UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
- Chẩn đoán
1.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng xuất hiện sớm nhất là ra máu âm đạo bất thường sau mãn kinh. Triệu chứng này xuất hiện ở hơn 90% các ca bệnh.
Bên cạnh đó triệu chứng ra máu âm đạo giữa kỳ kinh hoặc đa kinh ở nhóm phụ nữ chưa mãn kinh, cũng thường gặp và hay bị hiểu nhầm với các trạng thái bệnh lý khác đặc biệt là với rối loạn thăng bằng nội tiết.
Đôi khi triệu chứng ra máu âm đạo bất thường không xuất hiện, do tình trạng hẹp khít cổ tử cung ở người gầy, cao tuổi.
Thăm khám bằng mỏ vịt và khám bụng có thể thấy máu chảy từ buồng tử cung qua ống cổ tử cung ra ngoài. Hầu hết các trường hợp khó xác định thân tử cung to. Chỉ sờ thấy tử cung to, hoặc các dấu hiệu xâm lấn Douglar, cùng đồ… khi bệnh ở giai đoạn muộn, u xâm lấn rộng.
1.2. Cận lâm sàng
Nạo ống cổ tử cung, nạo buồng tử cung là một thủ thuật thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng để lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Với việc xuất hiện của dụng cụ sinh thiết hút ngẫu nhiên buồng tử cung, giúp cho giảm được tỷ lệ nạo buồng tử cung. Tuy nhiên, phương pháp này có khoảng 10-15% cho tỷ lệ âm tính giả, khi đó vẫn cần nạo buồng tử cung để xác chẩn bằng giải phẫu bệnh.
Các xét nghiệm khác: siêu âm, chụp CT Scaner hoặc MRI giúp cho đánh giá bề dày niêm mạc tử cung, cũng như mức độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch vùng
Xét nghiệm mô bệnh học: các thể hay gặp chủ yếu bao gồm:
– Ung thư biểu mô tuyến, chiếm khoảng 70-75%.
– Ung thư biểu mô tuyến nhú thanh dịch.
– Ung thư biểu mô tuyến vẩy.
– Ung thư biểu mô tế bào sáng.
– Ung thư biểu mô kém biệt hóa.
1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1.3.1. Các đường lan tràn dịch
Xâm lấn trực tiếp: là con đường lan tràn chủ yếu của bệnh, khởi đầu là xâm lấn lớp niêm mạc, tới lớp cơ, thậm chí ra tới lớp thanh mạc và các cơ quan, cấu trúc kế cận quanh tử cung. Bệnh có thể lan xuống ống cổ và cổ tử cung.
Lan tràn qua vòi trứng 2 bên: việc xuất hiện tế bào ung thư trong dịch ổ bụng, dịch rửa sửa ổ bụng và di căn lan tràn trong ổ bụng xuất hiện ngay cả khi tổn thương nguyên phát còn sớm, khu trú trong buồng tử cung là minh chứng khách quan cho con đường này.
Việc nong lỗ cổ tử cung và nạo buồng tử cung cũng được cho là một yếu tố làm tăng nguy cơ di căn lan tràn qua vòi trừng vào ổ phúc mạc.
Di căn theo đường bạch huyết: tới hạnh chậu bịt 2 bên và hạch chủ bụng. Mặc dù đường di căn thông thường là từ thân tử cung tới hạch chậu rồi tới hạch chủ bụng, xong cũng có nhiều trường hợp di căn ngay tới hạch chủ bụng, khi hạch chậu bịt âm tinh.
Di căn vào âm đạo: ít gặp và thường xuất hiện tái phát tại âm đạo do việc cấy tế bào ung thư vào mỏm cụt âm đạo trong khi phẫu thuật, hoặc làm thủ thuật nạo buồng tử cung.
Di căn theo đường máu: thường cho di căn tới phổi, gan, não, xương, nhưng gặp với tỷ lệ thấp (2%) khi nguyên phát còn khu trú trong giới hạn tử cung.
1.3.2. Giai đoạn bệnh:
Tx: Không đánh giá được tình trạng u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ (tiềm xâm lấn)
T1: I: Ung thư còn khu trú trong buồng tử cung
T1a: IA: Ung thư khu trú ở nội mạc tử cung, hoặc xâm lấn dưới 1/2 bề dày lớp cơ tử cung
T1b: IB: Ung thư xâm lấn từ 1/2 bề dày lớp cơ trở lên
T2: II: Ung thư xâm lấn cổ tử cung, nhưng chưa vượt qua giới hạn của tử cung
T3a: IIIA: Ung thư xâm lấn thanh mạc tử cung và/hoặc xâm lấn trực tiếp hay di căn tới phần phụ 1 hoặc 2 bên
T3b: IIIB: Ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc di căn tới âm đạo, hoặc xâm lấn Parametrium
T4: IVA: Ung thư xâm lấn tới niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc ruột
Nx: Không đánh giá được tình trạng di căn hạch vùng
N0: Chưa di căn hạch vùng
N1: IIICI: Di căn hạch chậu bịt
N2: IIIC2: Di căn tới hạch cạnh động mạch chủ M0: Chưa có di căn xa
M1: IVB: Có di căn xa, hạch bẹn, ổ phúc mạc… không bao gồm di căn hạch chủ bụng, âm đạo, phần phụ và phúc mạc tiểu khung
- Điều trị
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong UT nội mạc tử cung bao gồm cắt tử cung toàn bộ đường bụng, vòi – buồng trứng 2 bên, vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ. Phẫu thuật kết hợp hoặc không với xạ trị được tiến hành ở UT nội mạc tử cung giai đoạn khu trú
Xạ trị là phương pháp hữu hiệu thứ hai trong điều trị căn bệnh này. Xạ ngoài kết hợp với xạ trong thường được dùng ở giai đoạn bệnh không phẫu thuật được.
2.1. Giai đoạn I
Phẫu thuật, xạ trị bổ trợ được khuyến cáo dùng cho các người bệnh có các yếu tố tiên lượng xấu (mô học độ 3 hoặc độ 2 nhưng u xâm lấn trên 1/2 chiều sâu lớp cơ). Xạ trị bổ sung có thể giảm được 60% tỷ lệ tái phát vùng khung chậu và tăng 12% tỷ lệ sống thêm toàn bộ.
2.2. Giai đoạn II
Người bệnh giai đoạn II nên được cân nhắc xạ trị ngoài tiền phẫu sau đó phẫu thuật cắt bỏ, đặc biệt ở những người bệnh có xâm lấn tới cổ tử cung. Nếu người bệnh đã được tiến hành phẫu thuật trước đó, nên xạ trị bổ trợ tiếp theo.
2.3. Giai đoạn III
Đối với người bệnh giai đoạn III chưa xâm lấn tới buồng trứng, phẫu thuật vẫn nên được cân nhắc đầu tiên, tiếp theo là xạ trị toàn bộ ổ bụng và khung chậu. Tỷ lệ sống sau 5 năm không tái phát của người bệnh giai đoạn này là 35-60%.
* Hóa trị bổ trợ
Hóa trị bổ trợ được đề nghị cho các trường hợp bệnh xâm lấn ra ngoài tử cung. Hóa trị đã cho thấy lợi ích về sống không tiến triển và sống toàn bộ so với xạ trị toàn ổ bụng ở người bệnh UT nội mạc tử cung.
* Điều trị bổ trợ phối hợp hóa trị và xạ trị
Việc phối hợp hóa trị và xạ trị làm giảm tái phát tại chỗ tới 50% so với hóa trị đơn thuần. Các thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành để xác định sử dụng hai phương pháp này đồng thời hay kế tiếp.
* Điều trị thay thế estrogen
Điều trị thay thế estrogen cho người bệnh UT nội mạc tử cung đã được phẫu thuật cắt tử cung, phần phụ và buồng trứng hai bên vẫn còn đang tranh cãi.
2.4. Giai đoạn muộn và tái phát
Người bệnh tái phát tại chỗ có thể cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật hay xạ trị. Tùy theo mức độ xâm lấn của khối u, theo khả năng của phẫu thuật viên mà phẫu thuật có thể từ nhỏ tới cắt chậu (pelvic exenteration).
Xạ trị giảm nhẹ được chỉ định ở các trường hợp tái phát khu trú như tái phát tại hạch, tại mỏm cụt âm đạo. Người bệnh giai đoạn muộn hoặc tái phát ở các vị trí xa, có thể cân nhắc điều trị bằng nội tiết hoặc hóa trị.
2.4.1. Nội tiết
Điều trị nội tiết cho đáp ứng ở 15%-30% người bệnh và cho thời gian sống gấp đôi so với những người không đáp ứng. Trung bình, thời gian giữ được đáp ứng kéo dài 1 năm. Mật độ thụ thể nội tiết (ER và PR) và mức độ biệt hóa của u liên quan chặt chẽ với đáp ứng. Điều trị nội tiết thường được lựa chọn ban đầu cho bệnh tái phát hoặc di căn do độc tính thấp và tỷ lệ đáp ứng không kém hóa trị. Các thuốc thường được chọn trong điều trị nội tiết bao gồm megestrol acetat và medroxyprogesteron acetat và tamoxifen. Các thuốc ức chế aromatase (anastrozol, letrozol) có hoạt tính thấp với UT nội mạc tử cung.
2.4.2. Hóa trị
Đơn hóa trị: Một số đơn chất đã được chứng minh có hiệu quả là cisplatin, carboplatin, doxorubicin, paclitaxel và topotecan. Các thuốc này có tỷ lệ đáp ứng dao động trong khoảng 17-37% với chủ yếu là đáp ứng một phần và thời gian giữ được đáp ứng ngắn (<6 tháng). Thời gian sống toàn bộ trung bình 9-12 tháng.
Đa hóa trị: Khi phối hợp các thuốc tỷ lệ đáp ứng nâng lên 36-67% cũng với đa phần là đáp ứng một phần. Thời gian giữ được đáp ứng là 4-8 tháng. Thời gian sống toàn bộ không cải thiện nhiều hơn so với điều trị đơn chất. Các cách phối hợp thuốc thường được sử dụng gồm: doxorubicin với cisplatin và/hoặc cyclophosphamid; doxorubicin, cyclophosphamid và 5 FU. Phác đồ có paclitaxel có thể cải thiện đáp ứng, thời gian sống không tiến triển và thời gian sống toàn bộ.
Điều trị kết hợp hóa trị với nội tiết: Khi phối hợp hóa trị với nội tiết, tỷ lệ đáp ứng có thể cao hơn một chút so với điều trị một *phương pháp. Thời gian sống toàn bộ cũng có thể được cải thiện. Việc thêm medroxyprogesteron vào phác đồ hóa trị doxorubicin, cyclophosphamid và 5 FU tiếp theo bằng tamoxifen hàng ngày trong 3 tuần đã được thực hiện ở một thử nghiệm nhỏ trên 46 người bệnh. Thời gian sống toàn bộ là 14 tháng so với 11 tháng khi chỉ hóa trị.
- Tiên lượng
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào các yếu tố sau:
– Giai đoạn
– Độ mô học
– Típ mô học
- Theo dõi
Theo dõi định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần cho 2 năm tiếp theo và hàng năm cho các năm sau đó.
Theo dõi bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm CA 125, PAP test và các xét nghiệm thường quy. Trong một số trường hợp cần thiết có thể chỉ định chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính.
