Thai phụ là trọng tâm chính của thầy thuốc/ nữ hộ sinh và điều dưỡng trong bất kỳ thủ thuật nào. Nhiệm vụ của điều dưỡng là chú ý tập trung vào thủ thuật và những yêu cầu của thầy thuốc/ nữ hộ sinh khi thực hiện thủ thuật.
Những nguyên tắc chăm sóc trước mổ
Chuẩn bị phòng mổ
Đảm bảo rằng:
– Phòng mổ sạch (phải lau sau mỗi thủ thuật)
– Có sẵn những trang thiết bị cần thiết, bao gồm thuốc và bình oxy.
– Có sẵn dụng cụ cấp cứu và sắp xếp có trật tự.
– Có đủ áo quần mổ cho những thành viên của nhóm phẫu thuật.
– Có sẵn đồ sạch.
– Có sẵn dụng cụ vô khuẩn (găng, gạc, dụng cụ) và không quá hạn sử dụng.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
– Giải thích thủ thuật được thực hiện ra sao và mục đích của nó. Nếu bệnh nhân bất tỉnh, giải thích cho gia đình cô ta.
– Có giấy đồng ý mổ.
– Hỗ trợ bệnh nhân và gia đình về mặt tình cảm và tâm lý.
– Xem xét lại tiền sử bệnh nhân và kiểm tra xem có dị ứng nào có thể xảy ra không.
– Lấy máu để xét nghiệm Hb và Hematocrit (Hct), nhóm máu. Đăng ký máu để truyền khi cần. Không trì hoãn việc truyền máu nếu cần thiết.
– Rửa vùng da xung quanh vị trí định rạch bằng xà phòng và nước, nếu cần thiết.
– Không nên cạo lông mu của thai phụ vì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Nếu cần chỉ nên xén bớt.
– Theo dõi và ghi lại các dấu hiệu sống (huyết áp, mạch, tần số thở và nhiệt độ).
– Cho thuốc tiền mê thích hợp để gây mê
– Cho thuốc chống toan (Sodium citrate 0.3% 30ml hoặc magnesium trisilicat 300mg) để giảm toan trong dạ dày khi phải hút dịch dạ dày.
– Đặt ống thông bàng quang nếu cần để theo dõi lượng nước tiểu.
– Phải đảm bảo chuyển tất cả các thông tin đó tới tất cả các thành viên của đội điều trị (Bác sĩ, hộ sinh, Bác sĩ gây mê, người phụ tá và các thành viên khác).
Nguyên tắc chăm sóc trong mổ
Vị trí:
Đặt sản phụ ở vị trí thích hợp khi mổ để có thể:
– Bộc lộ một cách thuận lợi vị trí mổ.
– Thuận lợi cho người gây mê.
– Thuận lợi cho y tá đo các thông số sự sống và theo dõi thuốc và dịch truyền theo đường tĩnh mạch.
– An toàn cho sản phụ bằng cách ngăn ngừa các thương tổn và duy trì tuần hoàn.
– Bảo đảm sự kín đáo tế nhị cho sản phụ.
Chú ý: Nếu sản phụ chưa sinh thì để bàn mổ nghiêng qua trái hoặc đặt một cái gối hay cuộn vải ở dưới lưng phải của sản phụ để ngăn ngừa hội chứng giảm huyết áp khi nằm ngửa.
Rửa tay phẫu thuật
– Cởi bỏ tất cả các đồ trang sức.
– Làm sạch cánh tay ở mức trên khuỷu, rửa nước và sát xà phòng.
– Bắt đầu từ các ngón tay, rửa theo chuyển động vòng tròn.
– Rửa các kẽ ngón tay.
– Đánh từ các ngón tay cho tới khuỷu ở 1 tay. Tiếp tục sang tay bên kia.
– Rửa lại mỗi cánh tay riêng biệt từ ngón tay đến cánh tay, giữ bàn tay ở cao trên mức khuỷu.
– Rửa từ 3-5 phút.
– Sử dụng khăn riêng lau khô mỗi tay, bắt đầu từ các đầu ngón tay cho tới khuỷu tay rồi thay đổi khăn khác.
– Phải đảm bảo khi bàn tay đã sạch không được động chạm vào các vật (ví dụ dụng cụ, áo choàng…) chưa được khử khuẩn cao hoặc vô khuẩn. Nếu tay chạm phải những đồ vật chưa sạch cần phải rửa lại.
Chuẩn bị vị trí phẫu thuật
- Chùi rửa da với các thuốc sát khuẩn (ví dụ Iodophors, Chlorhexidine):
– Bôi dung dịch sát khuẩn 3 lần lên vùng phẫu thuật, sử dụng forceps tròn đã được khử khuẩn cặp bông hoặc gạc mềm. Nếu dùng tay đi găng để cầm miếng gạc thì không được làm bẩn găng do chạm vào những chỗ da chưa được làm sạch.
– Bắt đầu lau từ nơi định rạch chuyển ra ngoài theo chuyển động vòng tròn xa dần.
– Khi đến bờ của vùng đã sát khuẩn thì vứt bỏ miếng gạc.
- Không được lau ngược trở lại giữa vùng đã được sát khuẩn với cùng một miếng gạc. Giữ cánh tay và khuỷu tay cũng như áo mổ xa vị trí mổ.
– Trải khăn vô khuẩn ngay sau khi vùng mổ đã được sát khuẩn để tránh nhiễm bẩn.
– Nếu khăn vô khuẩn có lỗ thì đặt lỗ đó trực tiếp ngay trên đường sắp rạch.
– Không trải khăn quá xa chỗ sẽ mổ để tránh nhiễm bẩn.
Theo dõi
Theo dõi tình trạng của thai phụ thường xuyên trong suốt quá trình phẫu thuật:
– Theo dõi dấu hiệu sống (huyết áp, mạch, nhịp thở), độ mê và lượng máu mất.
– Ghi lại các thông số đó trên một bản theo dõi để có thể phát hiện nhanh nếu tình trạng của thai phụ xấu đi.
– Duy trì dịch truyền đầy đủ trong suốt cuộc phẫu thuật.
Xử trí đau
Duy trì điều trị giảm đau đầy đủ trong suốt quá trình mổ. Sản phụ cảm thấy dễ chịu khi mổ thì càng ít dãy dụa và tự làm thương tổn cho mình.
Điều trị giảm đau có thể bao gồm:
– Động viên và hỗ trợ về mặt tinh thần.
– Gây tê tại chỗ.
– Gây tê vùng (tuỷ sống).
– Gây mê toàn thân.
Các kháng sinh
Cho kháng sinh dự phòng trước khi bắt đầu mổ. Nếu thai phụ đang được mổ lấy thai thì cho kháng sinh dự phòng sau khi lấy bé ra
Đường mổ
– Rạch đường mổ vừa đủ rộng cho phẫu thuật.
– Rạch đường mổ thật cẩn thận, từng lớp một.
Tác động vào các mô
– Thật nhẹ nhàng.
– Khi sử dụng panh cặp, chỉ cặp một nấc nếu có thể, như vậy sẽ giảm tối đa thương tổn và làm giảm số lượng mô chết sau quá trình mổ, do vậy làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
Sự cầm máu
– Phải bảo đảm cầm máu trong suốt cuộc mổ.
– Sản phụ bị các biến chứng sản khoa thường có tình trạng thiếu máu. Vì vậy, hãy để lượng máu mất đi tối thiểu.
Các dụng cụ và kim khâu
Từ lúc bắt đầu tới khi kết thúc phải đếm tất cả dụng cụ kim, gạc phẫu thuật.
– Thực hiện đếm khi đóng ổ bụng.
– Ghi chép chính xác trong phiếu phẫu thuật.
Sử dụng dụng cụ đặc biệt sắc nhọn phải cẩn thận tránh gây thương tổn. Sử dụng những cách thức an toàn khi đưa những dụng cụ và kim sắc.
– Dùng bồn hình quả đậu để chứa những dụng cụ sắc, kim nhọn được cố định trong panh kẹp kim.
– Đưa dụng cụ phía cán chứ không đưa phía nhọn về phía người mổ.
Dẫn lưu
Luôn luôn đặt một dẫn lưu ở bụng nếu:
– Chảy máu dai dẳng sau cắt tử cung.
– Nghi ngờ một rối loạn đông máu
– Có hoặc nghi ngờ có nhiễm khuẩn.
Có thể sử dụng một hệ thống dẫn lưu kín hoặc một dẫn lưu cao su gấp nếp được đặt qua thành bụng hoặc túi cùng Douglas.
Rút bỏ ống dẫn lưu khi hết nhiễm khuẩn hoặc không còn mủ hoặc dịch lẫn máu đã chảy hết ra trong 48giờ.
Loại chỉ
Lựa chọn loại chỉ và cỡ chỉ thích hợp cho từng tổ chức. Kích cỡ chỉ được trình bày dưới dạng chỉ số”0”.
– Chỉ càng nhỏ thì càng nhiều số “0” (ví dụ 000).
Ví dụ: Chỉ 3-0 thì nhỏ hơn chỉ 2-0; chỉ được dán nhãn số “1” có đường kính lớn hơn số”0″.
– Sợi chỉ quá nhỏ sẽ bị yếu và có thể đứt dễ dàng, chỉ quá lớn sẽ gây rách tổ chức.
Xem mối liên hệ giữa tổ chức và kích cỡ loại chỉ để lựa chọn khi mổ.
Loại chỉ khuyên dùng
– Loại chỉ: Plain catgut
Tổ chức: Vòi trứng
Số nút buộc: 3(a)
– Loại chỉ: Chromic catgut
Tổ chức: Cơ, bao cơ
Số nút buộc: 3(a)
– Loại chỉ: Polyglycolic
Tổ chức: Cơ, bao cởi
Số nút buộc: 4
– Loại chỉ: Nylon
Tổ chức: da
Số nút buộc: 6
– Loại chỉ: chỉ lụa
Tổ chức: da, ruột
Số nút buộc: 3(a)
– Vì là loại chỉ thiên nhiên, không dùng buộc quá 3 nút vì dễ đứt và làm yếu nút buộc.
Băng vết mổ
Sau khi mổ xong, phủ vết thương bằng gạc tiệt khuẩn
CÁC NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC HẬU PHẪU
Chăm sóc ban đầu
– Đặt sản phụ ở tư thế hồi phục.
– Sản phụ nằm nghiêng, đầu duỗi nhẹ để thông đường thở.
– Đặt cánh tay ra phía trước cơ thể để kiểm tra huyết áp dễ dàng.
– Đặt hai chân hơi co, chân trên co ít hơn chân dưới để đảm bảo sự cân bằng.
– Đánh giá ngay tình trạng của sản phụ sau mổ:
– Các dấu hiệu sinh tồn (Huyết áp, mạch, tần số thở) và nhiệt độ mỗi 15 phút /lần trong giờ đầu và 30phút/lần giờ tiếp theo.
– Đánh giá mức độ hồi tỉnh mỗi 15phút/lần cho đến khi sản phụ tỉnh hẳn.
Chú ý: Đảm bảo theo dõi sản phụ liên tục cho tới khi tỉnh hẳn.
– Đảm bảo đường thở sạch và thông khí.
– Truyền dịch nếu cần thiết
– Nếu chức năng sống không ổn định hoặc hematocrit tiếp tục giảm mặc dù đang truyền, nhanh chóng đưa sản phụ lên phòng mổ vì có thể do nguyên nhân chảy máu.
Chức năng tiêu hóa
Chức năng tiêu hóa trở lại nhanh chóng đối với bệnh nhân sản khoa. Đối với hầu hết phẫu thuật không có biến chứng, chức năng ruột trở lại bình thường trong vòng 12giờ sau mổ.
– Nếu quá trình phẫu thuật không có biến chứng, cho sản phụ chế độ ăn lỏng.
– Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc mổ đẻ trong trường hợp chuyển dạ ngừng trệ hoặc vỡ tử cung, đợi có trung tiện mới cho ăn lỏng.
– Khi sản phụ đã trung tiện, cho ăn thức ăn đặc.
– Nếu sản phụ được truyền dịch, nên tiếp tục cho đến khi hồi phục đủ. 48giờ hoặc kéo dài hơn, nên truyền dung dịch điện giải đẳng
– Nếu bạn tiên lượng sản phụ sẽ phải truyền dịch trong trương (ví dụ: natri chloride 1.5g trong 1lít dịch truyền tĩnh mạch).
– Nếu sản phụ phải truyền dịch kéo dài trên 48giờ, cần theo dõi điện giải đồ mỗi 48giờ/lần. Truyền dịch kéo dài có thể làm thay đổi cân bằng điện giải.
– Đảm bảo sản phụ ăn uống tốt trước khi cho xuất viện.
Băng vết thương và chăm sóc vết thương
Băng vết thương tạo nên hàng rào ngăn cản nhiễm khuẩn trong quá trình phục hồi vết thương được gọi là” Sự tái tạo biểu mô”. Giữ băng trên vết thương trong ngày đầu sau phẫu thuật để chống nhiễm khuẩn trong quá trình tái tạo biểu mô. Sau đó không cần băng nữa.
- Nếu máu hoặc dịch thấm qua băng lúc đầu, không thay băng:
– Ép chặt băng
– Theo dõi lượng máu/ dịch mất bằng cách đánh dấu vết máu thấm trên băng bằng một cây bút.
– Nếu chảy máu tăng hoặc máu thấm nửa băng hoặc hơn, loại bỏ băng và thăm dò vết thương. Thay thế một băng vô khuẩn khác.
– Nếu băng bị lỏng, tăng cường thêm miếng khác hơn là thay băng. Điều này giúp duy trì tính vô khuẩn của băng và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương.
– Thay băng bằng kỹ thuật vô khuẩn.
– Vết thương nên sạch và khô, không có bằng chứng nhiễm khuẩn hoặc tiết dịch trước khi cho bệnh nhân xuất viện.
Giảm đau
Giảm đau sau mổ là vấn đề quan trọng. Nếu bệnh nhân đau nhiều thì hồi phục không tốt
Chú ý: Tránh dùng an thần quá mức vì sẽ hạn chế cử động của bệnh nhân, một điều quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu.
Chăm sóc bàng quang
Đối với một vài thủ thuật, cần phải đặt một ống thông tiểu. Rút ống thông tiểu sớm làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và khuyến khích bệnh nhân đi lại.
– Nếu nước tiểu trong, rút ống thông tiểu 8giờ sau mổ hoặc sau đêm đầu tiên sau mổ.
– Nếu nước tiểu không trong, để ống thông tại chỗ cho đến khi nước tiểu trong.
– Rút ống thông tiểu 48giờ sau mổ nếu có:
+ Vỡ tử cung.
+ Chuyển dạ kéo dài hoặc ngừng trệ.
+ Phù nề quá mức vùng tầng sinh môn.
+ Nhiễm khuẩn hậu sản kèm viêm phúc mạc tiểu khung.
Chú ý: Đảm bảo rằng nước tiểu trong trước khi rút ống thông ra.
Nếu bàng quang bị tổn thương (cùng với vỡ tử cung hoặc trong mổ lấy thai hoặc lúc mổ bụng):
– Lưu ống thông tối thiểu 7 ngày đến khi nước tiểu trong.
– Nếu bệnh nhân không sử dụng kháng sinh thì cho Nitrofurantoin 100mg uống mỗi ngày cho đến khi rút ống thông để dự phòng viêm bàng quang.
Kháng sinh
Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân đang sốt, tiếp tục kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt trong vòng 48 giờ
Cắt chỉ
Cách nâng đỡ chính cho vết rạch thành bụng chính là việc đóng cân. Cắt chỉ da 5 ngày sau mổ.
Sốt
Nên đánh giá sốt (nhiệt độ trên 38°C) xuất hiện sau mổ.
Đảm bảo rằng bệnh nhân hết sốt ít nhất 24 giờ trước khi cho xuất viện.
Đi lại
Đi lại làm tăng lưu thông máu, giúp thở sâu, và kích thích chức năng dạ dày – một trở về bình thường. Khuyến khích cử động tay, chân và đi lại càng sớm càng tốt, thường trong vòng 24giờ.
