cho bệnh nhân, mà vẫn bảo tồn được khả năng sinh sản, thì đó là phương pháp được lựa chọn. So với phẫu thuật mổ hở kinh điển thì phẫu thuật nội soi với chi phí điều trị thấp, ít gây thêm đau đớn và dính cho người bệnh, hơn nữa nhờ khả năng tự tách mô, nâng đỡ mô dưới tác dụng luồn lách của khí co2, nhờ lợi thế của cách phá huỷ tổn thương lạc nội mạc tử cung bằng đốt điện lưỡng cực, hoặc các loại tia laser, hoặc cắt bỏ…, thì nội soi hiện nay là kỹ thuật được lựa chọn trong điều trị lạc nội mạc tử cung băng phẫu thuật. Phẫu thuật mở bụng hở chỉ còn dành cho những tổn thương dính nặng có thể phải cắt ruột, cắt sâu vào vách trực tràng âm đạo, niệu quản…
Tuỳ theo tổn thương trong bước nội soi chấn đoán, mà kỹ thuật điều trị tiếp theo có thể là :
– Gỡ dính tới mức tối đa cho phép và phá hủy tất cả tổn thương nhờ đốt lưỡng cực, đốt bằng tia laser.
– Bóc tách khối u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, hoặc tháo lưu dịch trong bướu và đốt phá huỷ vỏ bao bướu bằng tia laser, một thì hoặc hai thì tuỳ quan điểm điều trị.
– Gỡ dính, tái tạo lại cấu trúc vòi trứng ở đoạn xa của nó, và kiểm tra sự thông thường của vòi trứng nếu có kèm hiếm muộn.
– Trong trường hợp người bệnh đau nhiều, người ta còn đề nghị thực hiện : cắt dây chằng tử cung cùng, cắt lấy túi cùng sau và cắt thần kinh trước tiên.
– Riêng đối với tổn thương vòi trứng tại đoạn gần (eo, kẽ vời trứng), thì thực hiện vi phẫu cắt nối lại vòi trứng, với tổn thương tối thiểu nhất.
– Việc điều trị tận gốc cắt bỏ buồng trứng hoặc cắt tử cung và phần phụ, chỉ được chỉ định trong trường hợp lạc nội mạc tử cung nặng, tái phát nhiều lần, ở người không còn cần có con.
Trong điều trị bằng phẫu thuật, có 3 vấn đề thường sẽ gặp phải :
– Tổn thương càng mới càng chứng tỏ thể đang hoạt động và tiến triển mạnh của bệnh, chúng thường có hình ảnh không điển hình và đôi lúc rất khó khăn để nhận diện.
– Các dây dính thường chắc cứng và không có plan bóc tách rõ ràng.
– Trong thể đang hoạt động viêm cấp thì tổn thương thường giàu mạch máu và chúng dễ bị chảy máu trong quá trình mổ, làm cho việc bóc tách thường không được hoàn toàn, có thể để lại nguy cơ tái phát và dính sớm.
Do đó sự kết hợp điều trị nội khoa có thể được cho trước hoặc sau mổ, hoặc cho cả trước và sau mổ. Mục đích điều trị nội khoa trước mổ, nhất là trong những trường hợp lạc nội mạc tử cung nặng, những khối u buồng trứng lạc nội mạc tử cung lớn dính, nhằm làm giảm yếu tố cấp tính đang hoạt động mạnh của tổn thương, làm giảm sự tân sinh mạch máu, giảm nhỏ lại kích thước bướu, để quá trình phẫu thuật sẽ được dễ dàng hơn.
Tuy nhiên cũng có quan điểm cho rằng việc điều trị nội khoa trước mổ có thể làm mất đi những triệu chứng hình ảnh của lạc nội mạc tử cung, do đó có thể chúng sẽ không được nhận diện và bị bỏ sót trong lúc mổ, nhất là những tổn thương nhỏ trên phúc mạc. Và điều trị nội khoa sau mổ cũng được khuyến khích từ 3 đến 6 chu kỳ kinh, nhất là khi phẫu thuật không lấy được hoặc phá huy được tận gốc tổn thương, hoặc khi vùng chậu bị viêm dính nhiều do lạc nội mạc tử cung.
V, KẾT LUẬN
Lạc nội mạc tử cung hiện tại vẫn đang còn là một bệnh lý đầy bí ẩn chưa có hồi kết thúc, thường gây ra những tình trạng đau bụng kéo dài, và liên quan đến một lĩnh vực lớn trong phụ khoa là hiếm muộn.
Phẫu thuật nội soi với những ưu điểm quen thuộc, ngày nay đã trở thành là tiêu chuẩn vàng trong việc nhận diện hình ảnh tổn thương cho chẩn đoán lâm sàng lạc nội mạc tử cung; được chấp nhận là một phương pháp tốt để thực hiện tiếp luôn bước điều trị ngoại khoa bắt buộc và cuối cùng là nhìn lại kết quả điều trị vào những tháng năm sau đó (nội soi second look).
Vấn đề điều trị nội khoa kết hợp trước mổ và sau mổ sẽ tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng ban đầu (đau, hiếm muộn…,) vào mức độ tổn thương, vào kết quả phẫu thuật.
