Chăm sóc sản khoa có thể đòi hỏi phải truyền máu. Điều quan trọng là sử dụng máu, các sản phẩm của máu và dịch thay thế một cách hợp lý và phải nắm được những nguyên tắc để quyết định truyền máu cho đúng chỉ định.

Người ta định nghĩa việc sử dụng hợp lý những sản phẩm của máu là việc truyền an toàn những sản phẩm đó để điều trị một tình trạng dẫn tới biến chứng hay tử vong cao mà không thể dự phòng hoặc điều trị bằng những phương cách khác.

Những tình trạng có thể đòi hỏi truyền máu là:

– Xuất huyết hậu sản gây choáng.

– Mất nhiều máu lúc làm thủ thuật.

Thiếu máu nặng, đặc biệt cuối thai kỳ hoặc có suy tim đi kèm.

Chú ý: Trong trường hợp thiếu máu ở giai đoạn sớm của thai kỳ, điều trị nguyên nhân của thiếu máu và cung cấp các thuốc tạo máu.

Các bệnh viện tuyến huyện phải chuẩn bị để truyền máu. Ở những đơn vị sản khoa bắt buộc phải dự trữ máu, đặc biệt máu nhóm O âm tính và huyết tương tươi đông lạnh, vì chúng có thể cứu được tính mạng con người.

SỬ DỤNG KHÔNG CẦN THIẾT NHỮNG SẢN PHẨM CỦA MÁU

Nếu được chỉ định đúng, truyền máu có thể cứu sống tính mạng và cải thiện sức khỏe. Tuy nhiên, như bất cứ can thiệp điều trị nào, truyền máu có thể gây ra những biến chứng cấp tính hoặc muộn. Ngoài ra, máu có thể mang nguy cơ lan truyền những tác nhân nhiễm khuẩn. Máu cũng là nguồn quý hiếm và đắt tiền.

Truyền máu thường không cần thiết, vì:

– Những tình huống cuối cùng đòi hỏi truyền máu đều có thể dự phòng bằng việc điều trị hoặc phòng ngừa sớm.

– Thông thường, việc truyền máu toàn phần, hồng cầu hoặc huyết tương là dùng chuẩn bị cho phụ nữ được phẫu thuật theo chương trình hoặc để được xuất viện sớm hơn. Những biện pháp khác, như truyền dịch tĩnh mạch, thường rẻ, an toàn hơn và đạt hiệu quả tương đương

Truyền máu không cần thiết có thể:

– Gây nên những rủi ro không cần thiết cho phụ nữ.

– Gây ra sự thiếu hụt những sản phẩm của máu, cần thiết cho những bệnh nhân thật sự có nhu cầu. Máu là nguồn quý hiếm và đắt tiền.

NHỮNG NGUY CƠ CỦA VIỆC TRUYỀN MÁU

Trước khi chỉ định truyền máu hoặc những sản phẩm của máu, cần thiết phải xem xét những nguy cơ của việc truyền máu so với những nguy cơ của việc không truyền máu.

Truyền máu toàn phần hoặc truyền hồng cầu

– Truyền những sản phẩm của hồng cầu gây ra nguy cơ bất tương hợp và những phản ứng tan máu trầm trọng.

– Những sản phẩm của máu có thể truyền những tác nhân nhiễm khuẩn bao gồm HIV, viêm gan B, viêm gan C, giang mai, sốt rét và bệnh Chagas cho người nhận.

– Bất cứ sản phẩm nào của máu đều có thể bị nhiễm khuẩn và rất nguy hiểm nếu được sản xuất và dự trữ không đúng cách.

Truyền huyết tương

– Huyết tương có thể truyền hầu hết những tác nhân nhiễm khuẩn hiện diện trong máu toàn phần.

– Huyết tương cũng có thể gây ra phản ứng dịch truyền.

– Có rất ít chỉ định rõ ràng cho việc truyền huyết tương (ví dụ bệnh đông máu) và những nguy cơ thường vượt trội so với bất cứ lợi ích nào của bệnh nhân.

An toàn truyền máu

Có thể giảm những nguy cơ liên quan với việc truyền máu:

– Lựa chọn, trì hoãn hay loại trừ người cho máu một cách chính xác.

– Tầm soát những tác nhân có thể lan truyền trong máu người cho (như HIV/AIDS và viêm gan).

– Những chương trình đảm bảo chất lượng.

– Phân loại máu, xét nghiệm tương hợp, tách rời các thành phần, dự trữ và vận chuyển những sản phẩm của máu đạt chất lượng cao.

– Sử dụng hợp lý máu và những sản phẩm của máu trên lâm sàng.

Tầm soát những tác nhân nhiễm khuẩn

Nên tẩm soát những tác nhân nhiễm khuẩn có thể lan truyền trong mỗi đơn vị máu của người cho bằng cách sử dụng những xét nghiệm thích hợp và hữu hiệu, phù hợp với chính sách của quốc gia và tỉ lệ lưu hành của những tác nhân nhiễm khuẩn đó trong máu của quần thể cho máu.

Tất cả máu được cho cần phải tầm soát:

– HIV-1 và HIV -2.

– Kháng thể bề mặt viêm gan B (HBsAg).

– Kháng thể Treponema pallidum (giang mai).

Ở những nơi có điều kiện, nên tầm soát thêm:

– Viêm gan C.

– Bệnh Chagas, ở những nước nào mà tỷ lệ huyết thanh dương tính đáng kể.

– Sốt rét, ở những nước có tỷ lệ lưu hành thấp khi người cho máu đi đến vùng dịch tễ. Ở những vùng có tỷ lệ lưu hành sốt rét cao, nên sử dụng thuốc chống sốt rét dự phòng khi truyền máu.

Chỉ nên đưa máu hoặc sản phẩm của máu vào sử dụng khi các tét cần thiết mang tính chất quốc gia cho kết quả âm tính

Thực hiện tét tương hợp cho tất cả các thành phần của máu được truyền. Ngay cả trong trường hợp đe dọa mạng sống, vẫn thực hiện những tét này khi có những sản phẩm của máu.

Máu lấy từ những người cho không được chọn lọc thích hợp và chưa được tầm soát những tác nhân nhiễm khuẩn có thể lan truyền qua truyền máu (ví dụ tĩnh mạch, viêm gan) theo qui định quốc gia thì không được phép sử dụng để truyền trừ những tình huống đe dọa tính mạng đặc biệt.

Những nguyên tắc truyền máu trên lâm sàng

Nguyên tắc cơ bản của việc sử dụng thích hợp máu hoặc sản phẩm của máu là truyền một yếu tố cần thiết để điều trị bệnh của sản phụ. Khi mất máu nhanh đột ngột do xuất huyết, phẫu thuật hoặc các biến chứng lúc sinh thì nhu cầu khẩn cấp nhất là thay thế nhanh chóng sự mất dịch từ tuần hoàn.

Truyền hồng cầu cũng cần thiết để khôi phục khả năng vận chuyển oxy của máu.

Giảm thiểu tối đa” sự hao mất” máu của bệnh nhân (để giảm nhu cầu truyền máu) bằng cách:

– Sử dụng dịch thay thế trong hồi sức.

– Giảm tối đa việc lấy máu làm xét nghiệm.

– Sử dụng kỹ thuật vô cảm và phẫu thuật tốt nhất để giảm tối đa sự mất máu trong phẫu thuật.

– Lấy và truyền lại máu mất trong thủ thuật (truyền tự thân) khi thích hợp

Những nguyên tắc cần nhớ:

– Truyền máu chỉ là một giải pháp trong điều trị.

– Quyết định truyền máu phải dựa trên những hướng dẫn quốc gia về sử dụng máu trong lâm sàng liên quan đến nhu cầu của bệnh nhân.

– Giảm tối đa sự mất máu để giảm nhu cầu truyền máu.

– Sử dụng biện pháp hồi sức hữu hiệu ở những bệnh nhân mất máu cấp (dịch thay thế, oxy, vv…) trong khi đánh giá nhu cầu truyền máu.

– Mặc dù quan trọng, nhưng giá trị Hb không phải là yếu tố quyết định duy nhất để bắt đầu truyền máu. Quyết định truyền máu phải dựa vào nhu cầu làm giảm nhẹ các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cũng như ngăn ngừa được bệnh chứng và tử vong.

– Thầy thuốc nên nắm được những nguy cơ mà việc lan truyền các tác nhân nhiễm khuẩn có sẵn trong máu.

– Chỉ chỉ định truyền máu khi lợi ích của nó vượt trội so với nguy cơ

– Nên có một người được đào tạo để theo dõi bệnh nhân đang được truyền máu và xử trí ngay tức khắc nếu xảy ra bất cứ tác dụng phụ nào

– Thầy thuốc phải ghi lại lý do truyền máu và tìm kiếm các tác dụng phụ

Chỉ định truyền máu

Chỉ định truyền máu dựa trên những hướng dẫn quốc gia về sử dụng máu trong lâm sàng và nhu cầu của bệnh nhân.

Trước khi chỉ định truyền máu hoặc những sản phẩm của máu cần ghi nhớ những điều sau:

– Hy vọng cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

– Những phương pháp làm giảm tối đa sự mất máu nhằm giảm nhu cầu truyền máu.

– Lựa chọn những phương pháp điều trị khác, bao gồm truyền dịch tĩnh mạch thay thế hoặc Oxy, trước khi quyết định truyền máu.

– Chỉ định truyền dựa vào tình huống lâm sàng đặc hiệu hoặc các kết quả xét nghiệm đặc biệt.

– Nguy cơ lây truyền các tác nhân nhiễm khuẩn có trong máu như HIV, viêm gan, giang mai.

– Lợi ích của việc truyền máu so với nguy cơ của nó đối với bệnh nhân.

Lựa chọn cách điều trị khác nếu không có sẵn máu.

Cần có một người đã được huấn luyện để theo dõi bệnh nhân và xử trí ngay lập tức nếu xảy ra phản ứng dịch truyền.

– Sau cùng, trong trường hợp không chắc chắn, hãy tự đặt câu hỏi: Bản thân mình có chấp nhận truyền máu này cho mình hay con cái mình trong trường hợp đó không?

Theo dõi phụ nữ đang truyền máu

Khi truyền mỗi một đơn vị máu, phải theo dõi bệnh nhân ở những giai đoạn sau:

– Trước khi bắt đầu truyền.

– Lúc bắt đầu truyền.

– 15 phút sau khi bắt đầu truyền

– Ít nhất mỗi giờ trong lúc truyền.

– Mỗi 4 giờ sau khi hoàn tất việc truyền máu.

Theo dõi sát bệnh nhân trong 15 phút đầu cuộc truyền máu và đều đặn sau đó để phát hiện sớm những triệu chứng và dấu hiệu của tác dụng phụ.

Ở mỗi giai đoạn, ghi lại các thông tin sau trên biểu đồ theo dõi:

– Toàn trạng.

– Mạch

– Nhiệt độ.

– Huyết áp.

– Nhịp thở.

– Cân bằng dịch (lượng uống vào và dịch truyền tĩnh mạch, nước tiểu).

Ngoài ra, cần ghi lại:

– Thời gian bắt đầu truyền.

– Thời gian hoàn tất việc truyền.

– Thể tích và những loại sản phẩm được truyền.

– Số lượng mỗi lần của tất cả mọi dịch được truyền.

– Bất cứ tác dụng phụ xấu nào.

Xử trí phản ứng trong truyền máu

Phản ứng dịch truyền có thể thay đổi từ một ban đỏ nhỏ ở da đến choáng phản vệ. Ngưng truyền và giữ đường truyền dịch tĩnh mạch (Dung dịch muối bình thường hoặc Ringer’s lactate) trong khi đánh giá ban đầu phản ứng cấp của truyền và tìm kiếm sự hỗ trợ. Nếu phản ứng nhẹ, cho uống promethazin 10mg và theo dõi.

Xử trí choáng phản vệ do truyền nhầm nhóm máu

Như một số trường hợp choáng và cho:

– Adrenalin 1: 1000 (0,1ml trong 10ml NaCl 9% hoặc Ringer’s Lactate) tiêm tĩnh mạch chậm;

– Promethazin 10mg tĩnh mạch:

– Hydrcortison 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 2 giờ khi cần;

• Nếu có co thắt phế quản, cho aminophyllin 250 mg trong 10 ml dung dịch NaCl 9% hoặc Ringer’s lactate tiêm tĩnh mạch chậm.
• Phối hợp nhiều phương pháp hồi sức trên cho đến khi ổn định.
• Theo dõi chức năng thận, phổi và tim mạch.
• Chuyển đến trung tâm thích hợp khi đã ổn định.

Thu thập thông tin khi phản ứng truyền máu xảy ra

Ngay sau khi xảy ra phản ứng, lấy những mẫu sau đây và gửi yêu cầu đến ngân hàng máu để làm các xét nghiệm.

– Mẫu máu ngay khi sau truyền:

+ Một cục máu đông.

+ Một mẫu máu không đông (EDTA/ sequestrene) lấy từ tĩnh mạch đối diện với nơi truyền.

– Đơn vị máu và hồng cầu khối và huyết tương còn lại từ người cho máu

– Mẫu nước tiểu đầu tiên sau phản ứng.

Nếu nghi ngờ choáng nhiễm khuẩn do đơn vị máu bị nhiễm khuẩn, cấy máu trong chai cấy máu đặc biệt. Hoàn tất bảng báo cáo phản ứng truyền máu.

Sau điều tra ban đầu về phản ứng truyền máu, gửi đến ngân hàng máu để làm xét nghiệm:

– Mẫu máu lúc 12 giờ và 24 giờ sau khi bắt đầu phản ứng:

+ Một cục máu đông

+ Một mẫu máu không đông (EDTA, sequestrene) lấy từ tĩnh mạch đối diện với nơi truyền.

– Toàn bộ lượng nước tiểu trong 24giờ sau khi phản ứng xảy ra

Báo cáo ngay tất cả các phản ứng truyền máu – ngoại trừ trường hợp ban đỏ nhẹ ở da- đến nhân viên y tế và ngân hàng đã cung cấp máu.

Ghi lại thông tin sau trên biểu đồ theo dõi:

– Loại phản ứng dịch truyền.

– Khoảng thời gian xảy ra phản ứng kể từ lúc bắt đầu truyền.

– Thể tích và loại sản phẩm máu được truyền.

– Số lượng mỗi lần của tất cả loại dịch được truyền.

Dịch thay thế: sự lựa chọn đơn giản thay cho việc truyền máu

Chỉ có dung dịch muối bình thường (NaCl 0.9%) hoặc dung dịch muối cân bằng có nồng độ Natri tương tự như huyết tương là những loại dịch thay thế hữu hiệu. Chúng có sẵn ở tất cả các bệnh viện mà việc truyền dịch thay thế được sử dụng.

Dịch thay thế được sử dụng nhằm thay thế sự mất bất thường máu, huyết tương hoặc dịch ngoại bào khác bằng cách làm tăng thể tích nội mạch. Về mặt nguyên tắc, chúng được sử dụng trong:

– Xử trí bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ choáng xuất huyết).

– Duy trì thể tích tuần hoàn bình thường ở bệnh nhân đang bị mất dịch (ví dụ mất máu trong phẫu thuật).

Liệu pháp truyền dịch thay thế

Liệu pháp truyền dịch thay thế là điều trị đầu tay trong giảm thể tích tuần hoàn. Việc truyền dịch thay thế ngay có thể cứu sống tính mạng và tạo ra khoảng thời gian để khống chế sự chảy máu và để lấy máu truyền nếu như cần thiết.

Dịch thay thế dạng tinh thể

Dịch thay thế dạng tinh thể:

– Chứa nồng độ Natri tương đương huyết tương.

– Không thể đi vào tế bào do màng tế bào không thấm với Natri.

– Vượt qua ngăn mạch đến khoang ngoại bào (bình thường chỉ có ¼ thể tích dịch tinh thể được truyền còn lại ở khoang mạch máu).

Muốn khôi phục thể tích máu lưu thông (thể tích trong mạch máu), cần truyền lượng dịch tinh thể ít nhất gấp 3 lần thể tích bị mất.

Dextrose (glucose) là loại dịch thay thế kém hữu hiệu. Không sử dụng chúng để điều trị giảm thể tích tuần hoàn trừ khi không có sự lựa chọn nào khác.

Dịch keo

– Dịch keo bao gồm dịch chứa các phân tử lớn hơn dịch tinh thể. Chúng có khuynh hướng ở lại trong máu, tại đây chúng giả dạng những protein huyết tương để duy trì hoặc làm tăng áp lực keo thẩm thấu của máu.

– Thường thường, cho thể tích dịch keo bằng thể tích máu mất. Trong nhiều trường hợp khi tính thấm thành mạch tăng lên (ví dụ chấn thương, nhiễm khuẩn), sẽ xảy ra hiện tượng đi ra khỏi lòng mạch, vì vậy việc truyền thêm dịch là cần thiết để duy trì thể tích máu.

Những điểm cần nhớ

– Không có bằng chứng cho thấy dịch keo (albumin, dextran, gelatin, dung dịch bột hydroxyethyl) có ưu điểm hơn so với muối bình thường hoặc dung dịch muối cân bằng trong việc hồi sức.

– Có bằng chứng cho thấy rằng dịch keo có thể có tác dụng xấu lên sự sống còn,

– Dịch keo đắt hơn so với dịch muối bình thường hoặc dịch muối cân bằng.

– Huyết tương người không được sử dụng như dịch thay thế. Tất cả các dạng của huyết tương đều mang nguy cơ tương tự máu toàn phần trong việc lan truyền nhiễm khuẩn, như HIV và viêm gan.

– Không bao giờ truyền tĩnh mạch nước đơn thuần sẽ gây tan máu và có thể gây chết.

Dịch keo có vai trò rất hạn chế trong hồi sức.

An toàn

Trước khi chỉ định truyền tĩnh mạch:

– Kiểm tra dấu niêm của chai hoặc túi truyền không bị vỡ.

– Kiểm tra hạn sử dụng.

– Kiểm tra thấy dịch trong và không thấy những phần tử chuyển động tự do.

Liệu pháp duy trì dịch

Dịch duy trì là dịch tinh thể, như dextrose hoặc dextrose trong dung dịch muối bình thường. Dùng để thay thế lượng dịch mất sinh lý bình thường qua da, phổi, phân và nước tiểu. Nếu dự đoán trước bệnh nhân sẽ được truyền dịch trong 48giờ hoặc hơn, truyền dịch điện giải cân bằng (ví dụ KCl 1.5g trong 1000ml dịch, cùng với dextrose. Thể tích dịch duy trì cần thiết thay đổi khác nhau tùy trường hợp, đặc biệt nếu bệnh nhân bị sốt hoặc nhiệt độ hay độ ẩm môi trường cao thì sự mất nước sẽ gia tăng.

Bù dịch bằng đường khác

Có nhiều cách bù dịch khác ngoài đường truyền tĩnh mạch.

Đường uống hoặc mũi – dạ dày

Sử dụng cho những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nhẹ và cho những bệnh nhân có thể uống được.

Không được sử dụng nếu:

– Giảm thể tích tuần hoàn nặng.

– Bất tỉnh.

– Có tổn thương dạ dày ruột hoặc giảm nhu động ruột (ví dụ tắc nghẽn).

– Sắp phẫu thuật cấp cứu với dự định gây mê toàn thân.

Đường trực tràng

Không phù hợp trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn nặng.

Ưu điểm của đường này:

– Hấp thụ dịch dễ dàng.

– Sự hấp thụ sẽ dừng lại và dịch sẽ được thải ra khi sự hấp thụ nước hoàn tất.

– Được cho qua một ống thụt bằng chất dẻo hay cao su đưa vào trực tràng và nối với một túi hoặc chai dịch

– Có thể điều khiển tốc độ dịch bằng cách sử dụng bộ dây truyền tĩnh mạch nếu cần thiết.

– Dịch không cần tiệt khuẩn. Dịch an toàn và hiệu quả cho việc tái hấp thu nước bằng đường trực tràng là 1000ml nước uống sạch thêm một thìa muối.

Đường dưới da

Được sử dụng khi những đường khác không thuận lợi, nhưng không phù hợp trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn nặng.

Cho dịch tiệt khuẩn qua một ống hoặc kim được đưa vào mô dưới da (vị trí ưa thích là thành bụng).

Dung dịch chứa Dextrose có thể làm chết mô và không được cho bằng đường dưới da.