UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Có sự liên hệ chặt chẽ giữa ung thư cổ tử cung và hoạt động tình dục không an toàn trong đó vai trò của virus gây u nhú ở người (HPV). Hiếm thấy ung thư cổ tử cung ở phụ nữ không sinh hoạt tình dục. Ung thư cổ tử cung có thể phát triển ở bất cứ người phụ nữ nào, tuy nhiên các đối tượng sau đây có ng nguy cơ cao hơn:

– Sinh đẻ nhiều lần.

– Có nhiều bạn tình (nhất là những người này cũng có nhiều bạn tình khác).

– Bị nhiễm virus đường sinh dục sớm.

– Những phụ nữ hút thuốc lá.

– Người đang điều trị bằng thuốc ức chế, giảm miễn dịch, dễ bị nhiễm trùng.

– Con gái của những phụ nữ điều trị bằng DES – Diethylstilbestrol (thuốc chống sảy thai) trong thời kỳ mang thai.

* Giới thiệu về HPV

HPV – Human Papiloma Virus là một trong những tác nhân chủ yếu lây nhiễm qua đường tình dục. Có 2 nhóm HPV đó là: nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp (về tính gây ung thư).

Nhóm nguy cơ cao có liên quan nhiều đến bệnh lý ung thư: hầu như các trường hợp ung thư cổ tử cung đều phát hiện có nhiễm HPV nguy cơ cao; trái lại nhóm HPV nguy cơ thấp hiếm khi gặp trong các trường hợp ung thư. Ngoài ra, người ta còn thấy liên quan của HPV với các ung thư âm đạo, âm hộ, dương vật, hậu môn hay vùng hầu họng.

Thống kê trên nhiều nghiên cứu ở các khu vực cho thấy hơn 90% các trường hợp ung thư cổ tử cung (ung thư tế bào lát hay ung thư tế bào tuyến) đều có sự hiện diện của HPV nguy cơ cao. Tỷ lệ nhiễm HPV trên người bình thường có khả năng từ 6-11% (có tài liệu báo cáo tỷ lệ đạt hơn 20%), 2/3 trường hợp nhiễm HPV thuộc nhóm nguy cơ cao.

Có khoảng 100 phân nhóm HPV, trong đó khoảng 40 nhóm tác động trên đường sinh dục, số nhóm nguy cơ cao hiện nay vào khoảng 15-18 nhóm, phổ biến nhất là nhóm 16,18. Nhóm 6,11 được xem là nguy cơ thấp và gặp trong >90% các trường hợp nhú đường sinh dục (condyloma acumata).

Cơ chế phân biệt nhóm nguy cơ cao hay thấp cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, ghi nhận những nhóm nguy cơ cao thường gây tình trạng nhiễm virus kéo dài hơn nhóm nguy cơ thấp (thời gian hiện diện virus tại mô của cổ tử cung dài hơn).

Người ta nghĩ rằng có thể trong nhóm nguy cơ cao, các gen gây ung thư có hoạt tính mạnh hơn, cũng như có thể khả năng lây lan cao hơn nhóm nguy cơ thấp.

Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV

HPV là một loại virus DNA không có vỏ bọc cùng nhóm với adenovirus hay parvovirus (nhóm parvovavirus). Virus có một lớp bao protein với một số gen được phát hiện có tính sinh miễn dịch (L1, L2) hay gây ung thư (E6, E7).

Các gen có tính gây ung thư tác động vào các gen của tế bào chủ vốn làm nhiệm vụ ức chế quá trình phát triển của tế bào (p53 và RB); do đó sẽ gây ra sự phát triển hỗn loạn của nhóm tế bào bị nhiễm. Không phải nhiễm HPV là sẽ có ung thư cổ tử cung. Nhiễm HPV bất kỳ thuộc nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh đến hết hẳn và không để lại di chứng gì cho người bị nhiễm. Một số trường hợp nhiễm kéo dài, đặc biệt nhóm nguy cơ cao, sẽ gây ra các tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung (dị sản xếp theo thứ tự nhẹ, vừa, nặng). Hơn một nửa các trường hợp dị sản nhẹ có khả năng tự thoái lui; 10% các trường hợp dị sản nặng hay vừa có khả năng tiến triển nặng hơn trong 2-4 năm; khoảng 50% dị sản nặng sẽ trở thành ung thư tại cổ tử cung, đặc biệt khả năng này ít gặp ở người trẻ tuổi.

HPV tác động chủ yếu vào các tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa của cổ tử cung tại nơi tiếp giáp giữa cổ trong và cổ ngoài (nơi tiếp giáp 2 loại mô khác nhau: biểu mô tế bào trụ tuyến và biểu mô lát tầng không sừng hóa). Biểu mô lát tầng không sừng hóa vốn được tổ chức với chức năng che chở, bảo vệ và được quy định sẽ phát triển dần lên hướng bề mặt và sau đó sẽ được bong ra ngoài. Virus sẽ tấn công vào lớp tế bào đáy của biểu mô vốn có khả năng sinh sản cao và gây ra hiện tượng phát triển mạnh hơn bình thường của một rồi nhiều lớp tế bào sau đó. Khi tế bào bất thường chiếm toàn bộ các lớp của tế bào biểu mô lát (dị sản nặng và ung thư tại chỗ), sẽ có khả năng phát triển lan rộng khỏi màng đáy vào các lớp sâu hơn biểu mô lát và hình thành ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn. Tuy nhiên, những tổn thương ban đầu chỉ xảy ra tại biểu mô lát vốn không có tiếp xúc mạch máu, HPV hầu như chỉ hiện diện tại chỗ và không đi vào máu, do đó không gây ra tình trạng viêm, không hoạt hóa hệ miễn dịch và hầu như không gây miễn nhiễm sau khi đã nhiễm tự nhiên HPV. Ngày nay, có một số ít bằng chứng cho thấy dường như cũng có vai trò miễn dịch trong nhiễm HPV mặc dù yếu ớt. Những người có suy giảm miễn dịch sẽ dễ bị nhiễm HPV và khi đã nhiễm thì tiến triển sẽ nhanh và nặng.

Tổn thương dị sản hay ung thư cổ tử cung có một thời gian dài phát triển tại biểu mô và tại chỗ cổ tử cung. Trung bình, có khoảng 10-20 năm cho sự tiến triển từ dị sản đến ung thư cổ tử cung. Đây chính là thuận lợi cho việc tầm soát ung thư cổ tử cung, giúp phát hiện sớm và điều trị những tổn thương dị sản cũng như ung thư giai đoạn sớm.

Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển ung thư cổ tử cung từ nhiễm HPV: sinh nhiều, giao hợp sớm, nhiều bạn tình, thuốc lá… Việc sử dụng nội tiết sinh dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng nhẹ tình trạng nhiễm HPV kéo dài và làm tăng khả năng ung thư cổ tử cung do HPV. Tuy nhiên, bằng chứng còn chưa đủ mạnh và hơn nữa cân nhắc với lợi ích của việc ngừa thai hiệu quả bằng nội tiết tố, tránh được thai kỳ không mong muốn, tránh hậu quả phá thai hay bệnh lý mẹ do thai kỳ, thuốc ngừa thai dạng uống vẫn cần được khuyến kích sử dụng.

Xét nghiệm HPV có giá trị khác với xét nghiệm PAP: với PAP, ta có thể nói có hay không những tổn thương nghi ngờ hay ác tính trên cổ tử cung, trong khi đó, xét nghiệm HPV sẽ nói hiện tại có đang bị nhiễm HPV hay không, nếu có là nhóm nào – nguy cơ cao hay nguy cơ thấp. Như đã nói ở trên, nhiễm HPV không có nghĩa là ung thư cổ tử cung, việc nhận định có nhiễm hay không nhiễm HPV không nói được tình trạng mô học hiện tại của cổ tử cung (bình thường, nghi ngờ hay ác tính). Một kết quả xét nghiệm HPV âm tính chỉ có thể nói hiện tại người được thử không có tình trạng nhiễm HPV, nhưng không nói được trước kia đã bị nhiễm chưa và nếu có, hiện nay liệu tình trạng nhiễm này đã đưa đến tổn thương cổ tử cung chưa? Một kết quả xét nghiệm HPV dương tính (thậm chí với HPV nguy cơ cao) chỉ nói được hiện tại người bị thử có tình trạng nhiễm HPV (không biết là sơ nhiễm, tái nhiễm hay nhiễm kéo dài), cũng không nói được tình trạng cổ tử cung hiện tại, càng không nói được có hay không có ung thư cổ tử cung trong tương lai.

Xét nghiệm HPV được sử dụng kèm với PAP giúp nâng cao khả năng sàng lọc các trường hợp nghi ngờ, cũng như giúp quá trình theo dõi bệnh chặt chẽ hơn. Cho tới nay, ngay tại các nước phát triển, một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung có hiệu quả vẫn khuyến cáo sử dụng xét nghiệm HPV cùng với xét nghiệm PAP, trong đó PAP vẫn là công cụ sàng lọc đại trà đầu tiên.

Vai trò của vắc xin ngừa HPV

Việc phát triển vắc xin ngừa HPV nhằm bất hoạt khả năng tác động của HPV thuộc vào dự phòng bệnh tật cấp sơ khởi. Hiện tại, đã có 2 loại vắc xin đã được công nhận tác động và cho phép sử dụng đại trà. Do HPV 16,18 là 2 nhóm chủ yếu gây ra >70% các trường hợp ung thư cổ tử cung, các vắc xin chủ yếu nhằm tạo miễn dịch với 2 nhóm HPV này. Cervarix, chống HPV 16,18; Gardasil, chống HPV 16,18 và HPV 6,11 (nguyên nhân của 90% nhú sinh dục); cả hai sản phẩm đã qua giai đoạn 2 thử nghiệm và được cho phép lưu hành trên người. Những theo dõi trên người sử dụng các vắc xin này đã qua 5 năm cho thấy nồng độ kháng thể vẫn còn có hiệu quả bảo vệ với các nhóm HPV tương ứng.

Vắc xin sử dụng các thành phần gây miễn dịch của virus (virus like particules) có chứa các gen L1, L2 của virus. Do đó, khi nhận liều vắc xin, hệ thống miễn dịch của cơ thể sẽ được kích hoạt, từ đó hình thành miễn dịch (qua tế bào và qua dịch thể) với nhóm HPV tương ứng. Kháng thể chống HPV và các tế bào miễn dịch với HPV sẽ thâm nhập qua biểu mô cổ tử cung (trụ và lát) và có tác dụng bảo vệ cho lớp tế bảo nhạy cảm với HPV tại cổ tử cung. Do không sử dụng các yếu tố gây ung thư, vắc xin không gây các thay đổi bất thường trên tế bào cổ tử cung như khi bị nhiễm HPV.

Cách sử dụng được khuyến cáo: sử dụng trước khi có tiếp xúc với HPV, liều 0,1(2), 6 nghĩa là 3 mũi liên tiếp, lập lại sau 1(2) và 6 tháng, hiệu quả được biết cho tới 4-5 năm. Việc có nhắc lại vắc xin sau thời gian này hay không còn phải chờ vào các thử nghiệm đang làm, hiện đã theo dõi hơn 4 năm. Khuyến cáo nên tiêm cho thiếu nữ trẻ hay trẻ gái vị thành niên chưa có quan hệ tình dục, nhằm chuẩn bị đầy đủ miễn dịch, tránh tác động của HPV một khi có nhiễm HPV qua đường tình dục. Đối với phụ nữ lớn hơn, nếu xét nghiệm HPV âm tính, cũng có thể sử dụng; tuy nhiên, như đã nói, không loại trừ người đó đã từng nhiễm HPV thậm chí đã từng có tổn thương tại cổ tử cung do HPV, tác dụng của vắc xin có vẻ không thuyết phục. Cho đến nay, vắc xin HPV vẫn được khẳng định là vắc xin thuộc dạng phòng ngừa chứ không phải là vắc xin điều trị, mặc dù có một số khảo sát chỏ thấy vắc xin cũng có tác dụng làm thoái lui các tổn thương cổ tử cung do nhiễm HPV.

Một vấn đề chú ý là việc tiêm ngừa vắc xin HPV có ý nghĩa hoàn toàn khác với tầm soát ung thư cổ tử cung. Nếu cộng đồng các em thiếu nữ được miễn dịch hoàn toàn với HPV, có nghĩa là đa số các em sẽ tránh được ung thư cổ tử cung; kết quả này chỉ thấy sau một thời gian dài áp dụng đồng bộ vắc xin HPV cho các em gái. Cộng đồng phụ nữ lớn tuổi hơn, không được bảo vệ bằng vắc xin, vẫn còn khả năng bị ung thư và chính chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung sẽ giúp phát hiện sớm và điều trị tích cực hiệu quả cho họ. Hơn nữa, cho tới nay, chỉ có vắc xin cho 2 nhóm HPV nguy cơ cao là 16,18, nguyên nhân của 70% các ung thư cổ tử cung, số trường hợp còn lại sẽ bị bỏ qua nếu chúng ta không có một chương trình tầm soát và điều trị ung thư có hiệu quả.

Việc phát hiện ra vai trò của HPV trong ung thư cổ tử cung nói riêng và vai trò một số virus khác trong ung thư nói chung, đã mở ra nhiều hướng mới trong chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa ung thư. Việc phát minh ra vắc xin ngừa HPV hiện tại đã đem lại nhiều hy vọng trong việc khống chế ung thư cổ tử cung.

2. Sàng lọc phát hiện sớm

2.1. Đối tượng

– Xét nghiệm tế bào học âm đạo: phụ nữ, sau khi bắt đầu quan hệ tình dục 3 năm.

– Nghiệm pháp axit acetic hoặc nghiệm pháp Lugol: phụ nữ 30 tuổi cho đến 50 tuổi.

2.2. Cơ sở thực hiện

– Tuyến xã phường, tuyến huyện quận: nghiệm pháp a-xít acetic, nghiệm pháp Lugol.

– Tuyến tỉnh, trung ương: tế bào học âm đạo, nghiệm pháp a-xít acetic, nghiệm pháp Lugol, soi cổ tử cung, sinh thiết cổ tử cung, nạo ống cổ tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung, đốt lạnh, đốt Laser, cắt bằng dao điện vòng (LEEP), khoét chóp.

Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm

Đối với những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dương tính hoặc bất thường cần được kiểm tra bằng các phương pháp tiếp theo. Đó là các phương pháp: soi cổ tử cung, sinh thiết, nạo ống cổ tử cung.

Soi cổ tử cung

Là phương pháp sử dụng một máy soi có nguồn chiếu sáng, quan sát cổ tử cung được phóng đại (từ 2 đến 25 lần), làm nổi bật các tổn thương. Có thể soi cổ tử cung kết hợp chấm acid acetic hoặc dung dịch Lugol nói trên. Sử dụng máy soi có thể quan sát bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển dạng, hệ thống mạch máu mô đệm chi tiết hơn. Nếu phát hiện được những bất thường có thể làm sinh thiết vùng nghi ngờ. Soi cổ tử cung được chỉ định cho những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc nói trên bất thường, hoặc nghi ngờ bất thường khi kiểm tra bằng mắt thường. Soi cổ tử cung được sử dụng để:

– Đánh giá các tổn thương tiền ung thư và ung thư.

– Giúp xác định mức độ lan rộng của tổn thương.

– Hướng dẫn cho sinh thiết các vùng nghi ngờ bất thường.

– Hỗ trợ, định vị cho đốt lạnh hoặc LEEP (Loop electrosurgical excision procedure- Thủ thuật cắt bỏ bằng dao điện vòng).

Sinh thiết cổ tử cung

Một hoặc vài mảnh nhỏ mô cổ tử cung được lấy ra bằng một kìm sinh thiết. Mô được lấy bằng kìm thường có đường kính khoảng 1-3 mm. Sinh thiết nên được thực hiện dưới hướng dẫn của máy soi cổ tử cung để có thể lấy chính xác vùng tổn thương nghi ngờ. Đối với các tổn thương lớn, khá rõ khi quan sát bằng mắt thường có thể không cần sự trợ giúp của soi cổ tử cung. Bệnh phẩm sau khi sinh thiết được cho vào dung dịch bảo quản như formalin, ghi và dán nhãn và gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đoán mô bệnh học. Một khi tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư được xác định, cần tiến hành các phương pháp điều trị thích hợp.

Nạo ống cổ tử cung

Đây là phương pháp dùng thìa nạo nhỏ lấy để một chút niêm mạc trong ống cổ tử cung. Mẫu bệnh phẩm được đặt lên gạc hoặc giấy bản, nhúng trong formalin 10% và gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đoán vi thể. Nạo ống cổ tử cung được chỉ định khi:

– Xét nghiệm PAP dương tính nhưng không có bất thường khi soi cổ tử cung, có thể có tổn thương trong ống cổ tử cung.

– Xét nghiệm PAP cho thấy có tế bào tuyến. Khi đó cần nạo ống cổ tử cung bất kể kết quả soi cổ tử cung ra sao.

– Soi cổ tử cung không thoả đáng do không quan sát được hết vùng chuyển dạng.

Sinh thiết nội mạc tử cung

Sinh thiết nội mạc tử cung thường được thực hiện bằng một ống thông (catheter) chuyên dụng có nòng (piston) ở trong để tạo áp lực âm. Sau khi đưa ống thông vào tới buồng tử cung, vừa kéo nòng hút vừa đưa ống thông qua lại và xoay ống thông sao cho lấy được bệnh phẩm từ các thành của tử cung. Sinh thiết nội mạc tử cung được tiến ở các phụ nữ có kết quả tế bào học loại tế bào tuyến cùng với ít nhất một trong các yếu tố sau: từ 35 tuổi trở lên, có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, chảy máu bất thường, tế bào nội mạc tử cung dạng tuyến không điển hình.

Các biện pháp can thiệp đối với tổn thương sớm

Phần lớn các trường hợp có tổn thương tiền ung thư có thể điều trị ngoại trú bằng các thủ thuật nhẹ nhàng như đốt lạnh, đốt laser, LEEP. Đối với các tổn thương không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trị nội trú bằng khoét chóp. Cắt tử cung toàn bộ chỉ thực hiện khi có thêm lý do khác ngoài tổn thương tiền ung thư. Không còn nhu cầu sinh con không phải là lý do để cắt tử cung toàn bộ đối với tổn thương tiền ung thư.

Đốt lạnh

Đốt lạnh là phương pháp phá huỷ các mô bất thường bằng cách làm đông lạnh chúng. Chất làm lạnh thường là N₂ hoặc N₂O hoặc CO, lỏng được đi qua một đầu dẫn lạnh (cryoprobe) có lắp đầu áp (cryotip) bằng kim loại. Hiện nay người ta ít dùng N, để làm lạnh vì khó kiểm soát được nhiệt độ. Chất làm lạnh sẽ làm đẫu áp trở nên lạnh tới mức có thể làm cho các mô khi tiếp xúc với nó bị đông cứng và chết. Khi điều trị, đầu áp được đặt vào vị trí thích hợp có tổn thương và được làm lạnh hai lần, mỗi lần 3 phút, khoảng cách giữa hai lần khoảng 5 phút để giải đông. Sau lần làm lạnh thứ hai, cần đợi một thời gian giải đông nữa trước khi rút đầu áp. Nếu rút sớm, mô cổ tử cung dính vào đầu áp sẽ bị kéo tuột ra theo. Phương pháp đặc biệt có hiệu quả với các tổn thương nhỏ. Đối với các tổn thương quá lớn, cần sử dụng các phương pháp khác. Do vùng cổ tử cung bị làm lạnh có ít đầu mút thần kinh, thủ thuật không gây quá đau hay khó chịu nên không cần gây gây mê. Gây tê tại chỗ có thể cần hoặc không cần.

Không nên thực hiện thủ thuật khi tổn thương rộng quá 2mm so với chu vi của đầu áp, các tổn thương lan vào nội ống cổ tử cung hoặc tới thành âm đạo, các tổn thương ung thư xâm lấn hoặc loạn sản loại tuyến, có thai, những ngày có kinh.

Đốt Laser

Phương pháp này sử dụng nguồn laser để đốt cháy và làm bay hơi các mô bất thường của cổ tử cung. Hiện nay người ta thường dùng nguồn laser CO2. Nếu có điều kiện, nên thực hiện thủ thuật với sự trợ giúp của máy soi cổ tử cung để có thể kiểm soát chính xác được độ rộng và chiều sâu của vùng được điều trị. Quá trình đốt có thể sinh khói, mùi khét. Vì vậy có thể trang bị thêm thiết bị hút khói, hút mùi nếu có thể. Phương pháp không gây đau hoặc đau rất ít, có thể thực hiện tại phòng khám phụ khoa mà không cần gây mê, chỉ cần gây tê tại chỗ. Đốt laser có ưu điểm hơn đốt lạnh là tỷ lệ thất bại thấp hơn nhờ sự chính xác, tổn thương sau thủ thuật chóng liền hơn do không có mô chết trên vùng điều trị, vùng liền sẹo với ranh giới biểu mô vảy-trụ dễ đánh giá được sau này. Tuy nhiên, phương pháp chỉ thực hiện được ở những nơi có trang bị máy laser.

Thủ thuật cắt bỏ bằng dao điện vòng (Loop electrosurgical excision procedure- LEEP).

Phương pháp còn có tên khác là cắt bỏ vòng rộng vùng chuyển dạng (large loop excision of the transformation zone- LLETZ). Người ta sử dụng một dây kim loại mảnh uốn thành một vòng (với nhiều hình dạng và kích thước khác nhau) như một dao điện để lấy bỏ vùng bất thường của cổ tử cung. Trong khi cắt ngang qua mô, vòng dây cũng đồng thời đốt cầm máu. Phương pháp cần gây tê tại chỗ và thực hiện dưới hướng dẫn của máy soi cổ tử cung. Yêu cầu khi thực hiện LEEP là lấy hết tổn thương cùng toàn bộ vùng chuyển dạng. Khác với các phương pháp đốt lạnh, đốt laser, LEEP vừa giúp điều trị vừa lấy được bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Không nên thực hiện phương pháp nếu tồn thương lan vào ống cổ tử cung quá 1cm, ung thư xâm lấn hoặc loạn sản loại tuyến, có thai hoặc mới sinh trong vòng 12 tuần, có rối loạn về đông máu, viêm nhiễm sinh dục chưa điều trị.

Khoét chóp bằng dao lạnh (Cold-knife conization- CKC)

Khoét chóp bằng dao lạnh là phương pháp lấy bỏ một vùng hình chóp (chính xác hơn là hình nón), bao gồm cả phần ngoài và phần trong lỗ ngoài cổ tử cung bằng dao. Mức độ rộng rãi của phần cắt bỏ tùy thuộc vào kích thước của tổn thương. Diện cắt còn lại sau khoét bỏ được cầm máu bằng đốt điện. Khoét chóp được áp dụng để điều trị loạn sản cổ tử cung khi mà các phương pháp điều trị nói trên không có hoặc không tiếp cận được. Tuy vậy, đây là phương pháp cắt bỏ rộng hơn so với các phương pháp trên, cần thực hiện như một cuộc phẫu thuật nhỏ, tiến hành trong khi gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. Người thực hiện thủ thuật cần có kỹ năng về phẫu thuật, cơ sở có khả năng xử trí các biến chứng. Do có nhiều nguy cơ biến chứng hơn, khoét chóp chỉ dành cho các trường hợp không thể giải quyết bằng các phương pháp đốt và LEEP. Phụ nữ có nhu cầu sinh con cần cân nhắc vì khoét chóp có thể làm hẹp cổ tử cung hoặc làm cổ tử cung yếu (không đóng chặt để giữ được thai) ở một số trường hợp. Phương pháp không được áp dụng để điều trị ung thư xâm lấn rõ. Sau thủ thuật, nên gửi mô lấy được làm xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán và để đảm bảo xem đã lấy được hết tổn thương.

Định kỳ thực hiện khám sàng lọc (Theo khuyến cáo của hội sản phụ khoa Hoa Kỳ)

– Thời gian bắt đầu sàng lọc (3 năm sau khi bắt đầu quan hệ tình dục), nên làm xét nghiệm PAP 1 năm 1 lần. Sau khi 3 lần sàng lọc âm tính liên tiếp (các xét nghiệm tế bào học cổ tử cung bình thường/âm tính) có thể làm xét nghiệm thưa hơn, 3 năm một lần. Từ 50 tuổi trở lên, xét nghiệm 5 năm 1 lần. Trên 65 tuổi, sau 2 lần xét nghiệm liên tiếp âm tính, không cần khám sàng lọc nữa.

– Nghiệm pháp axit acetic hoặc nghiệm pháp Lugol: 1 năm 1 lần cho phụ nữ từ 30-50 tuổi.

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán sớm

Ung thư cổ tử cung là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, dựa vào khám lâm sàng phụ khoa định kỳ và làm xét nghiệm PAP. Tuy nhiên có nhiều trường hợp khó chẩn đoán được sớm do:

– Ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng gì đặc biệt.

– U nằm ở vị trí ống cổ tử cung làm cho việc thăm khám lâm sàng khó khăn, không thể quan sát được.

– Xét nghiệm PAP có một tỷ lệ âm tính giả, ngay cả khi người phụ nữ được làm xét nghiệm PAP đều đặn hàng năm.

3.2. Triệu chứng lâm sàng

Ra máu âm đạo bất thường như chảy máu sau quan hệ tình dục, chảy máu giữa kỳ kinh, chảy máu sau mãn kinh là các triệu chứng hay gặp nhất ở ung thư cổ tử cung xâm lấn. Khác với ung thư nội mạc tử cung thường chảy máu âm đạo ở giai đoạn tương đối sớm, thì ung thư cổ tử cung ở người phụ nữ không có quan hệ tình dục thường chỉ chảy máu khi ung thư đã xâm lấn rộng.

Khối u lớn ở cổ tử cung thường đi đôi với biểu hiện nhiễm trùng và chảy dịch hôi qua âm đạo, đôi khi còn chảy trước khi ra máu âm đạo.

Khi ung thư cổ tử cung xâm lấn rộng, có thể gây ra đau mơ hồ vùng khung chậu, thắt lưng, đau do xâm lấn bàng quang, trực tràng, đôi khi có thể gây dò bàng quang âm đạo, trực tràng vào âm đạo…

3.3. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng cổ tử cung bằng mỏ vịt, dưới ánh sáng lạnh là bước quan trọng xác định tổn thương u tại cổ tử cung: sùi, loét, thâm nhiễm, hay dạng đúc trong ống cổ tử cung giúp. Đánh giá được kích thước u và mức xâm lấn vào âm đạo.

Thăm âm đạo, trực tràng bằng ngón tay, giúp đánh giá mức xâm lấn của ung thư vào âm đạo và dây chằng rộng 2 bên.

Với các trường hợp nghi ngờ ung thư sớm, thì nghiệm pháp shiller kết hợp máy soi cổ tử cung giúp thầy thuốc xác định được vị trí của thương tổn tại cổ tử cung.

3.4. Sinh thiết tổn thương xét nghiệm giải phẫu bệnh

Khi thấy tổn thương nghi ngờ trên cổ tử cung, cần được sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh, để có chẩn đoán xác định bệnh. Trong các trường hợp khi mà lâm sàng vẫn nghi ngờ thì có thể làm LEEP (khoét chóp cổ tử cung bằng dao điện) để xét nghiệm giải phẫu bệnh

4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

4.1. Các công cụ giúp đánh giá giai đoạn bệnh

4.1.1. Lâm sàng

– Thăm khám bằng mỏ vịt.

– Thăm âm đạo, trực tràng: đánh giá xâm lấn âm đạo và parametrium.

– Soi bàng quang, soi trực tràng: đánh giá xâm lấn bàng quang, trực tràng.

– Thăm khám toàn thân.

4.1.2. Cận lâm sàng

– Siêu âm đường bụng, đường âm đạo.

– Chụp CT Scanner tiểu khung.

– Chụp MRI tiểu khung.

– Chụp X-quang phổi.

– Chụp PET CT cho một số trường hợp chọn lọc.

5. Điều trị

5.1. Giai đoạn sớm

* Giai đoạn 0:

Đốt điện hoặc đốt lạnh hoặc đốt bằng laser.

Một lựa chọn khác vừa chẩn đoán vừa điều trị là cắt bằng dao điện vòng (LEEP). Tuy nhiên, trong nhiều tình huống, LEEP không đủ, cần các thủ thuật cắt bỏ rộng rãi hơn.

Khoét chóp cổ tử cung là một lựa chọn khác đối với UT cổ tử cung giai đoạn 0, cho phép lấy đủ độ rộng và sâu, có thể kiểm tra diện cắt chính xác hơn.

Các biện pháp nói trên có thể giúp bảo tồn nếu người phụ nữ còn muốn sinh đẻ. Những người bệnh đã sinh con đủ có thể lựa chọn cắt tử cung toàn bộ.

* Giai đoạn IA:

Giai đoạn IA1: đối với người bệnh không có xâm nhập bạch mạch và đã sinh đủ con, cắt tử cung toàn bộ đơn thuần hoặc cắt tử cung triệt căn cải biên. Với người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ, khoét chóp cổ tử cung với bờ diện cắt âm tính cũng đủ.

* Giai đoạn IA2:

– Cắt tử cung toàn phần đơn thuần.

– Cắt tử cung triệt căn cải biên.

– Chỉ khoét chóp cổ tử cung trong trường hợp người bệnh tha thiết mong muốn sinh con.

* Giai đoạn IB và IIA: có thể lựa chọn một trong hai phương pháp

– Cắt tử cung triệt để và vét hạch chậu.

– Xạ trị triệt để: xạ ngoài toàn bộ vùng khung chậu tiếp theo bằng xạ trong.

Tuy nhiên, phẫu thuật tỏ ra có ưu thế hơn do tỷ lệ tử vong lâu dài thấp hơn, hoạt động tình dục tốt hơn và có thể bảo tồn được buồng trứng.

5.2. Giai đoạn muộn

* Giai đoạn IIB – IVA:

Vai trò của phẫu thuật triệt căn giảm dần khi khối u lan rộng ra ngoài cổ tử cung. Người bệnh ở giai đoạn IIB-IVA có thể lựa chọn các phương pháp điều trị sau:

– Hóa – xạ trị đồng thời: đơn hóa trị cisplatin hàng tuần được coi là thuốc giúp tăng nhạy cảm xạ trị hay được sử dụng nhất. Các thuốc khác cũng được đề nghị nhưng còn trong thử nghiệm lâm sàng. Gần đây, thử nghiệm kết hợp cisplatin với gemcitabin đã cho kết quả cao hơn so với chỉ sử dụng cisplatin trong hóa xạ trị đồng thời UT cổ tử cung.

– Xạ trị đơn thuần: người bệnh không có di căn hạch cạnh động mạch chủ, xạ trị ngoài khung chậu 45-50Gy, tiếp theo bằng xạ trong 40-50Gy tại điểm A. Trường hợp có di căn hạch cạnh động mạch chủ, cần xạ trị với trường chiếu mở rộng.

Đối với giai đoạn IVA, có thể cân nhắc phẫu thuật cắt chậu (chậu trước, chậu sau hoặc toàn bộ) hoặc hóa xạ trị đồng thời như trên.

* Giai đoạn IVB:

Phương pháp điều trị chủ yếu là giảm nhẹ hoặc bằng xạ trị hoặc hóa trị kết hợp xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần tùy từng trường hợp cụ thể.

Hóa trị:

– Đối với bệnh di căn, dùng các phác đồ đơn hóa trị hoặc đa hóa trị có thể mang lại đáp ứng. Cisplatin là thuốc được sử dụng nhiều nhất khi dùng đơn chất và phối hợp thuốc với tỷ lệ đáp 10 11 12 ứng từ 18-31%. Liều cisplatin thường dùng là 50mg/m², truyền tĩnh mạch 3 tuần một lần, tối đa 6 đợt. Cisplatin liều cao hơn (cụ thể là 100mg/m²) cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhưng độc tính nhiều hơn trong khi đáp ứng, thời gian sống không tiến triển, sống thêm toàn bộ tương Cure in oaib qarly gabul ગાતું đương với liều thấp.

– Một số thuốc khác được báo cáo có tỷ lệ đáp ứng từ 15% trở lên là paclitaxel, ifosfamid, carboplatin. Các thuốc khác có thể được kết hợp vào phác đồ hóa trị bao gồm irinotecan, vinorelbin, gemcitabin, bleomycin, vincristin, mitomycin C, fluorouracil, etoposid và methotrexat.

– Trong những năm gần đây, bevacizumab khi sử dụng điều trị bước 2 và bước 3 cũng cho tỷ lệ đáp ứng 11%.

5.3. Điều trị ung thư cổ tử cung tái phát

Tái phát thường xuất hiện trong khoảng 2-3 năm sau điều trị. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật hoặc xạ trị là 10-20% ở người bệnh giai đoạn IB-IIA có hạch âm tính, lên đến 70% đối với các trường hợp ở giai đoạn muộn hơn. Điều trị tái phát nhất thiết phải dựa vào vị trí tái phát và phương pháp điều trị đã được sử dụng trước đó. Vị trí tái phát được chia ra tái phát tại chỗ, tái phát tại vùng và tái phát xa. Khối u nguyên phát càng lớn, tái phát tại chỗ, tại vùng trong khung chậu càng nhiều hơn là di căn xa.

Đối với các trường hợp tái phát tại khung chậu sau phẫu thuật triệt căn, xạ trị phối hợp với cisplatin là một lựa chọn. Phẫu thuật cắt chậu (cắt bỏ bàng quang, trực tràng, âm đạo tử cung/cổ tử cung) và tái tạo các cơ quan được đặt ra trong các trường hợp tái phát tại trung tâm sau xạ trị. Phương pháp này cho tỷ lệ sống 5 năm 32-62% ở các người bệnh chọn lọc. Xạ trị liều cao trong phẫu thuật kết hợp với cắt bỏ bằng phẫu thuật được một số trung tâm sử dụng cho người bệnh với khối u lan rộng gần thành chậu.

Hóa trị cho bệnh tái phát có mục đích là giảm nhẹ, có tỷ lệ đáp ứng thấp, thời gian đáp ứng ngắn. Cisplatin là đơn chất có hoạt tính cao nhất khi dùng đơn chất với tỷ lệ đáp ứng 20-30% và thời gian sống trung bình 7 tháng. Các phác đồ phối hợp cispaltin với paclitaxel hoặc topotecan cũng cải thiện tỷ lệ sống toàn bộ và thời gian bệnh không tiến triển.