NGUYÊN LÝ CỦA SỰ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
I. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
– Không rụng trứng
– Ít rụng trứng trong các trường hợp giai đoạn nang noãn kéo dài, không có đỉnh E2 thích hợp, không có đỉnh LH thích hợp, giai đoạn hoàng thế ngắn.
– Kích thích buồng trứng để thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
II. NGUYÊN LÝ CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Đứa bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới ra đời từ sự chọc hút trứng của chu kỳ tự nhiên, Tuy nhiên, tỉ lệ thành công của chu kỳ tự nhiên rất thấp. Sau đó, nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới đã sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng với gonadotrophin ngoại sinh nhằm mục đích thu được nhiều noãn hơn, do đó tỉ lệ thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cao hơn.
Các nguyên lý của sự kích thích buồng trứng:
– Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng thành.
– Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn .
– Giảm đi sự thoái hoá của các nang noãn và vì thế nhiều nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành.
– Nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt với estradiol được tiết ra từ các nang noãn, thuận lợi cho quá trình làm tố.
III. CƠ CHẾ CỦA CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng đang được sử dụng phác đồ thường được sử dụng nhiều nhất là:
ở các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới, trong đó, có 2 loại phác đồ thường được sử dụng nhiều nhất là :
– Down-regulation protocol hay con gọi là phác đồ dài
– Flare-up protocol hay còn gọi phác đồ ngắn.
Nguyên tắc chung:
– Sự sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn tại buồng trứng
– Sự sử dụng GnRHa để loại đi các tác dụng không mong muốn của gonadotrophin nội sinh.
- Down-regulation protocol
Với phác đồ này, GnRHa được sử dụng ít nhất 2 tuần trước khi sử dụng gonadotrophin để kích thích buồng trứng. GnRHa có thể được sử dụng ở đầu chu kỳ kinh hay vào ngày thứ 12 của chu kỳ kinh.
GbRHa khi cho vào cơ thể, đầu tiên sẽ kích thích tuyến yên tiết ra nhiều FSH, nhưng sau khi tiếp tục sử dụng ít nhất 2 tuần, các Gn RHa sẽ gắn kết với toàn bộ các thụ thể của Gn RHa ở tuyến yên, dẫn đến sự hồ trợ của thụ thể của Gn RHa ở tuyến yên và sự nội hoá của các thụ thể này, làm giảm số lượng thụ thể của GnRHa ở tuyến yên từ đó, giảm nồng độ FSH và LH nội sinh được tiết ra từ tuyến yên. Tác dụng này được gọi là down regulation. Tác dụng này sẽ được kéo dài cho đến khi nào vẫn còn sử dụng GnRHa. Khi FSH và LH nội sinh giảm đến mức rất thấp, các tác dụng không mong muốn của LH trên tế bào hạt sẽ tránh được và các nang buồng trứng có sẵn sẽ bị thoái hóa đi tạo một sự đồng bộ của các nang noãn khi sử dụng gonadotrophin để kích thích buồng trứng.
Với down-regulation protocol nhiều nghiện cứu cho thấy:
– Sự phát triển của các nang noãn đồng bộ hơn.
– Giảm đến mức tối thiểu nồng độ LH nội sinh, từ đó ngăn ngừa sự sản xuất quá nhiều androgen dưới tác dụng của LH, ảnh hưởng đến chất lượng noãn.
-Tránh sự xuất hiện của đỉnh LH sớm
– Tránh sự hoàng thể hoá sớm
– Tránh rụng trứng sớm
- Flare-up protocol
Với phác đồ này, GnRHa được sử dụng vào ngày 2 của chu kỳ kinh và gonadotrophin cũng được sử dụng vào đầu chu kỳ kinh
GnRHa khi cho vào cơ thể, đầu tiên sẽ kích thích tuyến yên tiết ra nhiều FSH nội sinh. Tác dụng này được gọi là flare up. Tận dụng tác dụng flare up của GnRHa, gonadotrophin cũng được sử dụng vào đầu chu kỳ kinh để phối hợp với GnRHa, kích thích sự phát triển của nang noãn
Với flare-up protocol, nhiều nghiên cứu cho thấy:
– Thời gian cho thuốc ngắn
– Áp dụng thành công ở một số trường hợp đáp ứng kém với các thuốc kích thích buồng trứng (người lớn tuổi)
– Số ống thuốc sử dụng tương đối ít hơn
– Tuy nhiên, với phác đồ này, không tránh được các tác dụng không mong muốn của LH nội sinh như: đỉnh LH sớm, sự hoàng thể hoá sớm, sự chế tiết quá nhiều androgen làm ảnh hường đến chất lượng nang noãn.
IV. CÁC VẦN ĐỂ CẦN CHÚ Ý TRONG KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
– Khoảng cách giữa đáp ứng tốt và quá kích rất ngắn
– Sự đáp ứng của từng người đều khác nhau, cần theo dõi sát
– Thời điểm sử dụng gonadotrophin
– Liều sử dụng của gonadotrophin
– Tăng hay giảm gonadotrophin
– Thời điểm sử dụng hCG để gây rụng trứng
– Hồ trợ giai đoạn hoàng thể với progesteron và hCG
V. CÁC ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG ĐỐI VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
- Đáp ứng kém đối với kích thích buồng trứng
Trong các chương trình hỗ trợ sinh sản, thông thường, có khoảng 15-30% các phụ nữ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Đáp ứng kém được xác định khi có dưới ba nang de Graaf nồng độ E, thấp hay có sự giảm đáng kể nồng độ E2 sau khi sử dụng hGG. Đây là các trường hợp rất khó điều trị.
Các nguyên nhân của đáp ứng kém với kích thích buồng trứng :
– Suy buồng trứng sớm
– Tiền căn phẫu thuật vùng bụng có dính hay phẫu thuật buồng trứng
– Lạc nội mạc tử cung
– Không rõ nguyên nhân: một vài trường hợp có thể là hội chứng kháng hay kháng thế kháng gonodotrophin.
- Quá kích buồng trứng (Ovarian hypersti-mulation syn-drome)
Hội chứng này thường xảy ra ở những phụ nữ có hội chứng buồng chứng đa nang (Polycystic ovarian syndrome), thường có trên 20 nang phát triển có nồng độ E2 cao. Hội chứng này có thể tránh được phần nào bằng cách theo dõi sát và giảm liều gonadotrophin ở giai đoạn sớm.
- Hiện tượng hoàng thể hóa sớm (Premature luteinization) của nang noãn
Sự hoàng thể hóa sớm xảy ra khi có sự xuất hiện của đỉnh LH trước khi sử dụng hGG. Những đỉnh LH như vậy (thường chỉ là các đỉnh thấp) không gây ra rụng trứng sớm nhưng thường gây ra các tác động ức chế sự phát triển của các tế bào hạt, sự phát triển của noãn và sự sản xuất progesteron tỷ lệ thụ tinh thấp và chất lượng phôi kém không phù hợp. Các trứng hút được thường có chất lượng kém. Ngoài ra, progesteron được chế tiết không đúng thời điểm làm ảnh hưởng đến nội mạc tử cung và tỉ lệ làm tổ thấp. Chấn đoán có hiện tượng hoàng thể sớm khi progesteron định lượng trong quá trình phát triển nang noãn lớn hơn 10 ng/ml.
- Các bất thường khác
– E2 vẫn cao sau một thời gian dài dùng GnRHa đế gây down regulation. Cần xem lại cách tiêm thuốc có đúng không, đặc biệt đối với loại GnRHa sử dụng bằng đường xịt mũi.
– Sự không đồng bộ trong sự phát triến của nang noãn: thường biểu hiện nang lớn nhưng nồng độ E2 thấp. Điều này có thể do đáp ứng quá mức với GaRHa dẫn đến nồng độ LH nội sinh quá thấp hay do sự sản xuất andro-gen là tiền chất để sản xuất oestradiol không đầy đủ.
– Sự hình thành nang do đáp ứng với GnRHa: thường xảy ra đối với flare – up protocol hơn là down – regula-tion protocol. Nêu là một cyst lớn có thể chọc hút trước khi cho kích thích buồng trứng.
