UNG THƯ VÚ

UNG THƯ VÚ

1. Các yếu tố nguy cơ

1.1. Tuổi

Càng lớn tuổi thì nguy cơ mắc ung thư vú càng cao. Nguy cơ mắc ung thư vú theo tuổi là:

– 20 đến 35 tuổi là 0,5%

– 35 đến 50 tuổi là 2,5%

– 50 đến 70 tuổi là 4,7%

– 65 đến 85 tuổi là 5,5%.

Phần lớn phụ nữ da trắng mắc bệnh ung thư vú ở tuổi 50 đến 60. Một số nghiên cứu cho thấy phụ nữ Việt Nam tuổi mắc ung thư vú trung bình là 40 đến 50, tức trẻ hơn 10 năm so với phụ nữ da trắng. Để giải thích cho sự khác biệt này cần có những nghiên cứu sâu hơn.

1.2. Tiền sử

– Những phụ nữ có mẹ, chị, em, hay con gái đã mắc bệnh ung thư vú thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Càng có nhiều thân nhân mắc bệnh ung thư vú thì nguy cơ càng gia tăng.

– Mãn kinh sau tuổi 55

– Có kinh trước tuổi 12

– Sinh con đầu lòng sau tuổi 30 hay chưa có con.

1.3. Dinh dưỡng và rượu

Ăn thức ăn nhiều mỡ, uống nhiều rượu có thể làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư vú.

1.4. Ảnh hưởng của nội tiết tố với sự phát triển của ung thư vú

Ung thư vú là một ung thư phụ thuộc nội tiết, ảnh hưởng của nội tiết với sự phát triển của ung thư vú đã được nhiều tác giả nghiên cứu khẳng định. Estrogen và progestin là những nội tiết tham gia vào sự thay đổi các tế bào biểu mô tuyến vú trong quá trình sinh lý cũng như trong sinh bệnh học. Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích tăng sinh các tế bào chưa biệt hóa. Progestin gây cả phát triển và biệt hóa của các tế bào biểu mô và sau đó ảnh hưởng đến quá trình bảo vệ. Androgen làm giảm hoạt động tăng sinh của biểu mô tuyến vú và có vai trò trong quá trình bảo vệ. Prolactin kích thích và duy trì tiết sữa của những tế bào phụ thuộc estrogen và liên quan đến chức năng của những tế bào đã biệt hóa, vì thế nó không được coi là yếu tố nguy cơ trong ung thư vú. Nồng độ estrogen nội sinh cao quá mức sẽ gây có kinh sớm, mãn kinh muộn, hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính làm tăng nguy cơ ung thư vú. Các yếu tố nội tiết ngoại lai như viên tránh thai, điều trị nội tiết bằng nội tiết thay thế cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của Lung thư. Những nghiên cứu mới nhất cho thấy phụ nữ dùng các loại thuốc như Prempro, Provera hay Premarin sau khi tắt kinh có thể làm gia tăng nguy cơ mắc ung thư vú. Ngoài ra, những loại thuốc này còn có thể gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não và nghẹt động mạch vành tim gây ra chứng nhồi máu cơ tim.

1.5. Yếu tố di truyền (BRCA – Breast Cancer gene)

Khoảng 15% phụ nữ mắc bệnh ung thư vú mang đột biến di truyền các gen BRCA 1 hay BRCA 2.

2 . Phát hiện sớm

Do tính chất của bệnh cũng như kết quả của việc điều trị theo ừng giai đoạn phát hiện sớm UTV được coi là một việc làm quan rọng cho tất cả phụ nữ bước vào tuổi trưởng thành.

Ba việc cần làm để sớm phát hiện ung thư vú gồm:

* Thứ nhất: Tự khám vú

Phương pháp tự khám vú được khuyến cáo tiến hành hàng tháng sau sạch kinh 5 ngày đối với phụ nữ từ 20 tuổi trở lên. Các bước tiến hành theo thứ tự được mô tả như sau:

– Chuẩn bị: Cởi bỏ áo, nơi tiến hành tự khám vú có thể ở phòng ngủ là tốt nhất hoặc có thể ở phòng tắm, nơi có đầy đủ ánh sáng, có thể ngồi trên ghế hoặc đứng trong tư thế thoải mái.

– Quan sát: Xuôi tay, quan sát xem có các thay đổi ở vú như: u cục, dầy lên, lõm da hoặc thay đổi mầu sắc da.

– Đưa tay ra sau gáy, sau đó quan sát lại.

– Chống tay lên hông làm cử động cơ ngực lên xuống bằng động tác nâng vai lên hay hạ vai xuống. Động tác này làm cho các thay đổi nếu có sẽ rõ hơn.

– Nặn nhẹ đầu vú xem có dịch chảy ra hay không.

Sờ nắn:

– Đưa tay phải ra sau gáy.

– Dùng tay trái sờ nắn vú phải, 4 ngón tay đặt sát vào nhau thành một mặt phẳng, ép đều đặn lên các vùng khác nhau của tuyến vú vào thành ngực theo hướng vòng xoáy ốc từ đầu vú trở ra ngoài.

– Kiểm tra từng vùng của vú và cả về phía hố nách.

– Làm tương tự với vú bên trái.

Khi nằm:

– Nằm ngửa thoải mái.

– Đặt một gối mỏng ở dưới lưng bên trái.

– Lặp lại quá trình khám như ở phòng ngủ (hoặc phòng tắm).

– Chuyển gối, làm lại cho bên phải.

* Thứ hai: Khám vú do bác sĩ chuyên khoa

Qua tự khám vú, nếu thấy khối u, hạch hoặc mảng cứng bất thường, chị em nên tới cơ sở chuyên khoa để xác định lại.

Để khám vú, việc đầu tiên phải tìm hiểu cẩn thận về bệnh sử. Ngoài các triệu chứng hiện tại cần biết các thông tin cơ bản về tình trạng kinh nguyệt và các yếu tố nguy cơ ung thư vú của người bệnh bao gồm tiền sử gia đình, dùng thuốc tránh thai, số lần sinh… Phụ nữ từ 40 tuổi trở lên nên đến các cơ sở chuyên khoa khám 1 năm 1 lần.

Người bệnh cần được cởi bỏ áo toàn bộ nửa trên cơ thể, người bệnh có thể mặc các áo khoác thích hợp để có thể cảm thấy thoải mái hơn. Nhìn là phần rất quan trọng trong khám vú, các bất thường tối thiểu chỉ được đánh giá chính xác khi so sánh hai vú với nhau. Khám vú nên thực hiện ở cả hai tư thế ngồi và nằm ngửa, trong suốt quá trình khám nên luôn luôn nhẹ nhàng. Các bước khám vú trước hết nên quan sát vú khi người bệnh ở tư thế ngồi, hai tay buông xuôi. Nên so sánh về kích thước và hình dạng vú. Nếu có sự khác biệt về kích thước thì nên tìm hiểu các yếu tố liên quan có tính mạn tính. Nhiều phụ nữ có kích thước vú không đều và sự khác biệt nhỏ về kích thước thường không phải là dấu hiệu của sự ác tính. Tuy nhiên, sự khác biệt về kích thước mới xuất hiện hoặc do sự tiến triển tự nhiên có thể do các u lành tính hoặc ác tính và cần các đánh giá kỹ hơn.

Những thay đổi về hình dạng vú khi không có phẫu thuật vú trước đó là vấn đề đáng quan tâm. Các khối u nằm ở bề mặt có thể gây ra các khối lồi ở rìa vú hoặc co kéo da phía trên. Sự co kéo da phía trên khối u có thể do sự xâm nhập trực tiếp của khối u hoặc do xơ hoá

Các khối u ở sâu gây tổn thương các vách xơ (dây chằng Cooper) cũng có thể gây co kéo. Bản thân sự co kéo không có ý nghĩa tiên * lượng trừ khi sự co kéo đó là do sự lan rộng của khối u vào mô da phía 4 trên. Mặc dù co kéo thường là dấu hiệu của sự ác tính nhưng một số 4 tổn thương lành tính ở vú như hoại tử mỡ hoặc các u tế bào hạt cũng 1 có thể gây ra các hiện tượng này. Các nguyên nhân lành tính khác – gây ra co kéo da gồm các phẫu thuật ở vú và viêm tĩnh mạch huyết, * khối các tĩnh mạch thượng vị ngực.

Nên quan sát kỹ da và núm vú, nếu có phù ở da vú (sần da cam) – thường xuất hiện nhanh và lan rộng. Phù tại chỗ thường gặp chủ – yếu ở nửa dưới, vùng quanh quầng vú và phát hiện dễ dàng hơn khi – cánh tay giơ cao. Mặc dù phù ở vú thường xuất hiện khi các mạch – bạch huyết chân bì bị tắc do các tế bào u hoặc do hạch nách bị di căn – lan rộng, các bệnh nguyên phát của hạch nách, hoặc do cắt bỏ hạch nách. Các mức độ phù vú khác nhau cũng thường gặp sau xạ trị vào – nách và không nên xem đây là triệu chứng bất thường. Đỏ da là dấu – hiệu khác của bệnh nên lưu ý khi quan sát vú, nó có thể là do viêm – mô tế bào hoặc áp-xe vú. Việc chẩn đoán ung thư vú thể viêm cũng – cần phải đặt ra. Đỏ da trong ung thư vú thể viêm thường tổn thương toàn bộ vú và phân biệt với viêm do nhiễm khuẩn là vú không đau và không nóng. Một tỷ lệ nhỏ các phụ nữ có vú to có đám da đỏ nhẹ ở phần di động nhất của vú, hiện tượng này mất đi khi nằm. Đây là hiện tượng bình thường.

Khám núm vú bao gồm quan sát sự đồng tâm, sự co kéo và các thay đổi về màu da. Hiện tượng co kéo núm vú mới xuất hiện là dấu hiệu cần hết sức lưu ý trừ khi hiện tượng này xuất hiện ngay khi mới thôi cho con bú. Loét hoặc các eczema của núm vú có thể là các dấu hiệu đầu tiên của bệnh Paget. Các bất thường ở núm vú lúc đầu có thể hạn chế nhưng nếu không được điều trị nó sẽ tiến triển gây tổn thương toàn bộ núm vú. Sau khi quan sát ở tư thế tay buông xuôi nên yêu cầu người bệnh giơ tay lên để có thể quan sát nửa dưới của vú. Sau đó để người bệnh chống tay vào hông, tư thế này giúp nổi rõ những vùng bị co kéo một cách kín đáo mà ở tư thế tay buông xuôi khó phát hiện ra.

Khám người bệnh ở tư thế ngồi thẳng: Ở tư thế này giúp phát hiện các tổn thương mà khi khám ở vị trí nằm có thể không rõ (các tổn thương ở phần gần hố nách của vú). Khi khám vú, một tay đỡ nhẹ nhàng ở dưới, dùng bốn ngón tay của tay kia để khám. Nếu dùng hai ngón tay để bóp tuyến vú sẽ có cảm giác có khối u trong vú và đây là lỗi thường gặp của các thầy thuốc không có kinh nghiệm và của các phụ nữ có nỗi ám ảnh về bệnh khi tự khám vú.

Sau khi khám ở tư thế đứng người bệnh sẽ được khám ở tư thế nằm (tay bên khám nâng quá đầu). Ở các người bệnh có vú rất lớn có thể phải kê một cái gối nhỏ hoặc một cái khăn gấp bên dưới vai của vú cần khám để nâng tuyến vú lên. Khám vú có thể theo hình đồng tâm hoặc tỏa theo hình nan hoa, phải đảm bảo khám toàn bộ vú. Tay di chuyển lên trên đến xương đòn, xuống dưới đến khe liên sườn thấp, vào giữa đến sát xương ức và sang bên đến đường nách giữa. Khi khám vú một tay cố định vú, tay kia dùng để khám, áp lực của bàn tay rất thay đổi nhưng không nên quá mạnh gây khó chịu cho người bệnh.

Bước tiếp theo là khám hạch vùng. Khám hạch nách và hạch thượng đòn tốt nhất khi người bệnh ở tư thế thẳng. Hạch bên phải được khám bằng tay trái của người thầy thuốc, tay phải của người bệnh gấp và được kê lên, điều này giúp cơ ngực được thả lỏng và tay thầy thuốc có thể dễ dàng đi vào nách. Nách bên trái được khám tương tự. Khi sờ thấy hạch nách nên ghi nhận các đặc điểm về kích thước, số lượng hạch, hạch cứng hay mềm, đau hay không đau, hạch đơn độc hay có nhiều cái, dính nhau hay không, hạch có dính vào tổ chức ở hố nách? hạch di động hay cố định? Dựa trên các thông tin này thầy thuốc có thể đánh giá các hạch này có nghi ngờ bị tổn thương về mặt lâm sàng hay không. Nhiều phụ nữ có thể sờ thấy hạch nách khi bị viêm móng tay, các vết trầy da nhỏ hoặc viêm nang lông vùng nách. Nếu các hạch nhỏ (< hoặc =1cm), mềm, di động (đặc biệt khi có ở cả hai bên) thì hiếm khi có khả năng ác tính. Trái lại, hạch thượng đòn to có thể sờ thấy được là điều không bình thường và nên có các đánh giá sâu hơn.

Một trong những điều khó khăn nhất khi khám vú là các cấu trúc cục không đều của mô vú lành ở các phụ nữ tiền mãn kinh. Vi nhiều nhất, ở vùng lồi lên dưới vú và ở vùng dưới quầng vú. Các đặc thường tạo thành các cục ở 1/4 trên ngoài nơi mà mô tuyến vú là điểm để phân biệt một khối u nổi bật trong vú bao gồm: không có các bất thường có đặc điểm tương tự, mật độ u khác với mô vú bao quanh và có ba chiều. Nhiều u nói chung không phải là hình ảnh bệnh học. So sánh hai vú có giá trị trong việc xác định liệu vùng nghi ngờ có cần phải xem xét kỹ hơn hay không. Nếu người bệnh thấy có khối u mà thầy thuốc không thấy thì nên yêu cầu người bệnh chỉ cho vùng mà họ nghi ngờ. Vị trí bất thường cảm nhận được và các đặc điểm của mô vú ở vùng đó nên ghi vào bệnh án hoặc y bạ của người bệnh. Nếu vẫn không chắc chắn về ý nghĩa của các cục trong vú ở các phụ nữ tiền mãn kinh thì việc khám lại ở thời điểm khác trong chu kỳ kinh nguyệt có thể sẽ giúp làm rõ vấn đề. Nếu một khối u rõ rệt được phát hiện thì nên đo kích thước, xác định vị trí, khả năng di động và các đặc điểm của nó và ghi vào bệnh án hay y bạ.

Khi phát hiện được khối u vú trên lâm sàng, người thầy thuốc sẽ cho tiến hành các xét nghiệm cần thiết như chọc hút kim nhỏ, sinh thiết kim, sinh thiết mở, chất chỉ điểm u CA15.3 để chẩn đoán xác định.

* Thứ ba: Chụp X-quang tuyến vú (Mamography)

Chụp X-quang vú là phương pháp được tiến hành rộng rãi ở các nước phát triển. Tại các nước này người ta tiến hành chụp hàng loạt nhằm phát hiện ra các ung thư vú ở giai đoạn tiền lâm sàng. Ở giai đoạn này, thầy thuốc cũng như người bệnh không sờ thấy u mà bệnh chỉ được phát hiện dựa trên hình ảnh calci hóa qua phim chụp vú sau đó người bệnh được sinh thiết để chẩn đoán xác định.

Chụp X-quang vú có ưu thế rõ rệt là phát hiện các tổn thương bất thường ở tuyến vú ngay cả trên lâm sàng chưa sờ thấy có khối u.

– Nếu khối u vú được nhân viên y tế phát hiện và khẳng định thì việc chụp X-quang vú nên được thực hiện.

– Chụp X-quang vú kiểm tra được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ >35 tuổi.

– Nếu có tiền sử gia đình bị ung thư vú thì chụp vú kiểm tra nên bắt đầu ở tuổi 30.

– Lưu ý tự khám vú không thay thế được chụp X-quang vú và ngược lại.

– Những phụ nữ có đột biến gene ERCA1, BRCA2 nguy cơ mắc bệnh ung thư vú và ung thư buồng trứng rất cao và có thể phải được sàng lọc chụp vú ở tuổi trẻ hơn.

Những việc làm nêu trên là lời khuyên cho tất cả phụ nữ thuộc các chủng tộc khác nhau. Như đã trình bày trên, phụ nữ Việt Nam có nguy cơ mắc bệnh ung thư vú ở tuổi trẻ hơn. Tuy nhiên, cho tới nay, chưa có nghiên cứu nào xem xét vấn đề tuổi nào thích hợp nhất để bắt đầu chụp X-quang tuyến vú cho phụ nữ. Chụp X-quang ở tuổi trước 40 có lẽ cũng không hiệu quả lắm, vì phần lớn phụ nữ ở tuổi này có tế bào vú rất nhiều nang chứa nước và khi chụp X-quang sẽ che lấp ung thư nếu có.

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

Khối u vú:

+ Người bệnh thường đến khám vì sờ thấy u nhỏ ở vú, không đau. Khám thấy khối u mật độ chắc, ranh giới không rõ.

+ Đôi khi người bệnh thấy đau nhấm nhứt như kiến cắn tại vú có u.

+ Một số trường hợp có tiết dịch núm vú. Tuy vậy triệu chứng này không đặc hiệu riêng cho UTV.

+ Những nơi có điều kiện sàng lọc, người bệnh có thể được phát hiện khối u trên phim chụp X-quang tuyến vú trước khi sờ thấy.

+ Giai đoạn muộn khối u lớn dính cơ ngực, dính da, đỏ da, vỡ loét hoặc biểu hiện như viêm.

– Hạch vùng:

+ Hạch nách cùng bên thường to, chắc, có thể di động hoặc cố định.

+ Ở giai đoạn muộn hơn có thể thấy hạch thượng đòn cùng bên cứng chắc.

– Di căn xa:

Khi người bệnh đến muộn có thể đã có di căn xa cùng với u vú. Tùy vị trí di căn mà biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu khác nhau. Ho hoặc khó thở xảy ra khi di căn phổi, tràn dịch màng phổi. Đau xương khi có di căn xương… Vì vậy cần khai thác kỹ các triệu chứng và kiểm tra toàn diện.

3.2. Cận lâm sàng

– Chụp X-quang vú: là phương pháp hữu hiệu với độ chính xác từ 80-90%. Cần chụp cả vú đối bên để phát hiện các tổn thương nếu có.

– Siêu âm vú: có tác dụng nhiều đối với một số trường hợp mật độ vú dày và cũng giúp phân biệt các tổn thương đặc với tổn thương nang.

– Tế bào học: chọc hút khối u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc lấy dịch tiết núm vú tìm tế bào ác tính.

– Sinh thiết: một số trường hợp, sinh thiết kim giúp thầy thuốc có mô bệnh học trước điều trị. Đối với tổn thương nghi ngờ trên X-quang tuyến vú, có thể sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Đối với các trường hợp nghi ngờ, có thể sinh thiết tức thì hoặc sinh thiết phiên trước khi quyết định cắt bỏ tuyến vú.

– Mô bệnh học: xét nghiệm mô bệnh học có thể từ bệnh phẩm sinh thiết. Tuy vậy, thông tin về bệnh học đầy đủ thường có sau khi phẫu thuật với mô vú có khối u và hạch nách được vét. Với các phương pháp nhuộm thông thường có thể phân loại được các thể mô bệnh học, độ mô học (hệ thống xếp độ Scarff-Bloom-Richardson có sửa đổi theo Elston-Ellis hiện được sử dụng rộng rãi). Với phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch có thể xác định tình trạng thụ thể nội tiết (Estrogen Receptor-ER và Progesteron Receptor-PR) và mức độ bộc lộ HER-2/neu.

– Chụp X-quang ngực: phát hiện di căn phổi, màng phổi.

– Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan.

– Chụp cắt lớp vi tính: đối với các trường hợp khó phân biệt các tổn thương lành tính với di căn, có thể chụp cắt lớp lồng ngực, ổ bụng.

– Chụp xạ hình xương: thường chỉ làm khi nghi ngờ có di căn xương hoặc có tăng phosphatase kiềm.

– Chất chỉ điểm khối u CA15-3: có giá trị trong theo dõi sau điều trị.

– Các xét nghiệm khác:

+ Phosphatase kiềm, can-xi huyết tăng trong di căn xương.

+ Phản ứng lai tại chỗ huỳnh quang (fluorescene in situ hybridization – FISH) xác định khuyếch đại gen HER-2/ neu nếu cơ sở có điều kiện. Phương pháp chính xác hơn so với nhuộm hoá mô miễn dịch. Các trường hợp HER-2/ neu (++) khi nhuộm hoá mô miễn dịch, FISH giúp phân định HER-2/neu có thực sự bộc lộ quá mức hay không.

+ Các xét nghiệm thường quy đánh giá chức năng các cơ quan trước khi điều trị phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.

3.3. Các thể mô bệnh học

3.3.1. Ung thư biểu mô (UTBM)

– UTBM tại chỗ

+ UTBM nội ống

+ UTBM tiểu thùy tại chỗ

– UTBM xâm lấn

+ UTBM thể ống xâm lấn

+ UTBM thể ống xâm lấn với thành phần nội ống trội

+ UTBM thể tiểu thùy xâm lấn

+ UTBM thể nhầy

+ UTBM thể nhú

+ UTBM thể tủy

+ UTBM thể ống nhỏ

+ UTBM thể mặt sàng (dạng tuyến nang)

+ UTBM thể chế tiết

+ UTBM thể bán hủy

+ UTBM dị sản

3.3.2. Các loại khác: bệnh Paget

3.3.3. Các ung thư hỗn hợp mô liên kết và biểu mô

– Sarcôm dạng lá

– Sarcôm biểu mô

3.3.4. Các ung thư khác

– Ung thư phần mềm

– Ung thư da

– U lympho ác tính…

3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào 3 yếu tố chính

– Lâm sàng: khối u và tính chất khối u

– Tế bào học: chọc hút bằng kim nhỏ

– Chụp X-quang tuyến vú

Nếu 1 trong 3 yếu tố trên còn nghi ngờ sẽ làm sinh thiết (sinh thiết tức thì hoặc sinh thiết kim hoặc sinh thiết phiên).

3.5. Chẩn đoán giai đoạn

3.5.1. Xếp giai đoạn TNM

U nguyên phát (T)

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

To: Không có dấu hiệu u nguyên phát

Tis: Carcinoma tại chỗ (UTBM nội ống, UTBM tiểu thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u).

T1: U có đường kính lớn nhất d <= 2cm

T1mic: Xâm lấn vi thể đường kính lớn nhất d <= 0 0,1cm

Tla: U có đường kính lớn nhất > 0,1cm nhưng d <= 0.5cm

T1b: U có đường kính lớn nhất > 0,5cm nhưng d <= lcm

T1c: U có đường kính lớn nhất > 1cm nhưng d <= 2cm

T2: U có đường kính lớn nhất >2cm nhưng d <= 5cm

T3: U có đường kính lớn nhất d > 5cm

T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực)

T4a: U xâm lấn tới thành ngực

T4b: Phù da cam, loét da vú, hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh trên da vú cùng bên.

T4c: Bao gồm cả T4a và T4b

T4d: Ung thư vú dạng viêm

Hạch vùng (N)

Nx: Hạch vùng không xác định được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó)

No: Không có di căn tới hạch vùng

N1: Di căn hạch nách cùng bên, di động

N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách.

N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào tổ chức khác.

N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách.

N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng bên.

N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên.

N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách.

N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên.

Di căn xa (M)

Mx: Không xác định được di căn xa

Mo: Không có di căn xa

M1: Di căn xa

Tóm tắt đặc điểm các giai đoạn của ung thư vú.

Giai đoạn 0: khi ung thư còn bị giới hạn trong ống dẫn sữa (ductal in situ) mà chưa ăn vào mô vú hay mô nâng đỡ bên ngoài ống dẫn sữa. Cơ hội có thể chữa lành của thời kỳ này từ 90-100% bằng cắt toàn bộ vú hoặc một phần tuyến vú phối hợp với xạ trị.

Giai đoạn I: khi ung thư còn nhỏ hơn 2cm và chưa lan vào hạch nách. Cơ hội sống còn sau 10 năm là khoảng 80-90%. Cách chữa cũng tương tự như thời kỳ 0, nhưng một số người bệnh có thể được khuyên nên sử dụng thêm hóa trị liệu. Ngoài ra, các phụ nữ đã mãn kinh còn có thể được dùng một loại thuốc gọi là ức chế như Anastrozole, Letrozole hay exemestane thay vì tamoxifen.

Giai đoạn II: khi ung thư từ 2-5cm và chưa lan vào hạch nách, hay nhỏ hơn hơn 5cm và đã lan vào một số hạch nách. Cơ hội sống còn sau 10 năm tùy thuộc vào kích thước của ung thư và bao nhiêu hạch bị xâm lấn ung thư. Cách chữa cũng tương tự như thời kỳ I, nhưng phần lớn người bệnh được khuyên nên sử dụng thêm hóa trị liệu, nhất là những ung thư có u kích thước lớn hay đã xâm lấn vào hạch nách.

Giai đoạn III: khi ung thư lớn hơn 5cm hay đã lan vào nhiều hạch nách nhưng chưa lây lan đi xa. Cơ hội sống còn sau 10 năm tùy thuộc vào mức độ lan rộng của khối u và bao nhiêu hạch vùng bị di căn. Đây là thời kỳ khá trễ và có nguy cơ tái phát tại chỗ cao hoặc di căn tới các bộ phận khác của cơ thể. Cách chữa thường bắt đầu bằng hóa trị liệu, sau đó là phẫu thuật và xạ trị.

Giai đoạn IV: ung thư đã di căn tới các bộ phận: gan, phổi, xương, não… cách điều trị thường là hóa trị hay thuốc nội tiết hoặc xạ trị

4. Điều trị

Các bằng chứng khoa học đã chứng minh ung thư vú là một bệnh toàn thân nên việc điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng (phẫu thuật, xạ trị) với các phương pháp toàn thân (hóa trị, nội tiết). Việc quyết định điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tình trạng thu thể nội tiết, tuổi tác, thể trạng chung củ người bệnh.

4.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật bao gồm từ lấy rộng khối u đối với giai đoạn sớm đế phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn. Khi phẫu thuật lấy rộng khối u thì bắt buộc phải kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật.

4.2. Xạ trị

Đây là phương pháp bức xạ ion hóa để giết chết tế bào ung thư. Cách trị liệu này được dùng để ngăn chặn ung thư tăng trưởng trước khi phẫu thuật, hay tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật. Xạ trị thường được chia ra làm nhiều ngày. Mỗi ngày, một liều xạ nhỏ sẽ được chiếu vào nơi bị bệnh. Đối với ung thư vú, người bệnh thường được xạ trị khoảng từ sáu đến bảy tuần. Phẫu thuật kết hợp với xạ trị là phương pháp điều trị đối với ung thư vú giai đoạn sớm.

Người bệnh thường chịu đựng được một cách dễ dàng các phản ứng phụ của xạ trị bệnh ung thư vú. Các phản ứng thông thường nhất là bị phỏng nhẹ, lột da, đau rát. Đôi khi, nếu bị phản ứng phụ quá nặng, người bệnh cần phải nghỉ một thời gian ngắn trước khi điều trị lại.

4.3. Hóa trị và nội tiết

Hóa trị là những dược liệu đặc biệt được dùng để tiêu diệt những tế bào ung thư. Hóa trị thường được dùng kết hợp với phẫu thuật, xạ trị hay dùng để chống ung thư khi tái phát, di căn. Hóa trị được dùng sau hay trước khi phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, II, hay III, đã được chứng minh là có thể gia tăng cơ hội chữa lành bệnh cho nhiều người bệnh.

Khi hóa trị được dùng sau khi phẫu thuật để giảm nguy cơ bị tái phát di căn, hay “trị liệu bổ sung bằng hóa chất”. Người bệnh thường được bắt đầu hóa trị trong vòng 6 tuần sau khi phẫu thuật, thời gian hóa trị vào mỗi 2 hay 3 tuần và thường hoàn tất trong vòng 3-6 tháng. Trong trường hợp khối u và hạch quá lớn thì hóa trị trước được dùng trước phẫu thuật để giúp cho việc phẫu thuật được dễ dàng hơn. Hoặc hóa trị trước phẫu thuật giúp người bệnh giữ được vú bằng cách cắt tuyến vú một phần thay vì toàn phần.

Hóa trị có nhiều phản ứng phụ. Tuy nhiên, những phản ứng này thường được làm giảm bởi nhiều cách khác nhau với những phương pháp mới rất có hiệu quả và phần lớn người bệnh có thể chịu đựng được dễ dàng.

Có nhiều loại hóa chất được dùng điều trị ung thư vú, thông thường nhất là Adriamycin, Epirubucin, Cyclophosphamide, 5-FU, Paclitaxel, Docetamil, Capecitline, Navelbine,… các hóa chất này có thể dùng riêng rẽ hay phối hợp thành các phác đồ. Mỗi loại hóa chất và sự kết hợp các hóa chất được dùng trong những trường hợp khác nhau và cũng có những phản ứng phụ khác nhau. Có nhiều thuốc rất tốt được dùng để làm giảm bớt hay loại bỏ các phản ứng phụ. Ví dụ như: Zofran, Kytril, Anzamet, Compazine, Tigan, Reglan, Decadron để giảm nôn; Neupogen, Neulasta, Leukine để giúp tăng bạch cầu và tránh nhiễm trùng; Procrit hay Aranesp để tăng hồng cầu và giảm mỏi mệt.

Hóa trị có tác dụng tiêu diệt các tế bào còn sót lại sau phẫu thuật hoặc tiêu diệt các vi di căn tiềm tàng. Những tác dụng phụ của hóa chất bao gồm: rụng tóc, đỏ da, buồn nôn, nôn, chán ăn và mệt mỏi toàn thân. Để hạn chế các tác dụng phụ này, các bác sỹ nội khoa ung thư thường dùng các thuốc chống dị ứng, chống nôn, nâng cao thể trạng trong quá trình điều trị. Để có đủ sức khỏe hóa trị, người bệnh nên được tăng cường dinh dưỡng, ăn uống đầy đủ, hợp lý trong quá trình truyền và uống thuốc. Các xét nghiệm máu được làm trong khi người bệnh hóa trị.

Điều trị đích

Những yếu tố di truyền hay biến dị yếu tố di truyền trong cơ thể – là yếu tố gây bệnh ung thư có thể trở thành mục tiêu trị liệu. Chẳng hạn như yếu tố di truyền Her 2/neu (hay erbB2) là yếu tố tăng trưởng = các tế bào biểu bì, trong đó có các tế bào ung thư vú. Ngoài yếu tố Her 2/neu, còn có yếu tố Her 1 hay erbB cũng có ảnh hưởng trên – sự tăng trưởng biểu bì. Những tế bào ung thư vú có sự phát triển bất thường của Her 2/neu là những loại ung thư vú nguy hiểm nhất. Thuốc Herceptin (trastuzumab) là một loại thuốc mới đặc biệt được dùng cho những người bệnh bị ung thư vú có sự phát triển bất thường của yếu tố Her 2/neu ( khoảng 25% tất cả người bệnh ung thư vú). Thuốc Herceptin là một chất kháng thể chống lại những sản phẩm của Her 2/neu và tiêu diệt những tế bào ung thư có yếu tố Her 2/neu. Khi sử dụng thuốc này, cơ hội sống của người bệnh sẽ tăng lên, đặc biệt là khi được sử dụng trong trường hợp ung thư đã di căn hạch nách hay đã di căn đến các cơ quan khác. Herceptin là thuốc được truyền vào tĩnh mạch, một trong những phản ứng phụ là có thể làm cơ tim yếu đi, do đó chức năng tim của người bệnh phải được theo dõi kỹ càng trong khi dùng thuốc này.

Thuốc Tykerb (Lapatinib) vừa mới được nghiên cứu và có kết quả tốt cho người bệnh mắc ung thư vú có yếu tố Her 2/neu nhưng khi dùng thuốc Herceptin không có hiệu quả hay đã mất hiệu quả sau một thời gian dùng thuốc. Thuốc Tykerb chống lại cả hai yếu tố Her 2 và Her 1. Đây là loại thuốc uống, tiện lợi hơn cho người bệnh và có ít tác dụng phụ đến tim hơn. Tác dụng phụ thường gặp là tiêu chảy và bị các thay đổi về da.

Trị liệu bằng nội tiết

Điều trị ung thư bằng cách ngăn chặn hay cho thêm nội tiết tố vào cơ thể. Nói chung, rất nhiều trường hợp ung thư vú tăng trưởng dưới sự kích thích của các nội tiết tố nữ. Nếu ta chế ngự được sự kích thích này, các tế bào ung thư có thể ngưng phát triển hay bị tiêu hủy. Vì nội tiết tố nữ trong cơ thể là một cách rất hữu hiệu để chữa ung thư ung thư vú là một bệnh chịu ảnh hưởng của nội tiết tố nữ, điều khiển vú loại nhạy cảm với nội tiết tố nữ. Cách chữa ung thư vú bằng cách điều khiển nội tiết tố nữ chỉ có hiệu quả cho các ung thư vú nào nhạy cảm với nội tiết tố nữ mà thôi.

Làm sao biết ung thư vú thuộc loại nhạy cảm với kích thích tố nữ hay không?

Có những cách thử nghiệm tế bào đặc biệt để quyết định việc này. Khi các bác sỹ làm sinh thiết hay cắt khối u vú ra khỏi cơ thể những mẫu tế bào hay mô u vú này sẽ được gửi tới phòng xét nghiệm bệnh lý học (hay còn gọi là giải phẫu bệnh học, hay mô bệnh học). Ở đây, các bác sỹ chuyên môn về khoa bệnh lý học sẽ khảo sát tế bào và mô dưới kính hiển vi để định bệnh xem có phải thực là ung thư hay là u lành. Nếu là ung thư thì thuộc loại gì. Ngoài ra, với ung thư vú, họ còn cho xét nghiệm đặc biệt để xem các tế bào ung thư vú này có thể thụ cảm (receptor) của estrogen hay progesterone hay không.

Mỗi tế bào có chứa rất nhiều những cấu trúc protein nhỏ li ti khác nhau được gọi là những thể thụ cảm. Những thể thụ cảm hoạt động như những “ổ khóa” của tế bào và được vận hành bằng những “chìa khóa” là những nội tiết tố. Khóa nào thì có chìa đó để phát động cái máy làm việc và vận chuyển nhà máy tế bào qua những tín hiệu phức tạp khác nhau. Chất estrogen chỉ tác động vào thể thụ cảm estrogen và progesterone có tác dụng vào thể thụ cảm của progesterone. Có khi những thể thụ cảm này là cửa ngõ để các nội tiết tố vào trong tế bào và ảnh hưởng trực tiếp tới những bộ máy của các tế bào này. Khi các nội tiết tố vào được các tế bào nhờ đi qua các thể thụ cảm, bộ máy của tế bào sẽ bắt đầu làm việc. Các yếu tố di truyền (gene) thích hợp sẽ được kích thích để làm ra những hợp chất cần thiết cho sự tăng trưởng và sinh sản của các tế bào. Ví dụ như khi phụ nữ còn trong thời kỳ sinh sản, hàng tháng, estrogen và progesterone sẽ ảnh hưởng vào các tế bào vú cũng như tử cung qua các bộ thụ cảm. Những tế bào của các bộ phận này sẽ trở nên lớn hơn và nhiều hơn để chuẩn bị cho việc thụ thai và cho con bú. 75% các ung thư vú cũng có thể vẫn giữ được khả năng chế tạo ra thể thụ cảm estrogen và progesterone. Những ung thư vú này sẽ chịu ảnh hưởng tăng trưởng của estrogen và progesterone. Có những loại thuốc có thể làm ngăn chặn những ảnh hưởng tăng trưởng này và được sử dụng để chữa ung thư vú. Thể thụ cảm của estrogen gọi là estrogen receptor (ER) và của progesterone gọi là progesterone receptor (PR).

Các bác sỹ sẽ xem xét độ dương tính của ER hay PR trong ung thư vú của người bệnh. Nếu có dương tính thì sẽ xem xét cao hay thấp. Dương tính cho ER hay PR càng cao bao nhiêu, cơ hội bệnh chịu thuốc nội tiết tố càng cao bấy nhiêu. Nếu thử nghiệm cho thấy ung thư hoàn toàn âm tính cho ER và PR, tức là không có thể thụ cảm cho estrogen và progesterone, phương pháp điều khiển nội tiết tố sẽ không có hiệu quả.

Vì thế, có nhiều phụ nữ mắc ung thư vú được bác sỹ cho uống thuốc điều khiển nội tiết tố nữ, mà nhiều phụ nữ khác lại không được cho uống. Nếu quý vị mắc bệnh ung thư vú, nên tham khảo kỹ bác sỹ điều trị xem mình có thể được điều trị bằng cách điều khiển nội tiết tố nữ hay không, vì đây là một cách chữa rất có hiệu quả cho những bệnh ung thư vú có ER hay PR dương tính.

Tùy theo trường hợp, các thuốc hiện được dùng để chế ngự ảnh hưởng của nội tiết tố trên ung thư vú gồm: Novaldex (tamoxifen), Fareston (toremifene), Arimidex (anastrozole), Femara (letrozole), Aromasin (exemestane), Faslodex (fulvestrant), Megace (megestrol), Zoladex (goserelin) hay Lupron (leuprolide). Những thuốc này có tác dụng khác nhau và được dùng cho những trường hợp khác nhau. Các bác sỹ chuyên môn về ung thư sẽ phải quyết định xem người bệnh có cần thuốc hay không và nếu cần, thuốc nào thích hợp nhất cho người bệnh đó.

4.4. Chăm sóc sau phẫu thuật

Ngay khi tỉnh lại sau phẫu thuật người bệnh cần thực hiện những động tác thể dục vận động chân tay và thở sâu. Người bệnh được nhân viên y tế hướng dẫn cách chăm sóc và thay băng. Sau khi ra viện, người bệnh có thể thấy thoải mái hơn khi sử dụng băng đỡ tay.

4.5. Phục hồi chức năng

Phẫu thuật cắt tuyến vú sau đó xạ trị là phương pháp điều trị được áp dụng trong hầu hết các trường hợp. Phần lớn người bệnh có thể xuất viện trong vòng một tuần. Thông thường sau vài tháng phẫu thuật người bệnh sẽ thấy căng, đau khi cử động và cảm giác bị co kéo ở bên vú phẫu thuật. Người bệnh cần được bác sỹ hướng dẫn tập phục hồi chức năng trước khi khi ra viện.

4.6. Phẫu thuật tạo hình

Bác sỹ phẫu thuật thẩm mỹ sẽ lựa chọn một vú giả bằng chất tổng hợp hoặc những chất liệu hiện đại để tạo hình lại bên vú đã lấy bỏ. Có thể dùng ngay da cơ của cơ thể ở vùng khác để tạo thành một vú mới, gọi là tái tạo vú bằng các vạt da cơ có mạch máu.

* Giai đoạn 0

Các trường hợp rất sớm này thường được phát hiện khi sàng lọc.

– UTBM thể tiểu thùy tại chỗ

Chỉ cần lấy bỏ tổn thương và theo dõi. Nguy cơ chuyển thành ung thư xâm lấn chỉ khoảng 21% trong 15 năm. Sử dụng tamoxifen giúp làm giảm nguy cơ này.

Một số trường hợp có nguy cơ cao (về di truyền học, tiền sử gia đình…), người bệnh có thể lựa chọn cắt tuyến vú hai bên dự phòng. Nguy cơ bị UTV thể xâm lấn ở cả hai vú là tương đương nên việc chỉ cắt tuyến vú bên tổn thương không có ý nghĩa lớn.

– UTBM thể nội ống

Nếu người bệnh không có chống chỉ định bảo tồn, cắt bỏ thùy có tổn thương. Nếu tổn thương có đường kính lớn nhất từ 0,5cm trở lên, nên xạ trị toàn bộ vú và tăng cường liều tại diện u. Đối với tổn thương dưới 0,5cm, đơn ổ, độ mô học thấp hoặc thể mô học ác tính thấp, có thể xạ trị hoặc không cần xạ trị. Nếu người bệnh có chống chỉ định bảo tồn hoặc người bệnh không muốn bảo tồn, nên phẫu thuật cắt tuyến vú. Nếu người bệnh chỉ có tổn thương nội ống đơn thuần, phẫu thuật tại vú là đủ, không cần thiết phải vét hạch nách.

Sau phẫu thuật cần chụp lại X-quang tuyến vú và đặt bệnh phẩm lên X-quang kiểm tra để đảm bảo lấy bỏ hoàn toàn tổn thương.

Điều trị bằng tamoxifen sau khi điều trị tại chỗ có ý nghĩa giảm nguy cơ xuất hiện UTV nguyên phát thứ hai, giảm khả năng tái phát tại chỗ.

* Giai đoạn I, II và T3N1MO

– Phẫu thuật:

Đối với UTV giai đoạn I, II có thể chọn phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách hoặc phẫu thuật bảo tồn (cắt thùy, vét hạch nách) nếu không có chống chỉ định. Cần kiểm tra diện cất khi phẫu thuật bảo tồn. Nếu diện cất dương tính, cần cất lại. Sau phẫu thuật bảo tồn nhất thiết phải xạ trị. Nếu có chống chỉ định phẫu thuật bảo tổn, cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách.

Vét hạch nách là thủ thuật thường quy. Đối với các trường hợp không thấy di căn hạch nách trên lâm sàng, chỉ cần vét ở tầng 1 và II. Những trường hợp khi vét thấy di căn hạch ở tầng I và II nên vét tiếp ở tầng III.

Các trường hợp giai đoạn IIA, IIB và T3N1M0 có đủ tiêu chuẩn bảo tồn ngoại trừ u lớn có thể xem xét điều trị bảo tồn nếu người bệnh có nhu cầu. Với các trường hợp này cần sinh thiết kim nhỏ, hóa trị trước phẫu thuật. Nếu có thể, nên đánh dấu ranh giới u trước khi hóa trị dưới hướng dẫn của X-quang tuyến vú hoặc siêu âm tuyến vú. Nếu khối u đáp ứng với hóa trị, xem xét điều trị bảo tồn khi đủ tiêu chuẩn. Nếu sau vài đợt hóa trị, khối u đáp ứng ít, không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển, cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách.

Phẫu thuật tái tạo: đối với các trường hợp được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú có thể xem xét phẫu thuật tái tạo tuyến vú nếu người bệnh có nhu cầu.

– Xạ trị:

Xạ trị thành ngực không cần cho các trường hợp đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn, khối u nhỏ, diện cất âm tính, hạch nách âm tính.

Các trường hợp từ 1-3 hạch nách dương tính cần xem xét xạ trị thành ngực và thượng đòn. Các trường hợp khối u trên 5cm nhất thiết phải xạ trị. Việc xạ trị các hạch vú trong hiện đang còn tranh cãi nên có thể cân nhắc xạ trị hoặc không xạ trị.

Các trường hợp trên 3 hạch nách dương tính thường có nguy cơ tái phát tại chỗ cao, cần xạ trị thành ngực và hạch vùng. Cũng như các trường hợp 1-3 hạch nách dương tính, xạ trị hạch vú trong cho các trường hợp này còn đang được nghiên cứu.

– Bổ trợ toàn thân:

Sau khi phẫu thuật, điều trị bổ trợ toàn thân cần được xem xét. Quyết định điều trị dựa trên cân nhắc giữa lợi ích giảm được tái phát, di căn với nguy cơ về độc tính của điều trị, tác động của các bệnh kèm theo.

Hóa trị có hiệu quả với người bệnh dưới 70 tuổi.

Các trường hợp u nhỏ, đường kính dưới 0,5cm, không di căn hạch thường không có hiệu quả cao khi hóa trịvf và nội tiết. Sử dụng Tamoxifen có thể giúp giảm nguy cơ bị ung thư vú đối bên ở những người bệnh có ER dương tính. Các trường hợp đường kính u từ 0,6- 1cm có thể cân nhắc hóa trị đối với các đối tượng có nguy cơ như xâm lấn bạch mạch trong vú, độ của nhân cao, độ mô học cao, HER-2/neu dương tính, thụ thể nội tiết âm tính. Các trường hợp di căn hạch hoặc khối u có đường kính trên 1cm nên được hóa trị.

Nhiều phác đồ hóa trị khác nhau có thể áp dụng điều trị bổ trợ. Phác đồ CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5 FU) trước đây đã chứng minh kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn bộ khi điều trị bổ trợ sau phẫu thuật so với không hóa trị.

Các phác đồ có Anthracycline trong UTV thường dùng một trong hai thuốc thuộc nhóm này là Doxorubicin và Epirubicin cho kết quả cao hơn phác đồ CMF với giảm nguy cơ tái phát hàng năm là 12% và giảm nguy cơ tử vong hàng năm là 11%. Đối với các người bệnh HER-2/neu dương tính, hiệu quả của phác đồ có Anthracycline còn cao hơn. Các phác đồ có Anthracycline thông dụng hiện nay là AC, CAF, FAC, FEC. Các nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng đủ liều đóng va (gồm Paclitaxel, Docetaxel) cũng được kết hợp vào các phác đồ bé trò quan trọng trong kết quả điều trị. Các thuốc thuộc nhóm Taxane trợ bởi có hoạt tính cao đối với UTV giai đoạn muộn.

Điều trị nội tiết có thể áp dụng cho hầu hết người bệnh có thụ thể nội tiết dương tính hoặc không rõ. Tamoxifen là thuốc thông dụng phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số người bệnh, có thể sử dụng cho cả phụ nữ chưa mãn kinh và đã mãn kinh. Thời gian dùng thuốc hợp lý là 5 năm, bắt đầu sau khi đã hoàn tất hóa trị. Người bệnh đã mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính có thể sử dụng thuốc ức chế men aromatase nếu điều kiện kinh tế cho phép. Thuốc ức chế men aromatase không có tác dụng điều trị ở người bệnh chưa mãn kinh. Vì vậy, thuốc không được sử dụng ở người bệnh không đánh giá được chức năng buồng trứng, chỉ dựa vào hiện tượng mất kinh sau hóa trị.

Trastuzumab là kháng thể đơn dòng gắn đặc hiệu với thụ thể yếu tố phát triển biểu bì 2 (HER-2/neu). Các nghiên cứu gần đây đã ghi nhận việc kết hợp trastuzumab vào điều trị bổ trợ ở các người bệnh có bộc lộ quá mức HER-2/neu đã cải thiện đáng kể thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn bộ. Độc tính nổi bật của thuốc là độc tính với tim.

* Giai đoạn III (trừ T3N1M0)

Hầu hết các trường hợp này không phẫu thuật được và nên được hóa trị trước (hóa chất ban đầu, hóa trị tân bổ trợ) có Anthracycline Sau hoá trị, tùy theo người bệnh cụ thể, có thể điều trị phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn kèm vét hạch nách hoặc cắt thùy tuyến kèm vết hạch nách. Sau cả hai biện pháp này cần xạ trị thành ngực (hoặc vũ) và vùng thượng đòn. Nếu có di căn hạch vú trong, xạ trị nên bao gồm cả hạch vú trong. Nếu không di căn hạch vú trong, có thể cân nhắc xạ trị vùng này hoặc không.

Một phương pháp khác có thể chọn sau hóa trị là không phẫu thuật mà xạ trị và hạch tăng cường liều xạ tại vú. Tuy vậy phương pháp này còn đang được bàn cãi vì còn ít số liệu kết luận được rằng phương pháp này cho kết quả về kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm tương đương với phẫu thuật rồi xạ trị.

Nếu trong khi hóa trị tân bố trợ, bệnh tiến triển, cần xạ trị giảm nhẹ nhằm tăng cường kiểm soát tại chỗ. Sau đó có thể điều trị toàn thân sau xạ trị.

Các người bệnh có thụ thể nội tiết dương tính hoặc không rõ tình trạng thụ thể nội tiết nên được điều trị nội tiết.

* Giai đoạn IV

Đối với UTV di căn, điều trị nhằm mục đích kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống mà không phải điều trị khỏi hoàn toàn. Vì vậy, các phương pháp có độc tính thấp nên được áp dụng.

Điều trị nội tiết có thể được sử dụng ở người bệnh có thụ thể nội tiết dương tính có tổn thương ở xương, phần mềm hoặc ở tạng nhưng nhỏ, vô triệu chứng.

Các người bệnh có thụ thể nội tiết âm tính, di căn tạng có triệu chứng hoặc đã kháng với điều trị nội tiết nên được hóa trị. Người ta có thể dùng đơn hóa chất hoặc phối hợp đa thuốc.

Các người bệnh có khối u bộc lộ quá mức HER-2/neu có thể điều trị bằng kháng thể đơn dòng trastuzumab (thường phối hợp với hóa chất). Thuốc đất tiền, cần phải xác định chính xác tình trạng HER-2/ neu trước khi điều trị.

Đối với người bệnh có di căn xương có thể sử dụng các thuốc bisphosphonate cùng với điều trị nội tiết hoặc hóa chất.

Các phương pháp điều trị triệu chứng cần được tiến hành cùng với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm nâng cao chất lượng sống của người bệnh.

* Ung thư vú đã điều trị tái phát, di căn

– Tái phát tại chỗ: Đối với người bệnh đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, có thể lấy bỏ u tái phát (nếu như phẫu thuật không quá khó khăn) và xạ trị tại chỗ (nếu chưa xạ trị hoặc liều xạ thêm này vẫn an toàn). Trường hợp không thể phẫu thuật cắt bỏ có thể xạ trị nếu vùng thành ngực đó chưa được xạ trị. Đối với người bệnh đã điều trị bảo tồn vú nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú. Sau điều trị tại chỗ nên xem xét điều trị hệ thống (hóa trị, nội tiết).

– Di căn xa: Điều trị như UTV giai đoạn IV.

5. Tiên lượng

Tỷ lệ sống 5 năm của người bệnh UTV chẩn đoán giai đoạn nhì

– Giai đoạn 0-1: 100%

– Giai đoạn IIA: 92%

– Giai đoạn IIB: 81%

– Giai đoạn IIIA: 67%

– Giai đoạn IIIB: 54%

– Giai đoạn IV: 20%

Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm: số lượng hạch nách di căn, kích thước u nguyên phát, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng bộc lộ HER-2/neu, tuổi, bệnh kèm theo.

6. Theo dõi

Việc theo dõi định kỳ là hết sức cần thiết đối với người bệnh ung thư vú. Theo dõi có thể giúp đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện và đánh giá mức độ của tác dụng phụ.

– Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng: Bệnh sử và khám lâm sàng rất hữu ích cho việc theo dõi triệu chứng và đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, ở 50% người bệnh ung thư vú di căn, bệnh sử và khám lâm sàng không cung cấp thông tin về đáp ứng của bệnh với điều trị.

– Các thăm dò hình ảnh: X-quang, chụp cắt lớp là công cụ thăm dò hình ảnh hữu ích để quan sát những thay đổi về kích thước và sự lan rộng của u vú di căn. Trong quá trình điều trị, chụp phim định kỳ để đánh giá đáp ứng với điều trị. Xạ hình xương giúp phát hiện di căn xương và xem di căn xương đang tiến triển hay đang thoái lui. Tuy nhiên, rất khó đánh giá được sự xâm lấn của ung thư trên hình ảnh xạ hình xương. Do đó, xạ hình xương không hữu ích bằng chụp X-quang và chụp cắt lớp trong việc đánh giá mức độ đáp ứng điều trị.

– Các chất chỉ điểm khối u: Đối với những người bệnh không phát hiện được các dấu hiệu ung thư vú di căn bộc lộ ra ngoài, nồng độ các chất chỉ điểm khối u trong máu (ví dụ, CA15-3) có thể hữu ích trong việc đánh giá đáp ứng của ung thư với điều trị. Nồng độ của các chất chỉ điểm khối u này trong máu tương ứng với tiến triển của ung thư vú ở 60-70% người bệnh ung thư vú di căn.

Giai đoạn 0

UTBM thể tiểu thùy tại chỗ: Khám lâm sàng 6-12 tháng lần trong 5 năm, sau đó 1 năm/lần. Chụp X-quang tuyến vú 1 năm/lần.

UTBM thể nội ống: Khám lâm sàng 6 tháng/lần trong 5 năm, sau đó 1 năm/lần. Chụp X-quang tuyến vú 1 năm/lần.

Giai đoạn I-III:

Khám lâm sàng 4-6 tháng/lần trong 5 năm, sau đó 1 năm/lần.

Chụp X-quang tuyến vú đối bên 1 năm/lần. Đối với điều trị bảo tồn (cất thuỳ + xạ trị), chụp X-quang tuyến vú 6-12 tháng/lần.

Các người bệnh sử dụng Tamoxifen: khám phụ khoa 1 năm/lần nếu còn tử cung.

Các người bệnh mãn kinh sử dụng thuốc ức chế men aromatase hoặc những người bệnh chưa mãn kinh nhưng mất kinh sau hóa trị cần được theo dõi mật độ xương.