UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
- Chẩn đoán
1.1. Triệu chứng lâm sàng
Chảy máu âm đạo bất thường, các triệu chứng về dạ dày, ruột tiết niệu cũng có thể xuất hiện.
Đối với các ung thư buồng trứng có nguồn gốc tế bào mầm thường có thời gian tiến triển dài và hay gặp ở nhóm người trẻ. Một số trường hợp được chẩn đoán tình cờ sau cất khối u buồng trứng lớn đơn đặ trong ổ bụng mà không có các tổn thương nào khác.
Ung thư biểu mô buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có dấu hiệu đặc trưng, vì vậy phần lớn (>70%) khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn III-IV.
Ung thư buồng trứng loại tế bào mầm thường có triệu chứng đa do căng và xoắn dây chằng rộng ngay khi u còn khu trú tại buồng trứng. Một số trường hợp đau dữ dội do chảy máu, vỡ u.
Ung thư buồng trứng loại u đệm – dây sinh dục có thêm các triệ chứng của tăng tiết quá mức estrogen hoặc androgen như mất kinh hoặc kinh nguyệt thất thường ở phụ nữ còn kinh hoặc ra máu âm đạo ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc những biểu hiện na nam hóa.
1.2. Cận lâm sàng
Siêu âm ổ bụng: Ở những khối u ác tính hình ảnh siêu âm hay ga những dấu hiệu sau: có bờ không đều, đậm độ âm khác nhau bởi có sự hiện diện của các thành phần dịch, đặc, nhú trong u, u có tính chất xâm lấn vào các tạng lân cận.
Siêu âm ổ bụng cũng có giá trị trong việc đánh giá tình trạng dịch ổ bụng cũng như tìm kiếm bằng chứng về sự di căn xa tới các cơ quan khác trong ổ bụng.
Chụp CT Scanner, chụp MRI, PET/CT… giúp đánh giá tình trạng lan tràn của bệnh trước điều trị cũng như đánh giá đáp ứng hóa trị và xác định tái phát, di căn sau điều trị.
Chất chỉ điểm khối u:
– CA-125: khoảng 80-85% người bệnh ung thư biểu mô buồng trứng có nồng độ CA-125 huyết thanh tăng cao. Đối với những ung thư biểu mô buồng trứng dạng thanh dịch có xu hướng tăng nồng độ CA-125 cao hơn (trên 85%), trong khi ở thể chế nhầy tỷ lệ tăng CA-125 thấp hơn.
– a. FP, ẞ HCG… được chỉ định cho các trường hợp ung thư buồng trứng có nguồn gốc tế bào mầm và dây sinh dục.
Soi ổ bụng: khi còn nghi ngờ đối với khối u nhỏ. Thủ thuật cần thực hiện thận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u, ảnh hưởng tới thời gian sống của người bệnh. Khi soi có thể tiến hành sinh thiết hoặc làm tế bào học các vị trí nghi ngờ để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh.
Các thăm dò đường tiêu hóa (chụp khung đại tràng, soi dạ dày…); soi bàng quang và các xét nghiệm đánh giá chức năng thận cũng được chỉ định để góp phần đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh trước điều trị.
1.3. Xếp loại mô bệnh học
Ung thư buồng trứng là bệnh có rất nhiều thể mô bệnh học khác nhau, việc chẩn đoán mô bệnh học và xếp loại vô cùng phức tạp, xin được điểm qua một vài nhóm giải phẫu bệnh chính hay gặp.
1.3.1. Ung thư biểu mô buồng trứng
– Ung thư biểu mô tuyến.
– Ung thư biểu mô tuyến nhú.
– Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy.
– Ung thư biểu mô tuyến xơ nang nhầy.
– Ung thư biểu mô tuyến nang.
– Ung thư biểu mô tuyến vẩy.
– Ung thư biểu mô vẩy.
– Ung thư biểu mô tế bào sáng.
– Ung thư biểu mô không biệt hóa.
– Các khối u giáp biên ác.
1.3.2. Các ung thư có nguồn gốc tế bào mầm
– U nghịch mẫm.
– U túi noãn hoàng.
– Ung thư biểu mô dạng bào thai.
– U quái ác tính.
– Các khối u carcinoid.
– Các khối u dạng hỗn hợp.
1.3.3. Các khối u mô đệm sinh dục (u dây sinh dục)
– Các khối u tế bào hạt.
– Các khối u xơ mô vàng.
– Nhóm các ung thư có nguồn gốc tế bào Sertoli và Leydig.
– Nhóm không xếp loại.
1.4. Chẩn đoán giai đoạn
Ung thư buồng trứng thường được xếp giai đoạn theo FIGO (L đoàn sản phụ khoa quốc tế).
Giai đoạn I: U còn khu trú ở buồng trứng
Giai đoạn IA: U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ nguyên vẹn không có u trên bề mặt buồng trứng, tế bào dịc cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.
Giai đoạn IB: U giới hạn ở hai bên buồng trứng, võ nguyên vẹn không có u trên bề mặt buồng trứng, tế bào dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.
Giai đoạn IC: U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng nhưng có một trong những yếu tố sau: vỏ đã vỡ, có khối u bề mặt buồng trứng, tế bào dịch cổ trưởng, dịch rửa ổ bụng dương tính.
Giai đoạn II: U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng xâm lấn chậu hông.
Giai đoạn IIA: U xâm lấn và/hoặc di căn tới tử cung và/hoặc vòi trứng nhưng tế bào dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.
Giai đoạn IIB: U xâm lấn tới tổ chức khác trong khung chậu nhưng tế bào dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.
Giai đoạn IIC: Như giai đoạn IIA hoặc IIB nhưng tế bào dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng dương tính.
Giai đoạn III: U có ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng ung thư đã gieo rắc ra ổ bụng ngoài khung chậu hoặc di căn hạch vùng. Di căn tới bề mặt gan vẫn được tính ở giai đoạn III.
Giai đoạn IIIA: Di căn vi thể trong ổ bụng ngoài tiểu khung.
Giai đoạn IIIB: Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung, đường kính lớn nhất ≤ 2cm.
Giai đoạn IIIC: Di căn đại thể trong ổ bụng ngoài vượt ra ngoài tiểu khung, đường kính lớn nhất >2cm, di căn hạch vùng.
Giai đoạn IV: Di căn xa (không kể phúc mạc), bao gồm cả nhu mô gan, tràn dịch màng phổi ác tính.
* Lan tràn tự nhiên của ung thư buồng trứng: theo ổ phúc mạc, theo đường bạch huyết và theo đường máu.
Theo ổ phúc mạc: giai đoạn đầu, phần lớn tổ chức ung thư phát triển dưới dạng nang bên trong lớp biểu mô hình thành nên các nang nằm dưới các bề mặt buồng trứng, có xu hướng tiến về phía bề mặt buồng trứng, kết hợp với việc phóng noãn mỗi chu kỳ kinh nguyệt. phân tán các tế bào ung thư vào ổ phúc mạc. Bên cạnh đó tác động của nhu động ruột, sự di chuyển của cơ hoành và vai trò thu dọn của mạc nối lớn, làm tăng cường thêm khả năng lan tràn của các tế bào u theo rãnh đại tràng hướng tới vòm hoành, mạc nối lớn và đi khắp ổ bụng.
Di căn theo đường bạch huyết sau phúc mạc cũng thường thấy đối với ung thư buồng trứng: theo dẫn lưu bạch huyết của bó mạch buồng trứng tới các hạch dọc động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ bụng. Theo dây chằng rộng tới các hạch vùng vách chậu gồm hạch chậu ngoài, hạch chậu trong và hạch hồ bịt, hạch bẹn hai bên
Di căn theo đường máu: ít gặp hơn hai con đường di căn trên, nhưng thực tế có thể gặp di căn theo đường máu tới gan, não, phổi…
Xâm lấn tại chỗ và tại vùng: xâm lấn vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung. Bên cạnh đó phải kể đến các tạng khác như ruột thừa, manh tràng, đại tràng sigma, trực tràng, bàng quang…
- Điều trị
2.1. Ung thư biểu mô
2.1.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong UTBT nói chung, đặc biệt đối với UTBMBT. Phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác vì trong khi phẫu thuật có thể kiểm tra tình trạng trạng khối u, buồng trứng đối bên và toàn bộ các tổn thương trong ổ bụng. Phương pháp phẫu thuật đầy đủ bao gồm cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên mạc nối lớn. Lấy bỏ hoặc phá hủy tối đa các khối u, sao cho các khối còn lại kích thước ≤ 1cm. Kiểm tra mặt dưới cơ hoành, toàn bộ phúc mạc và sinh thiết nếu nghi ngờ. Kiểm tra hạch chậu, hạch chủ bụng và lấy bỏ hạch di căn. Lấy dịch rửa ổ bụng làm tế bào học.
Đối với giai đoạn IA.IB, mô bệnh học loại biệt hoá tốt hoặc trung bình phẫu thuật là đủ. Đặc biệt, nếu người bệnh có nhu cầu sinh con, giai đoạn IA, IB, mô học độ I có thể xem xét chỉ cắt bên phần phụ (vòi – buồng trứng) tổn thương.
Các trường hợp còn lai cần điều trị tiếp bằng hóa trị, đôi khi xạ trị
Phẫu thuật kiểm tra lai sau điều tri (second-look): nay ít dùng.
2.1.2. Hóa trị
Hóa chất có phức hợp platinum: đơn hóa chất, phối hợp alkyl hóa, phối hợp paclitaxel.
Các phác đồ thường dùng:
– Carbo-C (carboplatin+cyclophosphamide)
– CP (cyclophosphamide + cisplatin)
– Carboplatin + paclitaxel
Hóa trị màng bụng có thể áp dụng trong một số trường hợp.
2.1.3. Xạ trị
– Đồng vị phóng xạ P32 bơm màng bụng.
– Xạ trị toàn ổ bụng, khung chậu.
2.2. Ung thư biểu mô độ ác tính thấp
– UTBM độ ác tính thấp còn gọi là thể giáp biên, chiếm 15% các ung thư biểu mô của buồng trứng.
– Giai đoạn I, II: có thể cắt bên phần phụ tổn thương nếu người bệnh có nhu cầu sinh con. Nếu u dạng nang ở cả hai bên buồng trứng và người bệnh có nhu cầu sinh con, cắt buồng trứng bán phần với diện cắt không còn tế bào u. Nếu người bệnh không có nhu cầu sinh con, cắt tử cung toàn bộ + phần phụ hai bên.
– Giai đoạn III: phẫu thuật như loại có độ ác tính cao.
– Đối với các khối u nhày (mucinous), nên cắt ruột thừa.
Hiện nay hóa trị chỉ áp dụng trong trường hợp u phát triển nhanh, sau phẫu thuật công phá u tái phát.
2.3. U tế bào mầm ác tính
2.3.1. Phẫu thuật
Nguyên tắc chung cũng giống với phẫu thuật cho UTBMBT. Tuy nhiên do người bệnh được phẫu thuật ở giai đoạn sớm hơn, hóa trị có hiệu quả cao, nên phẫu thuật bảo tồn được cân nhắc nhiều hơn. Các u tế bào mầm ác tính (trừ u nghịch mầm) hiếm khi biểu hiện hoặc di căn sang buồng trứng đối bên do vậy việc bảo tồn buồng trứng đối bên có thể được đặt ra đối với người bệnh ở độ tuổi sinh đẻ, có nhu cầu sinh con.
– Giai đoạn I: chỉ cắt bên phần phụ tổn thương bảo tồn tử cung và phần phụ bên đối diện nếu người bệnh có nhu cầu sinh con.
– Giai đoạn II, III, IV: cắt toàn bộ tử cung + phần phụ hai bên. Lấy bỏ tối đa các khối u, tránh cắt bỏ các phần của hệ tiết niệu, các đoạn ruột. Đối với phụ nữ có nhu cầu sinh con có thể xem xét bảo tồn tử cung và phần phụ bên đối diện.
– Phẫu thuật kiểm tra lại sau điều trị (second-look): chỉ áp dụng cho các trường hợp phẫu thuật ban đầu không lấy được hết u hoặc khối u có thành phần u quái.
2.3.2. Hóa trị
Hóa trị không có chỉ định trong trường hợp u quái không trưởng thành, độ 1, giai đoạn IA đã được phẫu thuật. Các trường hợp còn lại cần được hóa trị sau phẫu thuật. Phác đồ hóa trị thường có cisplatin.
Phác đồ:
– BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin)
– PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin)
– VAC (vincristine, dactinomycin, cyclophosphamide)
2.3.3. Xạ trị
Xem xét chỉ khi không thể hóa trị, người bệnh không có nhu cầu sinh đẻ.
2.4. U đệm – dây sinh dục
2.4.1. Phẫu thuật
Giai đoạn I, người bệnh trẻ có nhu cầu sinh con: chỉ cắt bên phần phụ tổn thương bảo tồn tử cung và phần phụ bên đối diện. Với người bệnh không còn nhu cầu sinh đẻ, phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên và đánh giá giai đoạn đầy đủ. Người bệnh từ 40 tuổi trở xuống ở giai đoạn I, phẫu thuật là đủ.
Các trường hợp còn lại: cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên và mạc nối lớn. Lấy bỏ hoặc phá hủy các khối u tối đa, sao cho các khối còn lại kích thước ≤ 1cm. Kiểm tra hạch chậu, hạch chủ bụng và lấy bỏ hạch di căn. Kiểm tra tế bào dịch rửa ổ bụng.
2.4.2. Hóa trị
Đối với bệnh ở giai đoạn I, hoá chất được áp dụng cho phụ nữ từ 40 tuổi trở. Các giai đoạn II-III-IV, cần hóa trị sau phẫu thuật. Phác đồ hóa trị phối hợp cần có platinum với phác đồ thường dùng là PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin) hoặc phác đồ phối hợp cisplatin, doxorubicin và etoposide.
2.4.3. Xạ trị
Xạ trị khung chậu có thể sử dụng cho các trường hợp còn u sau phẫu thuật.
2.5. Điều trị bệnh tái phát
Tùy tình huống cụ thể, có thể lựa chọn các phương pháp sau:
– Hóa trị.
– Xem xét phẫu thuật lại lấy gọn u hoặc công phá u tùy theo mức độ lan rộng của u, di căn xa hay không, thể trạng người bệnh. Sau đó hóa trị.
– Hóa trị trong trường hợp không phẫu thuật được, sau đó xem xét khả năng phẫu thuật.
– Nếu không phẫu thuật triệt căn được, có thể phẫu thuật tạm: giải phóng tắc ruột…
– Xạ trị cũng giúp ích giảm bớt triệu chứng trong một số trường hợp.
– Các biện pháp khác: hóa trị màng bụng, hóa trị liều cao kết hợp ghép tế bào gốc tự thân hoặc thử nghiệm thuốc mới là các lựa chọn khác.
- Tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng tốt trong UTBMBT bao gồm thể giải phẫu bệnh là loại tế bào sáng, độ ác tính thấp, triệu chứng ẩn trên lâm sàng, toàn trạng tốt, tuổi trẻ, giai đoạn sớm và không có dịch cổ trướng.
Tỷ lệ sống sau 5 năm là 73% ở giai đoạn I, 46% ở giai đoạn II, 19% ở giai đoạn III và 5% ở giai đoạn IV.
Tiên lượng đối với u tế bào mầm ác tính khác nhau rất lớn giữa các thể mô bệnh học. U quái trưởng thành có thời gian sống không bệnh khá dài, u quái không trưởng thành có tiên lượng phụ thuộc vào độ mô học. U nghịch mầm cũng có tiên lượng khá tốt, đặc biệt khi u dưới 10cm, nguyên vỏ, không có dịch cổ trướng có tỷ lệ sống 10 năm sau điều trị tới 88,6%. U túi noãn hoàng rất ác tính với hơn 50% trường hợp tử vong trong vòng 1 năm sau chẩn đoán. Đối với u tế bào mầm hỗn hợp, tiên lượng phụ thuộc vào kích thước u và thành phần mô bệnh học.
Đối với u đệm – dây sinh dục, tiên lượng phụ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi, kích thước u, tình trạng vỏ nguyên vẹn hay đã vỡ.
- Theo dõi
Theo dõi UTBT sau điều trị bằng khám lâm sàng (bao gồm cả khám tiểu khung), các chất chỉ điểm khối u kết hợp với một số xét nghiệm khác như siêu âm ổ bụng, chụp X-quang ngực.
Khám lại 2 – 4 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo, sau đó 1 năm/lần.
