HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
Hội chứng buồng trứng đa nang là một hội chứng được đặc trưng bằng sự hiện diện của hình ảnh buồng trứng đa nang điển hình trên siêu âm, vô kinh hoặc thiểu kinh và các dấu hiệu lâm sàng của cường androgen như béo phì, rậm râu.
NGUYÊN NHÂN CỦA HỘI CHÚNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
Có rất nhiều giả thuyết được đưa ra về nguyên nhân của hội chứng buồng trứng đa nang, hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất chung về vấn đề này.
- Sự phát triển và thoái hoá của nang noãn
Nhiều tác giả cho rằng, ở buồng trứng đa nang, không có hiện tượng vượt trội của các nang noãn, mà các nang noãn chỉ phát triển đến 8-10mm rồi thoái hoá đi.
Lý luận để bảo vệ giả thuyết này là: mô đệm vỏ buồng trứng đa nang tăng sinh là một biểu hiện của quá trình thoái hoá; dịch nang có chứa nồng độ cao androgen, nồng độ estrogen thấp, biểu hiện của việc giảm hoạt động thơm hoá tại nang, đây cũng là một dấu hiệu của quá trình thoái hoá của nang noãn.
Tuy nhiên, trên thực tế, khi cấy mô buồng trứng đa nang, các nhà nghiên cứu thấy rằng không có hiện tượng thoái hoá của nang noãn nhiều hơn các mô buồng trứng bình thường.
- Tác động của FSH và hoạt động thơm hoá
FSH có tác dụng kích thích sự phát triển nang noãn và kích thích sự tổng hợp estrogen. Để các hoạt động này bình thường, cần có FSH hoạt hoá bên trong dịch nang, có đầy đủ thụ thể của FSH ở tế bào hạt, có đầy đủ tiền chất để tổng hợp estrogen và có men thơm hoá hoạt động bình thường. Một số tác giả cho rằng trong hội chứng buồng trứng đa nang, có sự giảm nồng độ estrogen trong dịch nang do giảm nồng độ FSH hoạt hoá trong nang, hoặc có hiện tượng tăng ngưỡng đáp ứng với kích thích FSH của thụ thể FSH. Hơn nữa, khi sử dụng FSH ngoại sinh, có sự tăng đáp ứng với FSH ngoại sinh và tăng hoạt động thơm hoá để tổng hợp estrogen.
Tuy nhiên, khi nghiên cứu thử nghiệm sự sản xuất estrogen của mô buồng trứng đa nang in- vitro, kết quả cho thấy có sự hoạt động bình thường của thụ thể FSH, men thơm hoá và quá trình tổng hợp estrogen từ FSH.
- Tác động LH và cường androgen máu
Trong hội chứng buồng trứng đa nang, mô đệm buồng trứng dày và có tình trạng tăng LH và androgen trong máu. Các yếu tố này dẫn đến tình trạng thoái hoá của nang dưới tác dụng có hại của androgen trên nang noãn. Cường androgen do tình trạng cường chức năng mạn tỉnh của LH. Béo phì và tăng insulin máu cũng đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng buồng trứng đa nang. Insulin điều hoà hoạt động của LH tại các tế bào buồng trứng, đặc biệt là gia tăng sự sản xuất androgen. Tuy nhiên, cường androgen máu có luôn luôn là nguyên nhân nguyên phát của hội chứng buồng trứng đa nang hay chỉ là hậu quả của một bất thường khác? Nhiều nghiên cứu cần được tiến hành để có thêm hiểu biết về vấn đề này.
- Các yếu tố nội tại buồng trứng
Sự phát triển nang noãn và sự tổng hợp các hormon sinh dục FSH, LH và các yếu tố nội tại buồng trứng điều hoà. Trong số các yếu tố nội tại buồng trứng, EGF (epidermal growth factor) và TGFa (transforming growth factor alpha) có liên quan đến nguyên nhân của hội chứng buồng trứng đa nang và cần được nghiên cứu thêm về 2 yếu tố này. EGF và TGFa có tác dụng ngăn chặn sự phát triển nang noãn và ức chế hoạt động thơm hoá tại tế bào hạt để chuyển androgen thành estrogen.
Ở buồng trứng người, người ta nhận thấy nồng độ EGF trong dịch nang của bệnh nhân với hội chứng buồng trứng đa nang cao hơn bình thường rất nhiều, có thể do tình trạng tăng chức năng của vùng vỏ buồng trứng đa nang. Nồng độ cao EGF và TGFa làm cho các nang noãn không thể phát triển, hơn nữa, ức chế quá trình thơm hoá chuyển androgen thành estro- gen, do đó, nồng độ estrogen thấp, không gây được cơ chế phản hồi âm từ vùng dưới đồi và tuyến yên. Do không có phản hồi âm từ buồng trứng, tuyến yên tăng tiết liên tục LH làm cho nồng độ LH tăng cao trong máu, dưới tác dụng của LH, androgen được tổng hợp rất nhiều tại vỏ buồng trứng, tích tụ bên trong dịch nang gây thoái hoá các nang noãn. Sự ức chế quá trình tổng hợp estrogen do EGF và TGFa đưa đến không có nang noãn vượt trội và không có rụng trứng.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang dựa vào 3 nhóm triệu chứng chính: lâm sàng, nội tiết và hình thái của buồng trứng
- Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang
1.1 . Bệnh sử
Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện không rụng trứng do cường androgen đều có một bệnh sử rõ rết của lần đầu tiên có kinh bình thường, lông, râu, tóc phát triển nhanh và nhiều, tăng cân nhanh và chu kỳ kinh không đều ngay sau khi có kinh lần đầu.
Các bệnh nhân có tiền căn gia đình có hội chứng buồng trứng đa nang vì hội chứng này di truyền bời 1 gen trội trên nhiễm sắc thể thường.
Hội chứng buồng trứng đa nang được biểu hiện dưới nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau, tuy nhiên, bệnh nhân thường đến khám vì rậm râu, thiểu kinh và vô sinh. Ngoài ra, cao huyết áp, tiểu đường, đề kháng insulin và béo phì thường xảy ra trong các gia đình của bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang cùng với các bất thường về nội tiết và các rối loạn chức năng tinh hoàn ở các thành viên nam trong gia đình
1.2 . Béo phì
Béo phì được xem như là một tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng bởi vì nó đặc trưng cho khả năng chuyển hoá androgen thành estrogen ở mô mỡ ngoại biên.
Trọng lượng cơ thể thường được tính bằng chỉ số BMI (body mass index – được tính bằng trọng lượng chia cho chiều cao), và thường béo phì được chẩn đoán khi BMI> 25.
Có trên 80% các bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang bị béo phì trước tuổi dậy thì. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy béo phì có liên quan với việc gia tăng sản xuất androgen và gia tăng tần suất vô kinh. Tuy nhiên, béo phì chỉ xảy ra ở 35-60% các bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, và ngược lại, tất cả các phụ nữ béo phì không phải ai cũng có những rối loạn về nội tiết.
1.3. Rậm râu, lông
Rậm râu là một biểu hiện lâm sàng của cường androgen và cũng là một tiêu chuẩn chẩn đoán chính của hội chứng buồng trứng đa nang. Tuy nhiên, sự phát triển của lông ở một vài vị trí trên cơ thể có thể do các yếu tố di truyền hay là đặc điểm của một số chủng tộc.
1.4. Thiểu kinh/ Vô kinh
1.5. Vô sinh
Bệnh nhân đến khám vì vô sinh. Sau các khám xét về lâm sàng và nội tiết, bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang.
- Các rối loạn nội tiết của hội chứng buồng trứng đa nang
2.1. Nồng độ hormon trong máu ngoại biên
– Nồng độ androgen cao (testeron, androstenedion, “chỉ số androgen” tự do = testosteron x 100/ SHBG).
– Nồng độ LH và tỉ số LH/FSH tăng
– Nồng độ estradiol tự do và estrogen có thể tăng hay bình thường.
– Tăng prolactin trong máu
– Kháng insulin
– Giảm nồng độ SHBG
Cường androgen trong máu có liên quan với không rụng trứng và hội chứng buồng trứng đa nang với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau như tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, khối u sản xuất androgen, bệnh Cushing và sử dụng androgen kéo dài trong các trường hợp chuyển giới từ nữ sang nam. Cần định lượng testosteron và các hormon khác như androstenedion, dihydroepiandrostenedion, dihydrotestosteron để chẩn đoán cường androgen. Định lượng dihydroepiandrostenedion sulfat (DHEAS) là một xét nghiệm khác để chẩn đoán phân biệt giữa androgen được sản xuất từ tuyến thượng thận hay từ buồng trứng.
Chỉ số androgen tự do đặc trưng cho hoạt động của androgen. Sự gia tăng tỉ số LH/FSH là một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang. Tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang khi LH ≥ 10 IU/l, tỉ số LH/FSH > 2 và testosteron 2,5 nmol/l.
Các rối loạn về nội tiết của bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang có khuynh hướng thay đổi mức độ các triệu chứng lâm sàng. Hull (1989) đã có một nghiên cứu tìm hiểu tần suất
của các rối loạn nội tiết của bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang. Kết quả cho thấy:
– 65% các bệnh nhân có rậm râu lông
– 67% bệnh nhân có nồng độ LH trong máu ≥ 10 IU/I
– 51% LH/FSH > 3
– 58% LH/FSH > 2,5
– 70% LH/FSH > 2
– 83% testosteron: 2,5 nmol/l
2.2. Nồng độ hormon trong dịch nang
Tỉ số androstenedion estradiol trong dịch nang là một chỉ số biểu hiện chức năng tế bào hạt và nồng độ FSH trong dịch nang là một biểu hiện của sự kích thích tế bào hạt, và nồng độ của các yếu tố nội tại buồng trứng (như insulin- like growth factor) biểu hiện khả năng điều hoà nội tiết tại buồng trứng.
Nồng độ estrogen trong dịch nang của hội chứng buồng trứng đa nang thấp, tương đương với nồng độ estrogen trong dịch nang của một nang có kích thước tương đương ở một buồng trứng bình thường. Nang trước rụng trứng của hội chứng buồng trứng đa nang có hoạt động chế tiết estrogen rất thấp.
Nồng độ androgen trong dịch nang tăng trong nang bình thường hay nang thoái hoá của buồng trứng.
Chức năng tế bào hạt có thể được đánh giá bằng cách cấy tế bào hay mô buồng trứng.
- Các biểu hiện bất thường buồng trứng
3.1. Đặc điểm mô học
Các đặc điểm mô học của hội chứng buồng trứng đa nang khi so sánh với buồng trứng bình thường:
– Tăng thể tích
– Có cùng số lượng các nang noãn nguyên thuỷ
– Gấp đôi các nang trưởng thành và nang thoái hoá
– Tăng rất nhiều mô đệm ở vùng dưới vỏ buồng trứng và gia tăng sự tưới máu.
3.2. Hình thái buồng trứng qua nội soi
Nội soi để chẩn đoán hình thái buồng trứng của hội chứng buồng trứng đa nang rất hiếm khi được sử dụng. Hơn nữa, chẩn đoán bằng nội soi mang tính chủ quan rất nhiều tùy theo cách đánh giá của nhà lâm sàng, ngoại trừ có sinh thiết buồng trứng để chẩn đoán.
3.3. Siêu âm
Đánh giá hình thái buồng trứng đa nang bằng siêu âm là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán buồng trứng đa nang.
Buồng trứng đa nang được chẩn đoán khi:
– Hai buồng trứng to
– Có trên 10 nang riêng biệt trong một vùng buồng trứng có đường kính dưới 10mm
– Được phân bố ở vùng ngoại biên của buồng trứng (hình ảnh chuỗi hạt đeo cổ)
– Mô đệm buồng trứng tăng sáng, dày, chiếm trên 25% thể tích buồng trứng.
Ít khi các nang được phân bố ngẫu nhiên, không ở vùng ngoại vi của buồng trứng. Đôi khi mỗi buồng trứng chỉ có khoảng 10 nang (nhưng không dưới 10 nang) vẫn được chẩn đoán buồng trứng đa nang.
Để phân biệt giữa buồng trứng đa nang (polycystic ovaries- PCO) và buồng trứng có nhiều nang (multifollicular ovaries- MFO), cần đánh giá sự dày lên của mô đệm buồng trứng. Phương pháp vi tính hoá kỹ thuật siêu âm (computerized ultrasonic technique) để đo mô đệm buồng trứng một cách khách quan hơn.
Buồng trứng nhiều nang được biểu hiện bằng dậy thì sớm và có sự phục hồi của vô kinh, do rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi gây ra do sụt cân và hay rối loạn tâm lý. Buồng trứng nhiều nang có liên quan đến sự chế tiết các nhịp LH chậm, cần được xếp vào nhóm các buồng trứng không hoạt động (không có sự phát triển nang, không có sự chế tiết estrogen). Trên siêu âm, buồng trứng nhiều nang chỉ có 6-10 nang cho mỗi buồng trứng, các nang có đường kính 10mm và phân bố bất kỳ nơi nào trong buồng trứng, thường là ở xa bề mặt buồng trứng. Mô đệm buồng trứng thường ít và không tăng sáng. Các nang ở giai đoạn kém phát triển và thoái hoá.
- Các biến chúng muộn của hội chứng buồng trứng đa nang
– Cao huyết áp
– Bệnh lý tim mạch
– Tiểu đường
– Ung thư nội mạc tử cung
ĐIỀU TRỊ
Hội chứng buồng trứng đa nang được điều trị bằng cách kích thích buồng trứng. Clomiphen citrat vẫn là chọn lựa đầu tiên để kích thích buồng trứng đa nang. Có thể sử dụng phác đồ dài (down- regulation) hay FSH đơn thuần, tỉ lệ có thai khoảng 24%. Trong một số trường hợp, testosteron trong máu cao, có thể kết hợp sử dụng corticoid liều thấp với các thuốc kích thích buồng trứng để làm tăng sự đáp ứng của buồng trứng.
Cắt góc buồng trứng đa nang (wedge resection) hay đốt điện buồng trứng (electrocautery) nhằm làm thay đổi môi trường nội tại của buồng trứng. Tuy nhiên, các phương pháp này cũng chỉ có thể có tác dụng tạm thời, buồng trứng đa nang sẽ tái lập lại sau một thời gian.
Các vấn đề có thể gặp trong điều trị vô sinh cho những bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang: (1) không có nang vượt trội do phác đồ kích thích buồng trứng được sử dụng không thích hợp; (2) quá kích buồng trứng; (3) đa thai.
KẾT LUẬN
Hội chứng buồng trứng đa nang là một hội chứng phức tạp, thường gặp trong khám và điều trị vô sinh. Hiện nay, vẫn chưa có một phương pháp điều trị tối ưu cho hội chứng buồng trứng đa nang vì cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân chưa được hiểu rõ. Trong tương lai, những kiến thức hiện tại về hội chứng buồng trứng đa nang có thể sẽ thay đổi và được bổ sung do ngày càng có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
