Chuyển dạ bình thường
Tiến hành đánh giá nhanh về tình trạng chung của người phụ nữ bao gồm các dấu hiệu sống (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
Đánh giá tình trạng thai:
– Nghe tim thai ngay sau cơn co
+ Đếm nhịp tim thai trong đủ một phút tối thiểu 30 phút một lần trong suốt pha tích cực và mỗi 5 phút trong giai đoạn 2 của chuyển dạ.
+ Nếu nhịp tim thai bất thường (dưới 100 hoặc trên 180 nhịp/phút) thì nghi ngờ thai suy
+ Nếu màng ối đã vỡ, chú ý đến màu sắc của dịch ối chảy ra.
+ Có phân su đặc, cần theo dõi sát và có thể phải can thiệp để xử trí thai suy
+ Không có dịch ối chảy ra sau khi vỡ ối là một dấu hiệu của giảm thể tích dịch ối. Điều này có thể liên quan với thai suy.
Chăm sóc bổ sung trong chuyển dạ và sinh con:
– Khuyến khích thai phụ lựa chọn một người để giúp đỡ cho bà ta trong suốt cuộc chuyển dạ và sinh.
+ Động viên sự cổ vũ từ người bạn bà ta đã lựa chọn.
+ Sắp xếp chỗ ngồi cho người bạn cạnh thai phụ.
+ Khuyến khích người bạn giúp đỡ thai phụ trong quá trình chuyển dạ và lúc sinh (xoa bóp lưng thai phụ, lau trán với khăn ẩm, giúp đỡ bà ta đi quanh).
– Đảm bảo có sự trao đổi và giúp đỡ thường xuyên của nhân viên.
+ Giải thích tất cả quá trình đẻ, tìm kiếm sự chấp nhận và thảo luận các vấn đề với thai phụ.
+ Tạo ra một bầu không khí động viên, nâng đỡ lúc sinh, tôn trọng những ước muốn của thai phụ,
+ Bảo đảm sự riêng tư và kín đáo.
– Duy trì vệ sinh sạch sẽ cho thai phụ và môi trường xung quanh:
+ Khuyến khích thai phụ tắm rửa dưới vòi nước lúc bắt đầu chuyển dạ.
+ Rửa âm hộ và tầng sinh môn trước mỗi lần khám.
+ Rửa tay bằng xà phòng trước và sau mỗi lần khám.
+ Đảm bảo sạch sẽ ở khu vực chuyển dạ và sinh
+ Dọn vệ sinh ngay lập tức tất cả chỗ nước đã rửa cho sản phụ.
Sự vận động:
– Động viên thai phụ đi đi lại lại tự do.
– Giúp thai phụ lựa chọn tư thế để đẻ
– Nhắc thai phụ luôn đi tiểu cho bàng quang rỗng.
Chú ý: Không được thụt rửa cho thai phụ khi chuyển dạ.
Khuyến khích thai phụ ăn và uống như mong muốn. Nếu thai phụ suy nhược hoặc quá mệt mỏi trong quá trình chuyển dạ thì bà ta phải được nuôi dưỡng tốt. Các loại nước uống giàu chất dinh dưỡng là quan trọng, ngay cả vào giai đoạn cuối của chuyển dạ.
Hướng dẫn các kỹ thuật hít thở trong chuyển dạ và sinh- Khuyến khích thai phụ thở ra chậm hơn bình thường và thư giãn sau mỗi lần thở.
Giúp đỡ thai phụ khi chuyển dạ nếu có lo lắng, sợ hãi hoặc đau:
– Khen ngợi, động viên và làm yên lòng thai phụ.
– Cung cấp thông tin về quá trình và tiến triển của cuộc chuyển dạ.
– Lắng nghe thai phụ và phải nhạy cảm với những cảm xúc của bà ta.
Nếu thai phụ bị kiệt sức bởi đau:
– Đề nghị thay đổi tư thế
– Khuyến khích đi lại.
– Động viên người bạn của thai phụ xoa bóp lưng hoặc nắm tay và lau mặt cho cô ta giữa hai cơn co tử cung.
– Khuyến khích các kỹ thuật thở.
– Khuyến khích tắm nước ấm hoặc tắm vòi sen.
– Nếu cần thiết, dùng pethidin 1mg/kg cân nặng cơ thể (nhưng không hơn 100mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc morphin 0.1mg/kg- cân nặng – tiêm bắp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán chuyển dạ bao gồm:
– Chẩn đoán và xác định chuyển dạ.
– Chẩn đoán giai đoạn và thời kỳ của chuyển dạ.
– Đánh giá độ lọt và xuống của thai.
– Nhận biết ngôi và thế của thai.
Một chẩn đoán chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng hoặc can thiệp không cần thiết.
Chẩn đoán và xác định chuyển dạ
Nghi ngờ hoặc dự đoán chuyển dạ nếu thai phụ có:
– Đau bụng từng cơn sau tuần 22 của thai kỳ.
– Đau kết hợp với dịch nhầy có máu.
– Dịch âm đạo dạng nước hoặc ra nước đột ngột.
Xác định khởi phát chuyển dạ nếu có:
– Sự xóa cổ tử cung- cổ tử cung ngắn lại và mỏng dần trong quá trình chuyển dạ
– Sự mở cổ tử cung- Tăng đường kính của lỗ cổ tử cung mở được đo bằng cm.
Chẩn đoán giai đoạn và thời kỳ chuyển dạ
Các triệu chứng và dấu hiệu:
* Cổ tử cung không mở
Giai đoạn: Chuyển dạ giả/ hoặc chưa chuyển dạ
* Cổ tử cung mở dưới 4 cm
Giai đoạn: Thứ nhất
Thời kỳ: Tiềm tàng
* Cổ tử cung mở 4-9cm
* Cổ tử cung mở 1cm/giờ hoặc hơn
* Sự xuống của thai bắt đầu
Giai đoạn: thứ nhất
Thời kỳ: tích cực
* Cổ tử cung mở hết (10 cm)
* Sự xuống của thai tiếp tục
* Không muốn rặn đẻ
Giai đoạn: thứ hai
Thời kỳ: sớm (chưa xổ)
* Cổ tử cung mở hết (10cm)
* Ngôi thai xuống đáy chậu
* Thai phụ muốn rặn đẻ
Giai đoạn: thứ hai
Thời kỳ: muộn (xổ)
a). Giai đoạn 3 của chuyển dạ bắt đầu với việc sinh em bé và kết thúc bằng sổ rau.
Độ lọt
Nắn bụng
Bằng cách nắn bụng, đánh giá độ lọt của đầu thai theo 5 độ dựa vào việc nắn thấy đầu của thai nhi trên khớp mu.
– Đầu hoàn toàn ở trên khớp mu là 5/5
– Đầu hoàn toàn ở dưới khớp mu là 0/5.
Khám âm đạo
Nếu cần thiết, có thể khám âm đạo để đánh giá độ lọt qua mối tương quan giữa ngôi thai và hai gai hông của khung chậu mẹ
Chú ý: Khi thai lọt có mức độ uốn khuôn đáng kế thì đánh giá bằng cách nắn bụng, sử dụng cách đánh giá như trên thì ích lợi hơn đánh giá bằng khám âm đạo.
Ngôi và thế
Xác định ngôi
Phần trình diện phổ biến nhất là chẩm của đầu thai nhi. Nếu phần trình diện không phải là chẩm thì xử trí như một ngôi bất thường
Nếu chẩm là phần trình diện thì sử dụng các mốc ranh giới của sọ thai để xác định kiểu thế của đầu so với khung chậu của mẹ
Xác định ngôi – xác định kiểu thế của ngôi thai
Đầu thai nhi thường lọt trong khung chậu của mẹ ở tư thế chẩm ngang, chẩm ở ngang so với khung chậu của mẹ.
Khi xuống, đầu thai xoay để chẩm ra trước trong khung chậu mẹ (tư thế chẩm trước). Nếu kiểu thế ngang không xoay thành kiểu thế trước thì phải xử trí như kiểu thế sau
Một hình ảnh của ngôi bình thường là đầu cúi tốt, với chẩm ở thấp hơn bướu trán trong âm đạo.
ĐÁNH GIÁ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CHUYỂN DẠ
Một khi đã chẩn đoán là chuyển dạ thì quá trình chuyển dạ cần được đánh giá bởi:
– Những thay đổi về độ xóa và mở của cổ tử cung trong suốt thời kỳ tiềm tàng
– Đo độ mở cổ tử cung và độ lọt của thai trong giai đoạn tích cực
– Đánh giá độ lọt của thai trong giai đoạn 2 của chuyển dạ.
Tiến triển giai đoạn 1 của chuyển dạ nên được vẽ trên biểu đồ chuyển dạ một khi thai phụ bước sang thời kỳ tích cực. Lần lượt, đánh dấu trên một đồ thị đơn giản về độ mở cổ tử cung(cm) ở trục tung và thời gian (giờ) ở trục hoành.
Thăm khám âm đạo
Nên tiến hành khám âm đạo tối thiểu 4giờ 1 lần trong giai đoạn đầu của chuyển dạ và sau khi vỡ ối. Đánh dấu các khám xét đó trên sản đồ.
Mỗi lần khám âm đạo, ghi lại như sau:
– Màu sắc dịch ối
– Độ mở cổ tử cung
– Độ lọt (cũng có thể đánh giá bằng khám bụng).
Nếu trong lần khám đầu tiên cổ tử cung không mở thì không thể chẩn đoán chuyển dạ.
Nếu cơn co tử cung vẫn tồn tại, khám lại thai phụ sau 4giờ để đánh giá những thay đổi cổ tử cung. Ở giai đoạn này, nếu có xóa và mở cổ tử cung, thì thai phụ đang chuyển dạ. Nếu không có gì thay đổi, chẩn đoán là chuyển dạ giả.
Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, tiến hành khám âm đạo mỗi giờ một lần.
Sử dụng biểu đồ chuyển dạ
Sản đồ của TCYTTG đã được sửa đổi để đơn giản hơn và dễ sử dụng hơn. Thời kỳ tiềm tàng không cần ghi, chỉ bắt đầu ghi trên sản đồ từ thời kỳ tích cực, khi cổ tử cung mở 4cm. Một sản đồ mẫu được mô tả ở hình C-10.
Chú ý: Trước khi sử dụng nên vẽ sản đồ có kích thước đủ lớn. Trên sản đồ, ghi các dấu hiệu sau:
Thông tin về bệnh nhân: Điền đầy đủ tên, số lần mang thai, PARA, số nhập viện, ngày giờ nhập viện và giờ ối vỡ.
Nhịp tim thai: ghi nhịp tim thai nửa giờ một lần.
Nước ối: Ghi nhận màu sắc nước ối mỗi khi khám âm đạo:
I: Màng ối còn nguyên vẹn
C: Ối vỡ, nước ối trong
M: Nước ối nhuộm phân su
B: Nước ối lẫn máu
Sự uốn khuôn của ngôi:
- Các đường khớp còn kín lại được
- Các đường khớp chồng lên nhau còn có thể chỉnh
- Các đường khớp chồng lên nhau không thể chỉnh lại được
Độ mở cổ tử cung: Đánh giá sau mỗi lần khám âm đạo và biểu thị bằng dấu x. Bắt đầu đánh dấu trên sản đồ lúc cổ tử cung mở 4cm.
Đường báo động: Một đường bắt đầu lúc cổ tử cung mở 4cm đến điểm cổ tử cung có khả năng mở hết với tỷ lệ mở 1cm/1giờ.
Đường hành động: Song song và ở bên phải đường báo động sau 4giờ.
Khám bụng đánh giá độ lọt: Liên quan đến phần đầu của thai (chia thành 5 phần) Có thể sờ thấy trên khớp mu. Sau mỗi lần khám âm đạo, ghi bằng một dấu tròn (o) ở mức 0/5, bướu trán ở ngang khớp mu.
Giờ: Là quãng thời gian kể từ lúc bắt đầu thời kỳ tích cực
Thời gian: Ghi thời gian hiện tại
Cơn co tử cung: Đo mỗi nửa giờ, đếm số cơn co trong 10 phút và thời gian mỗi cơn co tính bằng giây
– Dưới 20 giây:
– Giữa 20và 40 giây:
– Trên 40 giây:
Oxytocin: Cứ 30 phút lại ghi số lượng oxytocin dùng bằng số giọt dịch truyền tĩnh mạch/phút.
Thuốc dùng: Ghi bất kỳ thuốc nào cho thêm.
Mạch: Ghi mạch mỗi 30 phút và đánh dấu bằng một chấm (•).
Huyết áp: Đo huyết áp mỗi 4giờ và đánh dấu bằng hình mũi tên (→)
Nhiệt độ: Ghi nhiệt độ mỗi 2giờ
Protein, aceton và khối lượng: Ghi nhận mỗi lần tiểu tiện.
Một sản phụ con so được vào viện ở thời kỳ tiềm tàng lúc 5giờ sáng:
– Sờ được 4/5 đầu thai nhi.
– Cổ tử cung mở 2cm.
– Có ba cơn co trong 10phút, mỗi cơn kéo dài trong 20 giây.
– Tình trạng mẹ và thai bình thường.
Ghi chú: Thông tin này không được đánh dấu trên sản đồ (partograph).
Lúc 9giờ sáng:
– Sờ được 3/5 đầu thai nhi
Cổ tử cung mở 5cm.
Ghi chú: Sản phụ đang ở thời kỳ tích cực của cuộc dạ và thông tin này được ghi lên sản đồ. Độ mở cổ tử cung được đánh dấu lên đường báo động.
– Có 4 cơn co trong 10phút, mỗi cơn kéo dài 40 giây
– Tốc độ mở cổ tử cung 1cm/1 giờ.
Lúc 2giờ chiều:
– Có thể sờ được 0/5 đầu thai
– Cổ tử cung mở hết
– Có 5 cơn co trong 10phút, mỗi cơn kéo dài 40 giây
– Sản phụ sinh đường âm đạo lúc 2giờ 20phút chiều.
Tiến triển của chuyển dạ giai đoạn 1
Chuyển dạ giai đoạn 1 tiến triển thuận lợi khi:
– Cơn co đều đặn thường xuyên và tăng dần về khoảng cách và độ dài
– Cổ tử cung mở ít nhất 1cm/giờ trong thời kỳ tích cực (Độ mở cổ tử cung trên hoặc ở bên trái đường báo động)
– Cổ tử cung áp sát vào ngôi.
Chuyển dạ giai đoạn đầu tiến triển không thuận lợi:
– Cơn co không đều đặn, không thường xuyên sau thời kỳ tiềm tàng
– Hoặc cổ tử cung mở dưới 1cm/giờ trong giai đoạn tích cực (độ mở cổ tử cung ở bên phải đường báo động)
– Hoặc cổ tử cung không áp sát vào ngôi.
– Tiến triển không thuận lợi này có thể đưa đến chuyển dạ kéo dài
Tiến triển của chuyển dạ giai đoạn 2
Chuyển dạ giai đoạn 2 tiến triển thuận lợi khi:
– Thai xuống tốt trong tiểu khung.
– Bắt đầu thời kỳ sổ.
Chuyển dạ giai đoạn 2 tiến triển không thuận lợi:
– Thai xuống không tốt
– Rặn không sổ ở thời kỳ sổ.
Theo dõi diễn biến tim thai và ngôi
Nếu nhịp tim thai bất thường (dưới 100 nhịp/phút hoặc hơn 180 nhịp/phút), nghĩ tới có suy thai
Ngoại trừ kiểu thế chẩm trước mà chẩm cúi tốt – còn lại được xem là ngôi thế bất thường
Nếu nghi ngờ chuyển dạ không thuận lợi hoặc chuyển dạ kéo dài, phải xử lí nguyên nhân làm chậm trễ sự chuyển dạ.
Theo dõi tình trạng người mẹ
Đánh giá sản phụ qua các dấu hiệu nguy cấp:
Nếu mạch sản phụ tăng, có thể do mất nước hoặc đau. Bồi phụ nước đầy đủ qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch và cho thuốc giảm đau đầy đủ
Nếu huyết áp sản phụ giảm, nghĩ tới chảy máu.
Nếu có aceton trong nước tiểu, nghĩ tới dinh dưỡng kém và cần truyền Dextrose tĩnh mạch
Đẻ thường
Các biện pháp thông thường để hỗ trợ trong quá trình chuyển dạ là rất có ích để giúp sản phụ giảm bớt cơn đau.
Khi cổ tử cung mở hết và sản phu ở trong thời kỳ số của giai đoạn 2, khuyến khích sản phụ chọn tư thế họ thích và động viên sản phụ rặn.
Chú ý: Cắt tầng sinh môn không nên khuyến khích làm một cách thường qui; không có bằng chứng cho rằng cắt tầng sinh môn làm giảm thương tổn tầng sinh môn; tránh sa sinh dục, và són tiểu. Trên thực tế, cắt tầng sinh môn thường qui làm tăng rách TSM độ 3-4 và hậu quả là rối loạn chức năng co thắt hậu môn.
Cắt tầng sinh môn chỉ nên làm trong các trường hợp:
– Đẻ đường âm đạo phức tạp (ngôi ngược, đẻ khó do vai, Forceps, hút giác).
– Mẹ có sẹo do mổ làm hẹp đường sinh dục cũ hoặc những sẹo rách độ 3-4 liền kém.
– Suy thai.
Đẻ đầu
– Hướng dẫn sản phụ cách thở hoặc chỉ cần rặn nhẹ lúc có cơn co khi đẻ đầu thai nhi.
– Kiểm soát quá trình đẻ đầu bàng cách dùng các ngón tay đè lên vùng gáy để giữ cho đầu cúi.
– Liên tục giữ nhẹ tầng sinh môn khi thai sổ đầu.
– Khi đầu thai nhi đã sổ, bảo sản phụ đừng rặn
– Hút miệng và mũi của trẻ
– Xử trí dây rốn quấn cổ
+ Nếu dây rốn vòng qua cổ lỏng thì trượt dây rốn qua đầu thai nhi.
+ Nếu dây rốn quàng chặt qua cổ, cặp bằng hai kẹp và cắt trước khi tháo ra khỏi cổ.
Hoàn thành cuộc đỡ đẻ
– Để cho đầu quay một cách tự nhiên
– Sau khi đầu quay, đặt bàn tay vào mỗi bên đầu trẻ- Bảo sản phụ rặn nhẹ phối hợp với cơn co tiếp theo.
– Để tránh rách tầng sinh môn nên cho sổ lần lượt từng vai một. Di chuyển đầu thai nhi ra phía sau để đỡ vai trước.
Lưu ý: Nếu có khó khăn trong khi đẻ vai hoặc nghi ngờ đẻ khó do vai thì:
– Nâng đầu đứa trẻ lên trước để sổ vai sau.
– Dùng một tay đỡ phía dưới cho thân đứa trẻ trượt lên lúc sổ
– Đặt đứa trẻ trên bụng người mẹ, lau khô toàn thân bé, lau sạch hai mắt và đánh giá nhịp thở của trẻ
Chú ý: Hầu hết các đứa trẻ đều bắt đầu khóc hoặc thở tự nhiên trong vòng 30 giây sau đẻ.
– Nếu đứa trẻ khóc hoặc thở đều (Tần số thở ít nhất 30 lần/phút) để trẻ nằm với mẹ.
– Nếu trẻ không thở trong vòng 30 giây, gọi sự giúp đỡ và tiến hành các bước hồi sức cho trẻ.
Dự đoán trước việc cần hồi sức và có kế hoạch hỗ trợ cho trẻ, đặc biệt trong trường hợp người mẹ bị sản giật, chảy máu, chuyển dạ kéo dài hoặc chuyển dạ ngừng trệ, sinh non và nhiễm khuẩn.
– Dụng cụ cặp và cắt dây rốn
– Đảm bảo rằng trẻ được giữ ấm và đặt trẻ lên ngực người mẹ để da tiếp xúc da. Bọc trẻ trong vải mềm khô, đắp chăn và đảm bảo đầu trẻ được che phủ tránh mất nhiệt.
Nếu người mẹ không khỏe, nhờ người giúp chăm sóc trẻ
Nắn bụng mẹ để loại trừ khả năng còn một thai khác và tién hành công việc chăm sóc giai đoạn 3.
Xử trí tích cực giai đoạn 3
Xử trí tích cực giai đoạn 3 (sổ rau tích cực) giúp ngăn ngừa chảy máu sau sinh. Xử trí tích cực giai đoạn 3 bao gồm:
– Cho ngay Oxytocin
– Làm Nghiệm pháp bong rau và
Xoa tử cung.
OXYTOCIN
Trong phút đầu sau đẻ, nắn bụng xem có sự hiện diện của thai khác không và cho 10 UI oxytocin tiêm bắp
Oxytocin là thuốc được lựa chọn vì nó có tác dụng hữu hiệu sau tiêm tĩnh mạch 2-3phút, ít tác dụng phụ và có thể sử dụng cho tất cả các sản phụ. Nếu không có sẵn Oxytocin, cho 0.2g Ergometrin tiêm bắp hoặc Prostaglandin.
Phải chắc chắn không còn thai nào trong tử cung trước khi dùng các thuốc này.
Không dùng Ergometrin cho sản phụ bị tiền sản giật, sản giật hoặc cao huyết áp vì nó làm tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch não.
Nghiệm pháp bong rau
Cặp một kẹp vào dây rốn sát với tầng sinh môn; giữ đoạn dây rốn có cặp đó và cán của kẹp bằng một tay.
– Đặt tay kia ngay trên xương mu, giữ tử cung đứng yên một chỗ và bằng cách đẩy nhẹ ngược lên trong khi kéo dây rốn. Như vậy sẽ tránh được lộn tử cung.
– Giữ căng dây rốn và chờ có cơn co tử cung mạnh (2-3 phút).
– Khi tử cung phồng lên hay dây rốn dài ra, kéo dây rốn xuống dưới nhẹ nhàng để cho bánh rau sổ. Đừng để máu chảy ào ra trước khi kéo vào dây rốn. Tiếp tục đẩy ngược tử cung lên bằng tay bên kia.
– Nếu rau không xoắn sau khi kéo 30-40 giây vào dây rốn (nghĩa là chưa có dấu hiệu bong rau), không được tiếp tục kéo vào dây rốn nữa:
+ Cầm dây rốn nhẹ nhàng và chờ đến khi tử cung lại co bóp lại. Nếu cần, dùng một kẹp khác kẹp vào dây rốn sát tầng sinh môn vì dây rốn đã dài ra.
+ Khi có cơn co sau, làm lại nghiệm pháp và đẩy tử cung ngược lên.
Không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay kia đặt trên xương mu đẩy tử cung ngược lên.
Khi bánh rau số, các màng rau dễ bị rách. Giữ bánh rau bằng hai bàn tay và xoay nhẹ nhàng cho đến khi màng rau được xoắn lại.
Kéo nhẹ để rau sổ hoàn toàn
Nếu màng rau bị rách, dùng tay mang găng vô khuẩn kiểm soát âm đạo và cổ tử cung, dùng kẹp lấy hết các mảnh màng rau còn sót lại.
Kiểm tra bánh rau một cách cẩn thận để đảm bảo không bị sót. Nếu một phần mặt mé của bánh rau bị thiếu hoặc nếu có mạch máu ở sát chỗ màng rau bị rách thì nghi ngờ có múi rau phụ bị sót
Nếu xảy ra lộn tử cung phải đặt tử cung về vị trí cũ
Nếu cuống rốn bị đứt thì phải bóc rau bằng tay
Nắn tử cung
– Xoa đáy tử cung qua thành bụng sản phụ cho đến khi tử cung co tốt.
– Xoa mỗi 15phút/lần trong 2 giờ đầu
– Phải chắc chắn tử cung không mềm ra sau khi ngưng xoa đáy tử cung.
Kiểm tra các vết rách
Kiểm tra một cách cẩn thận và khâu phục hồi các vết rách cổ tử cung, âm đạo hoặc tầng sinh môn
