CHĂM SÓC TRẺ BỊ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP

CHĂM SÓC TRẺ BỊ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP

1. NGUYÊN NHÂN

1.1. Tác nhân gây bệnh

1.1.1. Virus

Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em. Những loại virus gây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong đó Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em dưới 2 tuổi. Ước tính có đến 1/3 số trẻ em dưới 2 tuổi ít nhất bị một đợt tiêu chảy do Rotavirus. Virus xâm nhập vào trong liên bào ruột non, không ngừng nhân lên, phá huỷ cấu trúc liên bào, làm cùn nhung mao ruột, gây rối loạn men tiêu hoá đường lactose của sữa mẹ, làm tăng xuất tiết nước và điện giải vào trong lòng ruột.

1.1.2. Vi khuẩn

Nhiều loại vi khuẩn có thể gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em:

– Coli đường ruột gây 25% tiêu chảy cấp. Có 5 nhóm gây bệnh là:

+ Coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli)

+ Coli bám dính (Enteroadherent Esherichia Coli)

+ Coli gây bệnh (Enterpathogenic Esherichia Coli)

+ Coli xâm nhập (Enteroinvasive Esherichia Coli)

+ Coli gây chảy máu (Enterohemorhagia Esherichia Coli)

Trong 5 loại trên, Coli sinh độc tố ruột (ETEC) là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp, phân toé nước ở người lớn và trẻ em ở các nước đang phát triển. ETEC không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy bằng các độc tố không chịu nhiệt là LT (heat labile toxin) và độc tố chịu nhiệt ST (heat stable toxin) với cơ chế gần giống tả.

– Trực trùng lị Shigella:

Trực trùng lị Shigella là tác nhân trong 60% các đợt lị. Trong các đợt lị nặng có thể ỉa phân toé nước trong những ngày đầu bị bệnh. Trong 4 nhóm huyết thanh S. Plexneri, S. Dysenteriae, S. Boydi và S. Sonei, nhóm phổ biến nhất tại các nước đang phát triển là S. Plexneri.

– Campylobacter Jejuni:

1. Jejuni gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm. C. Jejuni gây tiêu chảy toé nước ở 2/3 trường hợp và gây nên hội chứng lị có sốt ở 1/3 số trường hợp còn lại. Bệnh diễn biến nhẹ, thường khỏi sau 2 – 5 ngày.

– Salmonella không gây thương hàn:

Lây bệnh do tiếp xúc với súc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm. Đây là nguyên nhân phổ biến ở các nước sử dụng rộng rãi các loại thực phẩm chế biến kinh doanh. Salmonella thường gây tiêu chảy phân toé nước, đôi khi cũng biểu hiện như hội chứng lị. Kháng sinh không những không có hiệu quả mà có thể còn gây chậm đào thải vi khuẩn qua đường ruột.

– Phảy khuẩn tả Vibrio Cholerae 01:

Có 2 typ sinh vật (typ cổ điển và Eltor) và 2 typ huyết thanh (Ogawa và Inaba). Phảy khuẩn tả 01, sau khi qua dạ dày đến cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh ra độc tố CT (cholera toxin). Đơn vị B của CT gắn vào bộ phận tiếp nhận đặc hiệu của liên bào ruột non rồi giải phóng ra đơn vị A. Đơn vị A đi vào tế bào ruột, hoạt hoá men adenylcyclase để chuyển ATP thành AMP-vòng. Sự gia tăng AMP-vòng đã ức chế hấp thu natri theo cơ chế gắn với clo, gây nên tình trạng xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột non, dẫn đến mất nước nặng trong vài giờ và có thể gây thành dịch tả cho trẻ em.

1.1.3. Ký sinh trùng

– Entamoeba hystolytica:

Entamoeba hystolytica xâm nhập vào liên bào đại tràng hay hồi tràng, gây nên các ổ áp xe nhỏ, rồi loét, làm tăng tiết chất nhày lẫn máu.

– Giardia lamblia:

Là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non, làm teo các nhung mao ruột, dẫn đến giảm hấp thu, gây ra ỉa chảy.

– Cryptosporidium:

Cryptosporidium thường gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cũng gây bệnh ở nhiều loại gia súc. Chúng bám dính lên liên bào ruột non, làm teo nhung mao ruột, gây tiêu chảy nặng và kéo dài. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.

1.1.4. Nấm

Candida albicans có thể là nguyên nhân gây tiêu chảy. Bệnh thường xuất hiện ở bệnh nhi sau khi dùng kháng sinh kéo dài hoặc đối với trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) trong giai đoạn cuối.

1.2. Các yếu tố nguy cơ

1.2.1. Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy

– Tuổi: Trẻ dưới 2 tuổi hay bị tiêu chảy, đặc biệt là trẻ ở độ tuổi 6 – 11 tháng (trẻ trong giai đoạn ăn sam).

– Tình trạng suy dinh dưỡng: Trẻ SDD dễ mắc bệnh tiêu chảy và bệnh thường nặng, dễ gây tử vong.

– Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị bệnh sởi, bị AIDS thường tăng tính cảm thụ đối với bệnh tiêu chảy.

– Cơ địa: Trẻ đẻ non, đẻ yếu.

– Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy:

+ Trẻ không bú mẹ, ăn nhân tạo không đúng phương pháp.

+ Cho trẻ bú chai, vì chai và vú cao su rất khó rửa sạch.

+ Ăn sam sớm, thức ăn để lâu.

+ Sử dụng nguồn nước bị ô nhiễm.

+ Chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống kém.

1.2.2. Tính chất mùa

– Tiêu chảy do virus thường xảy ra vào mùa đông.

– Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa hè.

1.2.3. Các nhiễm khuẩn ngoài ruột cũng có thể gây ỉa chảy

– Viêm phổi.

– Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm.

– Nhiễm trùng đường tiết niệu.

1.2.4. Dùng kháng sinh bừa bãi

Trẻ được dùng kháng sinh bừa bãi, nhất là các loại kháng sinh dùng bằng đường uống sẽ tiêu diệt hết các vi khuẩn có lợi cho cơ thể, gây nên ỉa chảy do loạn khuẩn.

2. SINH LÝ BỆNH

2.1. Sinh lý trao đổi nước bình thường ở ruột

2.1.1. Quá trình hấp thu nước ở ruột

Bình thường, tại ruột, sự hấp thu nước được thực hiện qua hai đường: chủ động và thụ động. Hấp thu thụ động tương đối ít về số lượng và xảy ra bởi cơ chế xuyên qua khe hở nhỏ giữa các tế bào biểu bì (liên bào ruột).

Hấp thu nước theo con đường chủ động xảy ra qua liên bào ruột, được điều hoà chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu. Áp lực này được tạo nên do sự vận chuyển các chất hoà tan, chủ yếu là natri từ mặt bên này (phía lòng ruột) sang mặt bên kia liên bào ruột. Quá trình vận chuyển này cần tiêu tốn năng lượng và nguồn năng lượng này được tạo nên do ATP giải phóng ra sau khi bị phá vỡ bởi men ATPase có ở bờ ngoài tế bào ruột.

Sự vận chuyển natri từ lòng ruột vào tế bào thông qua cơ chế:

– Natri trao đổi với H*.

– Natri gắn với clor.

– Natri cùng gắn với glucose hoặc peptid.

Natri và glucose được hấp thu bằng cách sử dụng một phân tử chuyên chở (carrier molecule) ở “bờ bàn chải” (brush-border) của liên bào ruột. Bờ bàn chải của liên bào ruột sử dụng glucose như một chất mang. để cho một ion Na vào cùng với một phân tử glucose. Và như vậy, khi có mặt glucose với tỷ lệ thích hợp thì sự hấp thu natri từ ruột vào máu tăng lên gấp 3 lần. Sự hấp thu này hoàn toàn không phụ thuộc vào AMP-vòng – một chất đã làm cho chiều vận chuyển nước theo cơ chế natri gắn với clor bị đảo ngược. Đây chính là cơ sở cho việc sử dụng dung dịch Oresol để điều trị bồi phụ nước và điện giải trong tiêu chảy.

Qua nghiên cứu ở Bangladesh, các tác giả đã xây dựng được thành phần thích hợp của gói Oresol pha trong 1 lít nước chín là:

– Glucose: 20g

– NaCl: 3,5g

– NaHCO: 2,5g

– KCI: 1,5g

2.1.2. Quá trình bài tiết ở ruột

Quá tình bài tiết ở ruột non xảy ra tại các tế bào vùng hẽm tuyến. Tại đây, natri được bài tiết vào lòng ruột theo cơ chế natri gắn với clo (giống như cơ chế hấp thu natri gắn với clo, nhưng ngược chiều). Đồng thời nhiều chất nucleotid vòng trong tế bào như (AMP-c, GMP-c) có tác dụng kích thích làm tăng tính thấm của màng tế bào hẽm tuyến đối với clor, gây tăng bài tiết clor vào lòng ruột. Sự bài tiết clor kèm theo natri vào lòng ruột tại vùng hẽm tuyến đã kéo nước vào lòng ruột.

Bình thường, quá trình hấp thu nước tại các nhung mao liên bào ruột mạnh hơn nhiều lần so với quá trình bài tiết nước ở vùng hẽm tuyến. Do vậy mà lượng nước rất nhiều (trên 10 lít/ngày) trong ruột non được hấp thu gần hết, chỉ còn khoảng 1 lít/ngày xuống đại tràng. Cũng cần lưu ý: Khả năng hấp thu nước của đại tràng là có giới hạn. Do vậy, bất kỳ một thay đổi nào xảy ra ở hai quá trình trên: Tăng bài tiết và/hoặc giảm hấp thu ở ruột non đều gây nên tình trạng quá tải nước cho đại tràng, hậu quả là đại tràng không thể hấp thu hết được nước, tạo nên tiêu chảy.

Ví dụ: ở người lớn mạnh khoẻ:

– Nước vào ruột non:

+ Từ ăn uống: < 2lít

+ Nước bọt, dịch dạ dày, ruột tiết ra, mật, tuy: ≈ 9 lít

– Nước được hấp thu ở ruột non 90%, vào khoảng: ≈ 9,9 lít

– Nước xuống ruột già (đại tràng): ≈ 1 lít

– Đại tràng chỉ có khả năng hấp thu khoảng: 0,8-0,9 lít

– Nước trong phân khoảng: 100-200ml

2.2. Cơ chế ỉa chảy

2.2.1. Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết

Tác nhân gây bệnh tiêu chảy theo cơ chế xuất tiết không xâm nhập vào liên bào ruột, chỉ bám dính vào nhung mao liên bào ruột và sinh ra độc tố. Độc tố được gắn chặt không bị đẩy ra và cũng không bị trung hoà bởi dược chất nhờ có sự liên kết thường xuyên ở “bờ bàn chải”. Sự có mặt của độc tố đã kích thích men Adenylcyclase, men này tác động lên ATP làm sản sinh ra AMP-vòng. Sự gia tăng AMP-vòng trong tế bào gây ức chế và ngăn cản sự hấp thu natri theo cơ chế gắn với clo, làm tăng bài tiết clo vào lòng ruột ở các tế bào hẽm tuyến. Sự gia tăng bài tiết clo kèm theo natri tại vùng hẽm tuyến dẫn đến tình trạng tăng bài tiết nước vào lòng ruột. Hiện tượng rối loạn vận chuyển nước và điện giải này được duy trì thường xuyên ở những tế bào bị ảnh hưởng (bị độc tố gắn vào). Phẩy khuẩn tả và Coli sinh độc tố ruột (ETEC) là những tác nhân gây tiêu chảy theo cơ chế này. Sự hồi phục phụ thuộc vào quá trình đổi mới tế bào, nghĩa là phụ thuộc vào quá trình bong, tróc của những tế bào trên và sự thay thế chúng bởi các tế bào bình thường được sản sinh từ vùng hẽm tuyến di chuyển lên. Nếu trẻ tiêu chảy được cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhất là chất đạm thì quá trình đổi mới tế bào (tái tạo tế bào) được rút ngắn lại trong thời gian 4-5 ngày.

Như vậy, ỉa phân toé nước là hậu quả của hai quá trình xảy ra tại ruột non: giảm hấp thu nước tại các liên bào và tăng bài tiết nước tại vùng hẽm tuyến do tác động của độc tố vi khuẩn. Với tiêu chảy do cơ chế xuất tiết, thì sự “cầm ỉa” hay “khỏi bệnh” không thể giải quyết được bằng thuốc, mà bằng chính sự tác động lên quá trình đổi mới tế bào ruột, nghĩa là bằng dinh dưỡng. Tuy nhiên, để làm được việc này, cần phải duy trì được sự sống của trẻ, nghĩa là không để trẻ bị ảnh hưởng đến tính mạng vì mất nước (bằng cách uống oresol sớm và đủ), để có thời gian cho trẻ ăn, có thời gian cho tế bào bị tổn thương bong ra và đủ điều kiện để tái tạo tế bào mới.

Điều cần lưu ý là sự gia tăng AMP-vòng trong tế bào gây ức chế và ngăn cản sự hấp thu natri theo cơ chế gắn với clor, nhưng không ức chế đối với cơ chế hấp thu natri gắn với glucose.

2.2.2. Tiêu chảy xâm nhập

Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong liên bào ruột non (trong ỉa phân nước), ruột già (trong ỉa phân nhày, máu), sẽ nhân lên trong đó rồi phá huỷ tế bào, làm bong tế bào và gây nên phản ứng viêm. Những sản phẩm tạo ra do phá huỷ tế bào và do viêm được bài tiết vào trong lòng ruột, gây nên tiêu chảy.

Nhiều loại vi khuẩn gây tiêu chảy theo cơ chế xâm nhập như: trực trùng lỵ (Shigella). Coli xâm nhập (EIEC), thương hàn (Salmonella), lỵ amip (Entamoeba hystolytica)

Các loại virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus) cũng gây tiêu chảy theo cơ chế xâm nhập.

Một số tác nhân như Giardia lamblia, Cryptosporidium, tuy chỉ bám dính vào nhung mao liên bào, không xâm nhập vào trong tế bào, nhưng ỉa phân nước cũng do cơ chế xâm nhập, vì chúng làm teo các nhung mao của liên bào, do đó làm giảm khả năng hấp thu nước.

2.3. Hậu quả của tiêu chảy phân nước

2.3.1. Mất nước, mất natri

Do giảm hấp thu và tăng bài tiết nước cùng với natri tại ruột, rồi tống ra ngoài trong tình trạng phân lỏng, đã dẫn đến mất nước và mất natri.

Ngay sau lần ỉa phân lỏng đầu tiên đã thực sự làm cho cơ thể mất nước (do vậy, lời khuyên đối với các bà mẹ có con bị tiêu chảy là hãy cho trẻ uống dung dịch Oresol ngay sau lần ỉa phân lỏng đầu tiên). Tuy vậy, triệu chứng mất nước trên lâm sàng chỉ bắt đầu xuất hiện khi mất đi 5% trọng lượng cơ thể. Nếu để bệnh nhi tiêu chảy mất tới 10% trọng lượng cơ thể thì sẽ xảy ra sốc do giảm khối lượng tuần hoàn, và mất trên 10% trọng lượng cơ thể thì khó có thể tránh khỏi tử vong.

2.3.2. Mất kali và bicarbonat

Mất kali và bicarbonat là do chúng bị đào thải theo phân, từ đó dẫn đến giảm kali máu và toan hoá máu. Khi kali máu giảm sẽ dẫn đến giảm trương lực cơ: nhẹ là liệt ruột cơ năng gây chướng bụng, nặng hơn sẽ gây nhược cơ toàn thân, loạn nhịp tim và có thể tử vong. Thông thường, khi mất bicarbonat, thận sẽ điều chỉnh và bù trừ được. Nhưng khi mất nước nặng, giảm khối lượng tuần hoàn thì lưu lượng máu đến thận giảm, do đó chức năng thận cũng bị suy giảm theo, không thể điều chỉnh được.

Do vậy, cách để phòng tử vong tốt nhất đối với trẻ bị tiêu chảy là không để trẻ mất nước nặng bằng cách bồi phụ nước và điện giải cho trẻ ngay từ khi bắt đầu ỉa chảy (nghĩa là trẻ ỉa và nôn ra bao nhiêu nước thì phải bù vào bấy nhiêu), bằng cách uống dung dịch Oresol.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH TIÊU CHẢY

3.1. Triệu chứng tiêu hoá

3.1.1. Tiêu chảy

Tiêu chảy (đi ngoài phân lỏng) là triệu chứng không thể thiếu được trong bệnh tiêu chảy. Tiêu chảy thường xảy ra đột ngột bởi dấu hiệu ỉa nhiều lần phân nhiều nước, có thể có lẫn nhày, máu và có mùi chua, tanh, nồng hoặc thối khẳn. Có trường hợp phân tự chảy ra do bị liệt cơ co thắt hậu môn.

3.1.2. Nôn

Nôn thường xuất hiện sớm trước khi có triệu chứng ỉa lỏng từ vài giờ đến vài chục giờ. Nôn có thể xảy ra liên tục hoặc chỉ nôn một vài lần trong ngày làm trẻ mất nước, mất H và Cl. Trong trường hợp này, nguyên nhân gây bệnh thường do Rotavirus hoặc tụ cầu.

Cần xác định xem trẻ nôn bao nhiêu lần, số lượng chất nôn trong mỗi lần, tính chất và thành phần chất nôn (toàn nước, thức ăn, chất khác), vì số lượng dung dịch oresol cần bồi phụ cho trẻ phụ thuộc vào số lượng dịch mất đi do ỉa và nôn.

3.1.3. Biếng ăn

Biếng ăn thường xuất hiện sớm ngay sau khi trẻ bị tiêu chảy: Trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước. Cần khai thác xem chế độ ăn của trẻ ra sao, trẻ có được bú không? Gia đình đã cho trẻ uống thuốc gì, có cho trẻ uống oresol hoặc nước gì chưa?

3.2. Triệu chứng mất nước

Khi trẻ bị tiêu chảy cần phải tiến hành ngay việc đánh giá tình trạng mất nước bằng cách nhận định trên bệnh nhân:

3.2.1. Quan sát toàn trạng để đánh giá mức độ mất nước

– Trẻ tỉnh táo bình thường, khi chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng.

– Trẻ kích thích, vật vã, quấy khóc là có biểu hiện mất nước.

– Trẻ li bì, lờ đờ, mệt lả, hôn mê là mất nước nặng

3.2.2. Xác định dấu hiệu khát nước để đánh giá mức độ mất nước

Trước hết phải hỏi xem trẻ có đòi uống nước không?

– Hãy cho trẻ uống nước bằng cốc, chén, thìa và quan sát để đánh giá mức độ mất nước:

+ Uống bình thường: Trẻ có uống nhưng không thích lắm hoặc từ chối uống, khi chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng.

+ Uống một cách háo hức: khi uống trẻ thường nắm giữ lấy thìa, ghì cốc vào miệng hoặc khóc ngay khi ngừng cho uống và nhìn theo cốc nước đang bị lấy đi. Đây là một trong các dấu hiệu quan trọng nói lên tình trạng mất nước.

+ Không uống được hoặc uống kém: khi đưa thìa nước vào miệng, trẻ không uống hoặc uống yếu ớt, hồi lâu mới uống được một ít nước. Lúc này quan sát thường thấy trẻ li bì hoặc hôn mê. Đây là một trong những biểu hiện mất nước nặng.

3.2.3. Quan sát mắt của trẻ và nhận định

Trong tiêu chảy, mắt của trẻ có thể:

– Bình thường

– Trũng

– Rất trũng

Trên thực tế có những đứa trẻ đẻ ra mắt đã sâu (trũng). Do vậy, để tránh nhầm lẫn, nên hỏi người nhà xem mắt của trẻ hiện giờ có gì khác so với lúc bình thường không? Với mục đích này, không nên đặt câu hỏi đóng: Mắt cháu có trũng không?

– Quan sát xem mắt trẻ khô hay ướt. Khi trẻ khóc to, có thấy nước mắt chảy ra không? Nếu mắt khô, khóc không có nước mắt là trẻ có mất nước.

3.2.4. Quan sát và thăm khám môi, miệng, lưỡi

– Nhìn xem môi có khô không.

– Dùng ngón tay sạch, khô sờ vào miệng, vào lưỡi của trẻ, rồi rút ra. Nếu thấy khô, không có nước bọt là có biểu hiện mất nước.

3.2.5. Xác định độ chun giãn của da và đánh giá mức độ mất nước

Tại bụng hoặc đùi, ta véo da thành nếp rồi bỏ ra, nếu thấy:

– Nếp da véo mất nhanh: Chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng.

– Nếp da véo mất chậm: Có mất nước.

– Nếp da véo mất rất chậm (trên 2 giây): Mất nước nặng

3.2.6. Một số dấu hiệu khác

– Mạch: Có thể rất nhanh yếu hoặc khó bắt, nếu mất nước nặng.

– Thở: Trẻ thở nhanh, khi bị mất nước nặng, toan chuyển hoá. Khi trẻ có khó thở, cần phải hỏi xem trẻ có ho không để phân biệt với viêm phổi (vì viêm phổi cũng có thể kèm theo ỉa phân lỏng).

– Đái ít, nước tiểu sẫm màu là mất nước. Nếu không đái trong 6 giờ là mất nước nặng.

– Thóp: Cần quan sát đối với trẻ còn thóp: Thóp sẽ lõm xuống (trũng), nếu trẻ có mất nước, rất trũng là mất nước nặng. Cũng nên hỏi người nhà về tình trạng thóp của trẻ lúc bình thường.

Cân để xác định trọng lượng của trẻ:

+ Cân trước và sau khi bồi phụ nước và điện giải để đánh giá số lượng dịch đã uống hoặc đã truyền.

+ Nếu có điều kiện cân ngay trước khi trẻ ỉa chảy và lúc chúng ta thăm khám cho trẻ, thì có thể xác định được lượng nước đã mất. Song, trên thực tế thì công việc này không có tính khả thi.

4. CHĂM SÓC

4.1. Nhận định

Để có những chẩn đoán chăm sóc sát với bệnh nhi, người điều dưỡng cần hỏi, thâm khám kỹ và xác định tình trạng bệnh.

Hỏi:

+ Bệnh nhi bao nhiêu tuổi?

+ Cân nặng lúc đẻ?

+ Dinh dưỡng: Mẹ có đủ sữa không? Trẻ ăn sam lúc mấy tháng?

Thức ăn sam như thế nào? Dình đường trẻ trước khi bị ốm như: trẻ bú mẹ hay ăn nhân tạo, dinh dưỡng trong khi trẻ bị tiêu chảy ra sao? Trong khâu nuôi dưỡng có vấn đề gì cần phải điều chỉnh?

+ Trước khi bị tiêu chảy trẻ có ăn những loại thức ăn có thể bị ôi thiu, uống nước là… không?

+ Trẻ tiêu chảy mấy lần/ngày? Phân lỏng hay lẫn nhấy máu?

+ Trẻ có khát nước không? Có sốt, nôn, co giật không?

+ Bệnh nhi có đi tiểu được không? Đã mấy giờ chưa đi tiểu?

+ Ở nhà, ở trường học có nhiều trẻ bị tiêu chảy không?

+ Tập quán, phong tục địa phương: ăn gỏi cá, tiết canh, uống nước là?

+ Kinh tế gia đình thế nào?

Quan sát và xác định:

+ Toàn trạng: Tỉnh táo, kích thích hay li bì.

+ Mắt: Mất bình thường, trũng hay rất trũng. Cần chú ý hỏi người nhà: Mát trẻ có gì khác so với lúc bình thường không?

+ Nước mất: Quan sát khí trẻ khóc to có nước mắt không? Nếu không có nước mắt là bị mất nước.

+ Niêm mạc miệng lưỡi khô hay ướt, có hay không có nước bọt. Nếu không có nước bọt là có dấu hiệu mất nước.

+ Khát nước: Trẻ không khát, khát hoặc không uống được.

+ Nếp véo da: Bình thường hay mất chậm.

+ Phân, chất nôn: số lượng, tính chất?

+ Bụng có chướng không?

+ Có co giật không?

+ Đo nhiệt độ: Sốt hay không sốt.

+ Đếm mạch: Mạch bình thường, nhanh, nẩy rõ hay yếu.

+ Đếm nhịp thở: Trẻ thở nhanh? Có rối loạn nhịp thở không?

+ Đo huyết áp: Huyết áp của trẻ bình thường hay giảm.

+ Cân bệnh nhân? Xác định trọng lượng của trẻ có bình thường không?

Nếu trước khi bị tiêu chảy, trẻ đã được cân thì cán so sánh xem hiện tại trọng lượng của trẻ có bị giảm sút không? Nếu có thì sút bao nhiêu phần trăm. Nếu sút từ 5% trở lên là trẻ bị mất nước.

4.2. Đánh giá mức độ mất nước

– Để đánh giá đúng mức độ mất nước, cần xác định 4 dấu hiệu sau:

Thần kinh:

+ Trẻ tỉnh táo bình thường;

+ Trẻ vật vã kích thích;

+ Trẻ lí bì khó đánh thức.

– Mắt trũng: Mắt có trũng hay không trũng?

Uống nước:

+ Trẻ uống bình thường;

+ Trẻ uống háo hức;

+ Trẻ không uống được.

– Nếp véo da: Mất nhanh, mất chậm hay mất rất chậm?

Dựa vào 4 dấu hiệu nêu trên, để xác định 3 mức độ mất nước là mất nước nặng, có mất nước và không mất nước

Nhận định	Đánh giá	Chăm sóc
Có 2 trong các dấu hiệu sau: – Li bì hoặc khó đánh thức – Mắt trũng – Không uống được hoặc uống kém – Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng	Chăm sóc theo phác đồ C
Có 2 trong các dấu hiệu sau: – Vật vã kích thích – Mắt trũng – Uống nước háo hức – Nếp véo da mất rất chậm	Có mất nước	Chăm sóc theo phác đồ B
Không đủ các dấu hiệu để phân loại là có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước	Chăm sóc theo phác đồ A

 

4.3. Chẩn đoán chăm sóc

Đối với trẻ bị tiêu chảy, một số chẩn đoán chăm sóc thường gặp:

– Nguy cơ mất nước do tiêu chảy.

– Trẻ ỉa phân lỏng nhiều lần do gia tăng tình trạng xuất tiết ở ruột.

– Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã do mất nước.

– Trẻ lờ đờ do mất nước nặng

– Sốt do nhiễm khuẩn.

– Chướng bụng do thiếu hụt kali

– Nôn nhiều do tăng co bóp dạ dày

– Phân có máu do tổn thương ruột.

– Ỉa chảy kéo dài do chế độ ăn thiếu chất đạm.

– Thiếu hụt dinh dưỡng do chế độ ăn kiêng khem quá mức

– Mẹ thiếu hiểu biết về cách chăm sóc trẻ tiêu chảy.

– Mẹ thiếu hiểu biết về cách để phòng bệnh tiêu chảy.

4.4. Lập kế hoạch chăm sóc

Dựa vào các chẩn đoán châm sóc, người điều dưỡng sẽ lập kế hoạch chăm sóc thích hợp, dựa trên nguyên tắc:

– Bù đủ nước và điện giải nhằm ngăn chận mất nước nặng: Uống ngay dung dịch ORS khi trẻ ia phân lỏng, truyền dịch khi có mất nước nặng.

– Cho trẻ ăn bình thường: Bú mẹ, ân sam, ăn bình thường theo lứa tuổi.

– Theo dõi thường xuyên nhằm:

+ Đánh giá đúng tình trạng mất nước.

+ Xử lý kịp thời, bối phụ đủ nước, hạ sốt…

+ Điều chỉnh chế độ ăn cho thích hợp.

+ Nhắc nhở vệ sinh.

+ Tiến triển bệnh (thuyên giảm, không cải thiện, nặng lên, la máu…)

– Chỉ cho kháng sinh khi ia phân máu, khi bị tả, thương hàn.

– Giáo dục – tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh tiêu chảy.

4.5. Can thiệp điều dưỡng

4.5.1. Nguy cơ mất nước do tiêu chảy (tiêu chảy chưa có dấu hiệu mất nước): Chăm sóc theo phác đồ A

1. Chăm sóc tại nhà
2. Chăm sóc theo 3 nguyên tắc:

– Nguyên tắc 1: Để phòng mất nước bằng cách:

+ Cho trẻ uống dung dịch Oresol ngay sau lân ia phân lỏng đầu tiên với liều lượng sau:

• 50-100 ml sau mỗi lần đi ỉa đối với trẻ dưới 2 tuổi.
• 100 – 200 ml sau mỗi lần đi ỉa đối với trẻ từ 2 – 5 tuổi.
• Uống theo nhu cầu đối với trẻ trên 5 tuổi.

+ Nếu không có Oresol thì cho uống nước cháo muối hoặc nước muối dường pha các loại dung dịch nêu trên. Sau khi hướng dẫn phải đảm bảo là bà mẹ hay nước dừa non với liều lượng như trên. Phải hướng dẫn cho bà mẹ cách đã hiểu và chắc chắn sẽ pha dúng loại dung dịch cần thiết cho trẻ uống

+ Hướng dẫn bà mẹ cách pha các loại dung dịch cho trẻ uống:

• Pha ORS: Chí có một cách pha duy nhất là hoà cả gói oresol 1 lần với 1 lít nước nguội. Dung dịch đã pha chỉ được dùng trong 24 giờ.
• Nấu nước cháo muối: 1 nắm gạo + 6 bát (200ml/bát) nước + 1 nhúm muối, dun sôi cho đến khi hạt gạo nở tung ra, chắt lấy 1000ml. Uống trong thời gian 6 giờ, không hết đổ đi, nấu nổi khác.
• Nước muối đường: Hoà tan 1 thìa cafe gạt bằng muối (3,5g) + 8 thìa cafe gat bằng đường (40g) + 1000ml nước sôi để nguội. Uống trong vòng 24 giờ.
• Nước dừa non: Hoà tan 1 thìa cafe gạt bằng muối (3,5g) trong 1000ml nước dừa non. Uống trong 6 giờ, không hết đổ đi pha bình khác.

– Nguyên tắc 2: Cho trẻ ăn đầy đủ các chất, nhất là chất đạm để thúc đẩy quá trình đổi mới tế bào ruột và phòng bệnh suy dinh dưỡng bằng cách:

+ Tiếp tục cho trẻ bú mẹ đối với trẻ đang bú mẹ.

+ Tiếp tục cho trẻ ăn những thức ăn thay thế sữa mẹ phù hợp với tháng tuổi đối với trẻ đang được nuôi dưỡng bằng chế độ ăn nhân tạo.

+ Tiếp tục cho trẻ ăn sam đối với trẻ đang trong thời kỳ ăn sam.

+ Tiếp tục cho trẻ ăn bình thường đối với trẻ lớn.

+ Thức ăn của trẻ tiêu chảy phải nấu nhừ, dễ tiêu hoá, giàu chất dinh dưỡng, nhất là chất đạm, giàu vitamin và muối khoáng.

+ Khuyến khích cho trẻ ăn nhiều bữa trong ngày.

+ Sau khi khỏi bệnh, cho trẻ ăn thêm mỗi ngày 1 bữa trong thời gian 2 – 4 tuần.

– Nguyên tắc 3: Hướng dẫn bà mẹ biết khi nào phải đưa trẻ đến cơ sở y tế:

+ Phải đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay, khi thấy có một trong các dấu hiệu sau:

• Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã.
• Trẻ khát nhiều.
• Trẻ nôn nhiều.
• Trẻ ỉa phân có nhày máu.
• Trẻ không đái được.

+ Phải đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại nếu sau 5 ngày điều trị tại nhà không có tiến triển tốt.

4.5.2. Trẻ kích thích quấy khóc nhiều do mất nước (Tiêu chảy có dấu hiệu mất nước): Phác đồ B

1. Chăm sóc tại cơ sở y tế
2. Cần bù nước và điện giải bằng cách uống dung dịch oresol trong 4 giờ với số lượng:

Tuổi	Cân nặng	Liều lượng Oresol trong 4 giờ
		Theo tuổi và cân nặng	Liều trung bình
< 4 tháng	5 kg	200 – 400ml	75ml / kg cho mọi lứa tuổi trong 4 giờ
4 – 11 tháng	5 – 7,9kg	400 – 600ml
12 – 23 tháng	9 – 10,9kg	600 – 800ml
2 – 4 tuổi	11 – 15,9kg	800 – 1200ml
5 – 14 tuổi	16 – 29,9kg	1200 – 2200ml
Trên 15 tuổi	> 30kg	2200 – 4000ml

 

– Người điều dưỡng phải trực tiếp cho trẻ uống dung dịch ORS: Cho trẻ uống liên tục, uống ít một bằng thìa, cứ 1 – 2 phút uống 1 thìa. Trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng cốc. Nếu bà mẹ có thể làm được công việc này thì người điều dưỡng phải hướng dẫn cho bà cách cho trẻ uống và chỉ để cho người mẹ làm khi chắc chắn là bà đã hiểu và tự làm được.

– Uống hết lượng ORS đã quy định trong 4 giờ.

– Nếu trẻ nôn thì dừng 5 – 10 phút, sau đó lại cho uống tiếp với tốc độ chậm hơn.

– Người điều dưỡng phải thường xuyên theo dõi giám sát việc bà mẹ cho trẻ uống. Phải kiểm tra, xác định và so sánh giữa lượng ORS mà trẻ thực sự uống được với việc cải thiện tình trạng mất nước.

1. Sau hoặc trong giai đoạn bù dịch, trẻ cần được hồi phục dinh dưỡng:

– Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, nếu trẻ đang còn bú mẹ.

– Ăn sam bình thường phù hợp với lứa tuổi.

1. Sau 4 giờ đánh giá lại mức độ mất nước để chọn phác đồ chăm sóc thích hợp:

– Nếu tình trạng mất nước không được cải thiện thì cho trẻ uống ORS với khối lượng và tốc độ như trên.

– Nếu không còn dấu hiệu mất nước thì chăm sóc như phác đồ A.

– Nếu trẻ lí bì, không uống được thì chuyển sang chăm sóc theo phác đồ C truyền dịch.

4.5.3. Trẻ li bì do mất nước nặng (Tiêu chảy mất nước nặng): Phác đồ C

1. Chăm sóc tại cơ sở y tế có khả năng truyền tĩnh mạch
2. Cần bù nước và điện giải bằng đường tĩnh mạch:

Dung dịch truyển:

+ Ringer lactat: Là dung dịch thích hợp nhất.

+ Nếu không có Ringer lactat thì có thể thay thế bằng dung dịch muối sinh lý NaCl 9 ‰

Liều lượng và thời gian truyền dịch:

 

Tuổi	30 ml /kg	70 ml / kg
Trẻ dưới 12 tháng tuổi	Trong 1 giờ đầu	Trong 5 giờ tiếp theo
Trẻ trên 12 tháng tuổi	Trong 30 phút đầu	Trong 2,5 giờ tiếp theo

 

– Xác định tốc độ truyền:

Cần phải tính toán truyền bao nhiêu giọt/phút để đảm bảo đúng khối lượng và tốc độ nêu trên. Cứ 20 giọt dung dịch nêu trên thì bằng 1ml.

Ví dụ: Trẻ 10 tháng, nặng 8 kg:

+ Số lượng dịch cần truyền trong 1 giờ đầu là: 8 x 30 = 240 ml;

+ Quy đổi 240 mì ra giọt: 240ml x 20 giọt/ml = 4800 giọt

+ Tốc độ cần truyển trong giờ đầu là: 4800giọt : 60 phút = 80 giọt/phút

– Nếu không truyền được tĩnh mạch thì nhỏ giọt dạ dày dung dịch ORS với liều 20 ml/ kg/giờ và chuyển đến nơi có điều kiện truyền tĩnh mạch.

1. Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân

– Trong giai đoạn mất nước nặng: phải đánh giá thường xuyên.

– Khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định: ít nhất 1 giờ phải đánh giá 1 lần.

– Trong thời gian truyền dịch, nếu trẻ uống được thì cho uống ORS với tốc độ chậm (5 ml/kg/1giờ).

– Sau khi truyền đủ lượng dịch theo y lệnh, cần đánh giá lại để chọn biện pháp chăm sóc tiếp:

+ Truyền lại, nếu tình trạng bệnh nhân không được cải thiện.

+ Nếu trẻ tỉnh táo, uống nước háo hức thì chuyển sang chăm sóc theo phác đổ B.

+ Nếu trẻ tỉnh táo bình thường, uống nước bình thường thì chuyển sang chăm sóc theo phác đồ A.

1. Sau giai đoạn bù dịch, cần phải nuôi dưỡng bệnh nhân tốt

Cho trẻ ăn đúng với chế độ ăn theo lứa tuổi, cần chú trọng đến chất lượng bữa ăn: Đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhất là chất đạm, tăng cường mỗi ngày ăn thêm 1 – 2 bữa, thức ăn dễ tiêu.

4.5.4. Dùng kháng sinh

Chỉ cho bệnh nhân dùng kháng sinh khi:

– Phân có máu.

– Bệnh tả.

– Thương hàn.

Ỉa phân có máu, nguyên nhân thường do vi khuẩn là E. coli gây chảy máu (EHEC) hay lỵ trực trùng; trong trường hợp này thuốc thường được chỉ định dùng là cotrimoxazol. Trong trường hợp do lỵ amíp thì có chỉ định dùng metronidazol.

4.5.5. Bụng chướng do thiếu hụt kali máu

Chướng bụng thường xảy ra khi bệnh nhân tiêu chảy nhiều, không được bối phụ dung dịch oresol kịp thời, dẫn đến liệt ruột do thiếu kali máu. Do vậy, cần phải bởi phụ ngay kali để ngăn chặn tình trạng rối loạn nhịp tim, ngừng tim do thiêu hụt trầm trọng ion này, bằng cách:

– Cho trẻ uống Oresol theo tình trạng mất nước.

– Uống kali clorid 1-2g/ngày: hoà với nước để có dung dịch không quá 10% cho uống 1g/ lần.

4.5.6. Trẻ nôn nhiều do tăng co bóp dạ dày

Nôn là dấu hiệu xảy ra sớm, do dạ dày bị kích thích bởi các quá trình bệnh lý tại ruột. Trong trường hợp này, vẫn phải cho bênh nhân uống dung dich Oresol để đề phòng mất nước, nhưng cứ sau mỗi lần nôn phải ngừng 10 phút để da dày không bị kích thích, rồi sau đó lại tiếp tục cho uống ít một, từ từ. Chỉ chuyên sang truyền tĩnh mạch, khi trẻ nôn nhiều, dù uống ít một vẫn nôn và làm cho tình trạng bệnh nhân mỗi lúc một xấu đi.

4.6. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

– Nhanh chóng tiến hành bù nước và điện giải cho bệnh nhân:

+ Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách cho bệnh nhi uống dung dịch Oresol: uống đúng (uống Oresol trong 4 giờ đầu hay sau mỗi lần đi ngoài), uống đủ theo tình trạng bệnh nhi.

+ Truyền dịch Ringer lactat hay natri clorid 90. Phải luôn ở bên cạnh bệnh nhân để theo dõi:

• Tốc độ truyền.
• Sự tiếp nhận dịch của bệnh nhỉ.
• Theo dõi những tai biến có thể xảy ra.
• Nếu bệnh nhi uống được thì cho uống thêm dung dịch Oresol với liều 5ml/kg/giờ để cung cấp thêm nước, kali và kiểm.
• Nếu không truyền tĩnh mạch được thì nhỏ giọt dạ dày bằng dung dịch Oresol với liều 20ml/kg/giờ, đồng thời tìm phương tiện chuyển bệnh nhân đến tuyến điều trị có thể truyền tĩnh mạch được.
• Đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp 1giờ x 1 lần hoặc thường xuyên hơn phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhi.
• Sau 6 giờ hoặc 3 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước của bệnh nhi để chọn phác đồ thích hợp.
• Cần cho bệnh nhân ăn sau khi truyền dịch xong.
• Sau mỗi khi đánh giá bệnh nhân, cán thông báo với thấy thuốc về tình trạng mất nước của bệnh nhân (không cải thiện, có cải thiện hay năng thêm) để chọn phác đồ thích hợp.

– Cho bệnh nhi ăn chế độ ăn thích hợp nhằm cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân:

+ Tiếp tục cho bú mẹ.

+ Ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu hoá, giàu chất dinh dưỡng, vitamin, nhất là phải cung cấp đầy đủ chất đạm như thịt, cá, sữa nhâm xúc tiến quá trình đổi mới tế bào ruột.

+ Ăn nhiều bữa trong ngày.

+ Thường xuyên theo dõi cân nặng cho bệnh nhi.

– Thầy thuốc cho kháng sinh, cần thực hiện đúng y lệnh:

+ Tetracyclin (trong bệnh tả, trẻ trên 8 tuổi): uống vào lúc no.

+ Ampicilin: uống vào lúc đói trước bữa ăn 1 giờ.

+ Metronidazol: uống vào lúc no.

– Bệnh nhân sốt thì hạ nhiệt bằng cách:

+ Nới rộng quần áo tã lót.

+ Chườm mát các vùng trán, bẹn, nách; không được chườm đá!

+ Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol 15mg/kg/lần

– Giáo dục sức khoẻ: Hướng dẫn bà mẹ biện pháp vệ sinh phòng bệnh:

+ Tập để tạo thành thói quen: Rửa tay trước khi ân, trước khi chuẩn bị bữa ăn, và sau khi đi vệ sinh, đổ bỏ, quét nhà…

+ Gia đình phải có hố xí hợp vệ sinh và xử lý phân tốt.

+ Xoá bỏ tập quán chưa tốt: ăn gỏi cá, tiết canh hoặc kiêng khem quá mức. cai sữa khi trẻ bị tiêu chảy…

+ Không sử dụng kháng sinh bừa bãi.

+ Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch.

4.7. Đánh giá

Trong và sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng thường xuyên theo dõi bệnh nhân để biết được kết quả điều trị, chăm sóc, đồng thời để đánh giá kịp thời tình trạng mất nước của người bệnh. Những vấn đề cần đánh giá trong quá trình chăm sóc bệnh nhân tiêu chảy là:

– Người nhà đã cho trẻ uống được bao nhiêu cốc (bát…) dung dịch ORS? Uống đã đủ và đúng theo chỉ dẫn chưa? Nếu thiếu thì phải tiếp tục cho uống. Trên thực tế, có những gia đình đã bí mật đổ dung dịch oresol đi, không cho trẻ uống, nhưng họ vẫn trả lời là có cho trẻ uống và uống hết lượng oresol mà thầy thuốc cấp. Khi đánh giá, chúng ta phải xác định chính xác lượng nước mà trẻ thực sự đã uống vào, lượng nước mà trẻ ỉa và nôn ra và so sánh với tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Vấn đề ở đây là: Trẻ thực sự đã uống được bao nhiêu dịch? Lượng dịch uống vào đã đủ chưa? chứ không phải là người nhà bệnh nhân nói trẻ đã uống được bằng này, bằng kia. Để người nhà hiểu về tầm quan trọng của việc cho trẻ uống oresol, nhiều khi người điều dưỡng phải ngồi hàng giờ để tự tay mình cho trẻ uống từng thìa một.

– Tình trạng mất nước của trẻ có được cải thiện không?

+ Khi tình trạng mất nước đã được cải thiện thì xử trí theo mức độ mất nước hiện tại.

+ Khi tình trạng mất nước không cải thiện thì tiếp tục xử trí theo phác đồ cũ.

+ Khi tình trạng mất nước nặng lên thì phải xử trí theo mức độ mất nước hiện tại.

– Trong suốt quá trình chăm sóc, bệnh nhi phải được theo dõi sát:

+ Số lượng dung dịch Oresol uống được sau mỗi lần đi ỉa hoặc sau 4 giờ.

+ Số lần đi ỉa, số lượng, tính chất, màu sắc phân; số lần đái và số lượng nước tiểu; đếm mạch, nhịp thở, nhiệt độ, đo huyết áp kịp thời để báo cáo thấy thuốc.

+ Sự tiếp nhận dịch truyền (nếu có truyền dịch) của bệnh nhi.

– Lên kế hoạch thực hiện giáo dục tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh cho người nuôi trẻ:

+ Tiếp tục cho trẻ bú mẹ.

+ Ăn sam đúng.

+ Vệ sinh cá nhân.

+ Vệ sinh môi trường.

+ Vệ sinh ăn uống.

+ Tiêm chủng đúng lịch.

5. PHÒNG BỆNH

Song song với công tác điều trị và chăm sóc tốt cho trẻ em bị tiêu chảy là công tác giáo dục sức khoẻ, tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh.

5.1. Nâng cao sức đề kháng cho trẻ

– Nuôi con bằng sữa mẹ.

– Ăn sam đúng theo ô vuông thức ăn (tô màu bát bột).

– Thực hiện tiêm phòng đầy đủ 7 bệnh thường gặp, tiêm đúng lịch.

– Giữ ấm cho trẻ.

5.2. Vệ sinh, an toàn thực phẩm

– Sử dụng nguồn nước sạch (nước máy, nước giếng khoan, nước mưa…)

– Ăn chín, uống sôi.

– Thức ăn của trẻ phải tươi, đảm bảo vệ sinh, bảo quản chu đáo.

– Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường:

+ Rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, sau khi đổ bỏ, quét nhà…

+ Tất cả mọi người trong gia đình đều sử dụng hố xí hợp vệ sinh, xử lý phân tốt.

+ Quản lý tốt phân, nước thải, rác.