BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

Bệnh tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong lứa tuổi từ 25 đến 44. Bệnh lý tim mạch kèm theo thai nghén thường có những biến chứng nặng nề và ước tính khoảng 1% số phụ nữ mang thai. Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật cho người phụ nữ trong số những bệnh lý xuất hiện từ trước khi có thai. Khi có thai, sự phát triển của thai nhi có thể gây ra những rối loạn do bệnh tim mạch của người mẹ.

1. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA TUẦN HOÀN NGƯỜI MẸ TRONG THAI KỲ

Trong thai kỳ, do phải nuôi dưỡng thai nên nhu cầu oxy của người mẹ tăng lên từ 15 – 20%. Trong khi mang thai nhu cầu oxy tăng nên tim phải hoạt động nhiều hơn, thay đổi theo từng giai đoạn.

Trong thai kỳ: Lưu lượng tim bình thường từ 3 đến 5 lít/phút trong vài tuần đầu. Tăng nhanh vào tháng thứ 3, đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần lễ thứ 23), tỷ lệ tăng có thể từ 40% đến 50%. Sau đó lưu lượng tim giảm từ từ ở những tuần lễ cuối và trở lại bình thường ở hai tuần sau khi đẻ. Lưu lượng tim tăng phần lớn do nhịp tim tăng, nhưng cũng do khả năng co bóp tăng, biểu hiện ở chỉ số tim tăng (bình thường khoảng 2,3 lít/phút/m³).

Tốc độ tuần hoàn (bình thường khoảng 7 giây với tiểu tuần hoàn, 14 giây với đại tuần hoàn) tăng bắt đầu từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 và giảm dần trong những tuần cuối. Tốc độ tuần hoàn tuy tăng nhưng vì áp lực ngoại biên hạ nên huyết áp động mạch không thay đổi.

Lượng máu tăng nhanh vào tháng thứ tư, năm, sáu và tăng song song với cung lượng tim. Lượng máu này trở lại bình thường sau khi đẻ. Lượng máu tăng trung bình 34%. Lượng máu tăng phần lớn do huyết tương tăng hơn là huyết cầu (máu tăng 34% nhưng Huyết tương tăng 40%, huyết cầu chỉ tăng 20%); do đó độ quánh của máu giảm. hematocrit hạ, chỉ còn khoảng 25 – 30% (bình thường trên 40%).

Thai nghén dẫn đến những thay đổi hết sức rõ rệt và lớn lao về huyết động của người mẹ: đầu tiên là tăng thể tích máu 20 – 30% ngay từ 20 tuần và có thể đạt đến 40 – 50% bắt đầu từ tuần 32. Tiếp theo có hiện tượng giảm một cách mạnh mẽ trở kháng ngoại biên ở hệ tuần hoàn của người mẹ do xuất hiện và phát triển tuần hoàn của bánh rau và do tác động của nội tiết tố thai nghén. Các yếu tố này kèm theo tăng nhịp tim dẫn đến tăng mạnh lưu lượng tim từ 20 – 30% ở thai 5 – 8 tuần tuổi và đạt đến 50% từ tuần thứ 20.

Khi có thai có sự thay đổi về đông máu, máu tăng đông là nguy cơ dẫn đến tắc mạch.

Trong chuyển dạ: Mỗi một cơn co tử cung sẽ làm tăng lưu lượng tim bổ sung. Trong thời kỳ này nhu cầu oxy tăng cao, lại thêm tử cung co bóp mạnh khi thai phụ rặn nên huyết áp tăng (huyết áp tối đa tăng từ 10 đến 20 mmHg) giảm ngay sau khi đẻ. Áp lực tăng trở về buồng tim phải, nhất là nhĩ phải, từ 5 cmH2O lên quá 20 cmH2O. Nhịp tim tăng về tần số nhưng trở về bình thường sau khi đẻ và có thể trở thành chậm trong những ngày sau.

Thời kỳ sổ rau: Đặc điểm của thời kỳ này là đột nhiên tuần hoàn trong tử cung không còn nữa, áp lực bên trong khoang bụng bị giảm đột ngột, kèm theo mất máu rong giai đoạn số rau nên: Huyết áp thường hạ thấp, sau đó trở lại bình thường. Tim, mạch trở lại thích nghi nhanh chóng với điều kiện huyết động mới

Tim mẹ bình thường thích ứng một cách nhanh chóng với tình trạng thay đổi này mà không có hậu quả gì. Ngược lại khi tim có bệnh lý do bất kỳ nguyên nhân nào thì nó sẽ khó khăn để thích ứng với những thay đổi cả trong thời gian có thai cũng như trong khi chuyển dạ. Theo Berry – Hart, thời kỳ số rau là thời kỳ nguy hiểm nhất.

2. NHỮNG ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM ĐẾN THAI NHI

Những ảnh hưởng của bệnh tim đến thai nhi chủ yếu do tình trạng thiếu oxy của người mẹ gây ra như: Vô sinh, sảy thai tự nhiên, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung. Trong một số trường hợp hiện tượng thiếu oxy của người mẹ do các bệnh lý tim mạch có thể là nguyên nhân của những bất thường hình thái của thai. Một số trường hợp suy tuần hoàn của người mẹ do bệnh tim dẫn đến suy tuần hoàn tử cung rau và dẫn đến những hậu quả tương tự như nêu ở trên.

3. NHỮNG ẢNH HƯỞNG CỦA THAI NGHÉN ĐẾN BỆNH TIM CỦA NGƯỜI MẸ

Những nguy cơ đối với bà mẹ chủ yếu là do tổn thương chức năng của tâm thất dẫn đến những biến chứng nặng cho người mẹ, thậm chí tử vong mẹ. Những biến chứng đó còn được gọi là tai biến tim sản.

Để tiên lượng bà mẹ khi có bệnh tim trong thai nghén, người ta sử dụng bảng phân loại chức năng tim theo Hiệp hội Tim mạch New Yort (NYHA):

Loại I: Chức năng tim không có ảnh hưởng đến cuộc sống thường nhật.

Loại II: Có khó thở khi có gắng sức nhiều.

Loại III: Có khó thở khi có gắng sức ít.

Loại IV: Có khó thở thường xuyên.

Tỷ lệ tử vong mẹ ước khoảng dưới 1% ở loại I – II và khoảng 7% ở loại III – IV.

4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

4.1. Các triệu chứng cơ năng hay gặp

Khó thở, nhất là từ tháng thứ năm trở đi. Mức độ khó thở từ nhẹ (khó thở khi gắng sức) đến khó thở khi năm, khó thở liên tục. Tức ngực do tim bị chèn ép. Nặng chân do giảm áp lực tuần hoàn tĩnh mạch về tim.

4.2. Triệu chứng thực thể hay gặp

Nhịp tim nhanh trung bình 80 – 90 lần/phút. Nhịp nhanh xoang. Thỉnh thoảng có thể có vài tiếng ngoại tâm thu, có khi có cơn nhịp nhanh Bouveret. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi tâm thu nhỏ ở mỏm (40%), ở liên sườn II, III bên trái (100%), T3 phân đôi ở đáy, ở mỏm có tiếng thứ ba sinh lý. Các dấu hiệu tim mạch nói trên có thể gặp khoảng 60% ở các thai phụ bình thường. Ngoài ra khám có thể thấy: Ở phối: ran ẩm, ứ huyết ở đáy; Ở chỉ: phù nhẹ trong 2 tháng cuối (trên 25% thai phụ).

4.3. Cận lâm sàng

X quang có thể quan sát thấy một số dấu hiệu do cơ hoành bị đẩy lên trên: Tim bị đẩy sang trái. Đường kính ngang của tim tăng, cuống tim to ra. Điện tâm đồ có thể thấy: Trục trái (có thể trục vẫn ở tư thế trung gian, nhưng so với trước khi có thai trục vẫn chuyển sang trái nhiều hơn). Có khi Q ở D3 và VF sâu do cơ hoành bị đẩy lên cao. Các biến đổi trên là bình thường, tránh chẩn đoán nhầm với các bệnh tim, dẫn đến xử lý sai.

Nếu ở người thường chỉ có biến đổi như trên, thì ở người có bệnh tim các biến đổi đó trở nên nặng và thường dẫn đến các tai biến tim sản.

5. CÁC LOẠI BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

5.1. Các bệnh tim bẩm sinh

Với những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sửa chữa các bất thường hình thái của tim cho phép người phụ nữ có thể có thai và thai nghén có thể có diễn biến và kết thúc thai kỳ mà không có hậu quả gì.

Bệnh tim bẩm sinh và thai nghén được phân làm ba mức độ nguy cơ là bệnh tim có nguy cơ cao, bệnh tim có nguy cơ trung bình và bệnh tim có nguy cơ thấp.

5.1.1. Các bệnh tim bẩm sinh có nguy cơ cao

Hội chứng Eisenmenger:

Tăng áp phổi cố định, thứ phát do tồn tại nối thông phải – trái hay hội chứng Eisenmenger là một chống chỉ định đối với thai nghén. Bệnh sẽ nặng lên trong thai kỳ, biểu hiện bằng khó thở thường xuyên kèm theo có tím. Tỷ lệ tử vong mẹ ước khoảng 30 40%, nguy cơ tử vong có thể xảy ra ngay tức thì sau khi sổ rau hoặc trong thời kỳ hậu sản. Cơ chế diễn biến nặng của hội chứng này là do giảm trở kháng ngoại biên của hệ tuần hoàn, nhất là trong giai đoạn sổ rau. Trong thai kỳ hay gặp hiện tượng tăng áp phổi do tăng tính đông máu và hiện tượng huyết khối tắc mạch phổi.

Thái độ xử trí:

Không được phép có thai. Cần thảo luận với thai phụ để quyết định các biện pháp tránh thai có thể lựa chọn, nên triệt sản hai vòi tử cung bằng nội soi.

Nếu bắt đầu có thai khuyến cáo nên chỉ định ngừng thai nghén càng sớm càng tốt. Nếu thai phụ vẫn muốn tiếp tục theo dõi thai kỳ tiên lượng đối với thai phụ là hết sức khó khăn.

Thuốc chống đông có thể được khuyến cáo dùng trong qui 3 của thai kỳ và tháng đầu tiên của thời kỳ hậu sản.

Đối với chuyển dạ: Tránh mổ lấy thai, theo dõi đẻ đường dưới bằng forceps. Cần theo dõi sát huyết động và khí máu của thai phụ vì nếu có hiện tượng tụt huyết áp do giảm thể tích tuần hoàn có thể dẫn đến tử vong mẹ.

Sử dụng NO để làm giảm phần nào áp lực động mạch phổi, nhưng cũng không làm thay đổi được tiến triển của bệnh.

Theo dõi liên tục trong bệnh viện 2 tuần sau khi đẻ. Ngay cả thai nghén diễn biến không có biến chứng gì thì những lần thai nghén tiếp theo vẫn có nguy cơ rất cao.

Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát:

Bệnh có tiên lượng và diễn biến tương tự như hội chứng Eisenmenger. Tỷ lệ tử vong mẹ là 30 – 40%, thường xảy ra ngay tức thì sau khi đẻ. Nguyên nhân được giải thích là do tắc mạch phổi, suy tâm thất phải cấp.

Thái độ xử trí:

Chống chỉ định có thai trong bệnh lý này.

Khuyến cáo triệt sản hai vòi tử cung sau khi đã thảo luận với thai phụ.

Đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt.

Nếu thai phụ muốn tiếp tục thai kỳ: Sử dụng thuốc chống đông máu vào quí 3 của thai kỳ. Có thể sử dụng một số thuốc tranh chấp calci hoặc prostaglandin cho một số trường hợp. Trong chuyển dạ cho sản phụ thở oxy, sử dụng NO. Cho đẻ đường dưới bằng forceps.

Chú ý thai phụ có thể tử vong ngay lập tức sau khi đẻ.

Bệnh tim bẩm sinh có tím:

Tình trạng thai nghén làm giảm trở kháng ngoại biên, làm tăng lưu lượng trở về của tĩnh mạch cho nên làm tăng áp lực trong buồng tim phải, điều này làm tăng lưu lượng qua nối thông phải trái dẫn đến thiếu oxy và xanh tím. Mức độ chịu đựng của sản phụ mắc bệnh khó tiên lượng, song song với đó là mức độ bão hòa oxy thấp cho nên hậu quả đối với thai nhi là hết sức nặng nề, tỷ lệ thai chết có thể đến 40 – 50%.

Tứ chứng Fallot:

Đây là một bệnh tim bẩm sinh phức hợp có tím. Những sản phụ đã được phẫu thuật tiên lượng tốt hơn cho cả mẹ và thai. Tỷ lệ tử vong mẹ ước khoảng 10% nếu không có can thiệp phẫu thuật tim, giảm xuống đáng kể còn khoảng 3% nếu có phẫu thuật tạm thời trước (phẫu thuật Blalock), và giảm xuống còn 0% nếu như có can thiệp phẫu thuật sửa chữa toàn bộ, phục hồi lại cấu trúc giải phẫu của tim. Tỷ lệ trẻ đẻ sống là 30% trước khi phẫu thuật tim, nhưng ngày nay có đến 80% thai nhi đến đủ tháng. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng không bao giờ bằng không cả như trong trường hợp rối loạn huyết động sau mổ lấy thai.

Có thể có thai ở những thai phụ có hẹp động mạch phối toàn diện, khi phân loại chức năng tim ở loại I hoặc II và áp lực động mạch phổi dưới 70% áp lực của đại tuần hoàn.

Bệnh tim bẩm sinh phức hợp kèm theo hẹp động mạch phổi:

Các bệnh tim bẩm sinh khác có tím kèm theo hẹp đường ra động mạch phổi (tâm thất duy nhất, teo tịt van 3 lá, bất tương hợp nhĩ thất, bệnh Ebstein) có sự chịu đựng trung bình thì biến chứng tim mạch khoảng 1/3 số trường hợp.

Tóm lại người phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh có tím vẫn có thể có thai với nguy cơ biến chứng thấp nhưng với tỷ lệ sảy thai hay đẻ non rất cao (45% trẻ đẻ sống). Chắc chắn rằng việc giữ thai để đẻ đủ tháng chỉ được khuyến cáo khi độ bão hòa oxy trên 85% và nồng độ hemoglobin dưới 20g.

5.1.2. Các bệnh tim bẩm sinh có nguy cơ trung bình

Hẹp động mạch chủ (hẹp van động mạch chủ hoặc ngoài van động mạch chủ):

Cách đây 30 năm tử vong mẹ do bệnh lý này là không phải hiếm, tuy nhiên những nghiên cứu mới đây cho thấy có những trường hợp suy tâm thất trái nhưng không có tử vong mẹ.

Trong thực tế thấy rằng nếu hẹp động mạch chủ nhiều (diện tích của động mạch chủ dưới 1 cm²), nguy cơ tai biến trong khi có thai là rất đáng kể cho nên cần phải can thiệp trước khi hiện tượng này xảy ra bằng thủ thuật tách van. Trước khi có thai khuyến cáo thực hiện một thử nghiệm gắng sức, khi thử nghiệm bình thường thì cho phép có thai được.

Hẹp động mạch chủ:

Đây được coi là một bệnh tim bẩm sinh có nguy cơ cao trong thai kỳ có thể phải phẫu thuật động mạch chủ, hoặc dẫn tới suy tim. Phẫu thuật phục hồi cấu trúc giải phẫu có thể được chỉ định trong lúc có thai, nhất là trong trường hợp có tăng huyết áp, chưa thấy trường hợp nào tử vong mẹ.

Chuyển chỗ mạch máu lớn có sửa chữa (phẫu thuật Mustard hay phẫu thuật Senning):

Trong trường hợp chuyển chỗ mạch máu lớn có sửa chữa, lúc này tâm thất phải là tâm thất bơm máu vào đại tuần hoàn. Nhìn chung khả năng chịu đưng trong thai kì là tốt nhưng các tổn thương chức năng tim cũng có thể xảy ra, nhất là rối loạn chức năng tâm thất phải không hồi phục do sự thay đổi về huyết động khi có thai. Có thể gặp trường hợp suy tim do hở van nhĩ thất.

Thái độ xử trí: Những trường hợp này vẫn được phép có thai, trước khi có thai nên đánh giá chức năng của tâm thất bơm máu vào đại tuần hoàn, tình trạng của van nhĩ thất. Chỉ nên cho phép những sản phụ phân loại chức năng tim loại I hoặc loại II và chức năng tâm thất phải gần như bình thường, chịu đựng tốt với gắng sức có thai.

Bệnh Ebstein không có tím:

Thai nghén có thể phát triển bình thường trong trường hợp thai phụ bị bệnh lý này. Sự thích ứng của mẹ phụ thuộc vào đường kính của tâm thất phải.

Phẫu thuật Fontan:

Những phụ nữ có can thiệp phẫu thuật này có thể chịu đựng được tình trạng thai nghén. Nguy cơ tăng lưu lượng tim quá mức không xảy ra trong trường hợp phân loại chức năng tim ở vào giai đoạn I hoặc II. Nguy cơ loạn nhịp nhĩ là rất lớn. Ngược lại, các ảnh hưởng của bệnh đối với thai là rất lớn, 40% sảy thai ở quí 1, chỉ có một tỷ lệ nhỏ có thể tiến triển đến đủ tháng.

Hội chứng Marfan:

Hội chứng Marfan gây giãn động mạch chủ, lóc thành động mạch chủ và hở van tim, có thể yêu cầu phải phẫu thuật động mạch chủ và nguy cơ tử vong mẹ. Thái độ xử trí phụ thuộc vào kích thước của động mạch chủ. Kích thước của động mạch chủ trên 40mm chống chỉ định có thai. Kích thước của động mạch chủ dưới 40mm thì thai nghén vẫn có thể tiếp tục nhưng phải được điều trị thuốc trợ tim beta bloquant, và theo dõi siêu âm tim 6 – 8 tuần một lần.

5.1.3. Các bệnh tim bẩm sinh nguy cơ thấp

Thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ (CIA) là một trong những bệnh tim bẩm sinh khá hay gặp. Những thai phụ thông liên nhĩ nhìn chung có diễn biến bình thường, tuy nhiên nếu lỗ thông rộng thì có nguy cơ rối loạn nhịp tim và có thể dẫn đến suy tim. Tăng áp lực động mạch phổi là một trong những tiến triển của bệnh nhưng hiếm gặp. Khám toàn diện về huyết động của bà mẹ rất cần thiết để có thái độ xử trí tốt đối với thai nghén.

Thông liên thất

Thông liên thất hiện này rất hiếm gặp ở tuổi thanh niên. Tiên lượng chung là rất tốt trong thai nghén. Bệnh lý có thể được phẫu thuật ngay trong lúc có thai mà không có ảnh hưởng đến mẹ và thai. Tăng áp lực động mạch phổi có thể kéo dài và nặng lên do thai nghén.

Còn ống động mạch

Bệnh có diễn biến thuận lợi khi có thai mà không có hậu quả gì cho tim mạch. Có thể gặp một số trường hợp có suy tim khi mà kích thước của ống lớn. Trong những trường hợp này thì việc làm tắc ống động mạch có thể được thực hiện trong khi có thai mà không ảnh hưởng đến mẹ và thai.

Bệnh ống nhĩ thất

Đa số thai phụ có bệnh ống nhĩ thất được phẫu thuật trước khi có thai. Mức độ chịu đựng trong thai kỳ phụ thuộc vào kết quả của phẫu thuật và mức độ hở van 2 lá.

Bệnh có nguy cơ di truyền và tỷ lệ tái phát cao đến 10%.

Hẹp động mạch phổi

Thai phụ có hẹp động mạch phổi bẩm sinh có khả năng chịu đựng tốt đối với thai nghén, đôi khi có gặp suy tim, trong trường hợp mức độ chịu đựng không tốt thì có thể chỉ định làm thông van cấp cứu trong thai kỳ.

Chuyển dạ

Đối với tất cả các bệnh tim bẩm sinh, khuyến cáo ưu tiên chuyển dạ đẻ đường dưới bằng forceps.

Sử dụng kháng sinh dự phòng cũng được khuyến cáo.

Mổ lấy thai vì nguyên nhân bệnh lý tim được chỉ định hạn chế trong một số trường hợp như giãn động mạch chủ trong hội chứng Marfan, hay tổn thương tắc nghẽn nặng bên trái.

Tỷ lệ tái phát ở thai nhi: Tỷ lệ tái phát bệnh tim bẩm sinh vào khoảng 5 – 6%, nhưng thay đổi tùy theo các bệnh khác nhau. Nguy cơ tái phát nhiều nhất trong bệnh ống nhĩ thất và các bệnh tắc nghẽn bên trái. Cần làm siêu âm tim thai một cách hệ thống cho tất cả các thai phụ vào 18 – 22 tuần tuổi thai.

5.2. Bệnh van tim do thấp tim

Bệnh van tim do thấp tim giảm rõ nét ở các nước phương Tây, nhưng vẫn thường thấy ở những nước đang phát triển. Mức độ chịu đựng của thai nghén phụ thuộc loại van tổn thương và giai đoạn tiến triển.

Hẹp van hai lá:

Đây là bệnh van tim do thấp hay gặp nhất và cũng có nhiều biến chứng nhất.

Việc tăng thể tích máu, lưu lượng tim có tác động đến chênh lệch giữa tâm nhĩ và tâm thất, thai phụ có thể xuất hiện khó thở vào quí 2 của thai kỳ, có thể dẫn đến phù phổi, nhất là trong những trường hợp rung nhĩ. Những thai phụ có hẹp khít van hai lá thường có chỉ định can thiệp tách van tim trước khi có thai. Cần theo dõi một cách cẩn thận thai nghén cũng như bệnh tim.

Thái độ xử trí:

Điều trị bằng betabloquant cải thiện huyết động, và có thể đề phòng được rung nhĩ.

Có thể sử dụng thuốc lợi tiểu trong trường hợp cần thiết.

Khi mà điều trị nội khoa không có kết quả thì cần thiết can thiệp thủ thuật để tách van hoặc sửa van. Các can thiệp này cho kết quả rất tốt và thai chết dường như không xảy ra.

Trong trường hợp các can thiệp thủ thuật tách van hay dính van không có kết quả thì cần phải can thiệp tim hở để sửa chữa lại van tim nhưng nguy cơ đối với thai rất lớn, tới 20 – 30%.

Trong mọi trường hợp thì việc theo dõi chuyển dạ đẻ đường dưới được khuyến cáo là ưu tiên.

Hở van hai lá:

Loại bệnh lý này hiếm gặp hơn hẹp van 2 lá rất nhiều, khả năng chịu đựng thai nghén rất tốt do trong thai nghén có hiện tượng giảm trở kháng ngoại biên, giảm thể tích trào ngược qua van.

Thái độ xử trí: Khi có các triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng tim thì cần sử dụng thuốc chống suy tim bằng digitalis và thuốc lợi tiểu. Điều trị phẫu thuật trong trường hợp này chỉ là ngoại lệ.

Hở van động mạch chủ:

Cũng như hở van hai lá, hở van động mạch chủ có khả năng chịu đựng tốt trong thai kỳ do hiện tượng giảm trở kháng ngoại biên, do nhịp tim nhanh làm giảm thời gian tâm trương.

Thái độ xử trí: Sử dụng thuốc trợ tim digitalis và thuốc lợi tiểu là rất cần thiết khi có các triệu chứng cơ năng. Không có chỉ định can thiệp phẫu thuật kể cả trước và trong thai nghén.

Hẹp van động mạch chủ:

Hẹp van động mạch chủ do thấp tim là rất hiếm gặp ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, vấn đề của bệnh lý này đặt ra tương tự như trong hẹp van động mạch phổi bẩm sinh. Trong trường hợp hẹp khít van động mạch phổi chênh áp qua van cao hơn 100 mmHg hoặc diện tích của van dưới 1cm² thì có thể thực hiện các can thiệp tim mạch để điều trị. Khi tổn thương van động mạch chủ do thấp tim thì thường kèm theo các hở van, chúng làm cho những can thiệp tim mạch trở lên khó khăn và cho kết quả không được tốt.

Van tim nhân tạo:

Khả năng chịu đựng huyết động trong khi có thai nhìn chung tốt ở những thai phụ có van tim nhân tạo hoạt động bình thường. Nguy cơ bị phá hủy van của van sinh học trong lúc có thai chưa được chứng minh, còn van cơ học thì có một rắc rối, đó là sử dụng thuốc chống đông máu. Nguy cơ tắc mạch huyết khối tăng lên đáng kể do thai nghén, có thể đạt đến 10 – 15%. Tai biến tắc mạch huyết khối khoảng 10%, tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 3 – 4%. Tai biến gặp chủ yếu trong trường hợp van 2 lá nhân tạo – ở 3/4 số trường hợp. Bản chất thuốc chống đông máu sử dụng để dự phòng huyết khối tắc mạch cũng có nguy cơ khác nhau. Tỷ lệ tai biến khi sử dụng heparin hay gặp hơn sử dụng thuốc chống đông máu kháng vitamin K, các thuốc kháng vitamin K có thể qua được rau thai và có thể gây ra bất thường thai nhi nếu sử dụng ở tuổi thai 6 – 12 tuần. Tuy nhiên sử dụng thuốc nào tốt hơn và giảm biến chứng hơn thì vẫn chưa có các đồng thuận. Có nghiên cứu cho rằng sử dụng thuốc kháng vitamin K trong vòng 35 tuần của thai kỳ sau đó sử dụng heparine trong những tuần cuối đến tận khi chuyển dạ. Có nghiên cứu cho rằng sử dụng heparin ở giai đoạn nguy cơ cho thai sau đó sử dụng kháng vitamin K. Một phác đồ được coi là hợp lý nhất hiện nay là sử dụng heparin ở tuổi thai 6 – 12 tuần và tháng cuối cùng của thai kỳ đến khi chuyển dạ, xen kẽ đó sử dụng kháng vitamin K. Trong tất cả các trường hợp cần ngừng thuốc chống đông trước khi chuyển dạ 48 giờ và sẽ dùng lại 6 giờ sau khi đẻ

Theo dõi chuyển dạ bình thường và đẻ đường dưới là ưu tiên hàng đầu. Sử dụng kháng sinh dự phòng đề phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn rất cần thiết, nhất là ở sản phụ có van tim nhân tạo.

5.3. Bệnh tim kèm co mạch giảm tưới máu

Nhìn chung đây là những bệnh lý tim mạch hiếm gặp ở lứa tuổi sinh sản.

Đau thắt ngực:

Đây là bệnh lý ít gặp trong thai kỳ, chủ yếu chỉ gặp ở những phụ nữ có thai có kèm theo các yếu tố nguy cơ như: nghiện thuốc lá, tăng cholesteron máu hoặc có đái tháo đường.

Nhồi máu cơ tim:

Đây là bệnh lý hiếm gặp trong thai kỳ, tỷ lệ ước khoảng 1/10000 thai phụ, thường xảy ra trong quí 3 của thai kỳ, ở những thai phụ từ 33 tuổi trở lên, có những yếu tố nguy cơ như: tiền sử gia đình có bệnh lý của mạch vành, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường, nghiện thuốc lá. Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính, tuy nhiên một số nguyên nhân khác cũng có thể được thấy như: Huyết khối, đứt đoạn động mạch vành, phình giãn động mạch vành. Trong 1/3 trường hợp động mạch vành vẫn bình thường và có thể giãn nhẹ. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Vị trí đau thường được giới hạn ở thành ngực trước. Troponin I là chất đánh dấu quan trọng để chẩn đoán vì nó không bị ảnh hưởng bởi chuyển dạ. Tiên lượng chung của nhồi máu cơ tim trong thai kỳ là xấu và nặng do tỷ lệ thai chết rất cao.

Điều trị nhồi máu cơ tim trong thai kỳ nhìn chung là khó và ít hiệu quả vì chống chỉ định sử dụng các thuốc làm tan cục máu đông. Có thể điều trị bằng can thiệp mạch vành như sửa chữa mạch vành hay đặt stein hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành với động mạch chủ.

Chuyển dạ đẻ: Có thể gây chuyển dạ đẻ tối thiểu ở bệnh nhân 3 tuần sau khi nhồi máu.

Không có chống chỉ định đẻ đường dưới.

5.4. Các bệnh lý rối loạn nhịp tim

5.4.1. Nhịp tim nhanh

– Nhịp tim nhanh xuất phát từ tâm nhĩ

+ Ngoại tâm thu nhĩ

Ngoại tâm thu nhĩ thường gặp trong thai nghén, xuất hiện ở thai phụ cấu trúc của tim bình thường và không cần phải điều trị.

+ Ngoại tâm thu nhĩ và nhịp nhanh nhĩ

Rối loạn nhịp này cũng hiếm gặp, thường xảy ra ở những trường hợp tim bình thường. Điều trị phụ thuộc vào mức độ chịu đựng về huyết động. Tần số tâm thất co bóp có thể chậm lại nếu sử dụng digoxin hoặc trong trường hợp các thuốc beta blocquant không có tác dụng. Trong trường hợp thất bại có thể sử dụng phương pháp kích thích tâm nhĩ qua đường thực quản.

+ Rung nhĩ

Rung nhĩ thường gặp ở những trường hợp tim có bệnh lý trước đó như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, hoặc bệnh cường giáp. Những ảnh hưởng lên huyết động và những biến chứng tắc mạch do huyết khối sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong bà mẹ và thai nhi. Tần số tim có thể được kiểm soát bằng sử dụng digoxin, các thuốc beta blocquant hoặc verapamil.

– Nhịp nhanh xuất phát từ tâm thất

+ Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất khá hay gặp trong thai kỳ, đa số ngoại tâm thu thất không rõ nguyên nhân, có tiên lượng tốt cho mẹ và thai.

+ Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thất hiếm gặp trong thai kỳ, thường xuất phát ở những thai phụ có tim bình thường. Điều trị bằng lidocain. Trong trường hợp thất bại thì có thể sử dụng sốc điện bên ngoài.

+ Hội chứng QT kéo dài

Thường gặp ở những bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài có tính chất gia đình và có nguy cơ nặng lên trong thai nghén và trong thời kỳ hậu sản. Điều trị bằng các thuốc beta blocquant.

5.4.2. Các loại nhịp chậm

Các thai phụ block nhĩ thất bẩm sinh có thể chịu đựng được trong thai kỳ, tuy nhiên có một số trường hợp nặng lên do thai nghén. Trong trường hợp này cần phải sử dụng các máy tạo nhịp.

5.5. Bệnh cơ tim

5.5.1. Bệnh cơ tim giãn

Thông thường bệnh cơ tim giãn rất ít khi kết hợp với thai nghén, nguy cơ biến chứng suy tim phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh cơ tim. Chống chỉ định tuyệt đối có thai trong trường hợp bệnh ở giai đoạn chức năng tim phân loại III hay IV. Ở giai đoạn II, cần phải theo dõi rất cẩn thận, nghiêm ngặt vì bệnh cơ tim có nguy cơ không hồi phục.

Bệnh cơ tim phì đại có biểu hiện lâm sàng và huyết động ở khoảng 20% trường hợp. Trong thai kỳ có thể sử dụng điều trị bằng các thuốc beta blocquant. Trong trường hợp bệnh cơ tim do tắc nghẽn cần phải tránh những tình huống mà gây tăng tính co bóp của cơ tim làm giảm thể tích của buồng thất trái như những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, các chất giãn mạch, các chất kích thích beta phó giao cảm, nhất là các thuốc giảm co bóp cơ tử cung. Chống chỉ định gây tê tủy sống trong những trường hợp này.

5.5.2. Bệnh cơ tim chu sản

Bệnh cơ tim chu sản bao gồm nhưng bệnh lý suy tim không rõ nguyên nhân xảy ra trong quá trình thai nghén hoặc trong thời kỳ hậu sản. Các tiêu chuẩn chẩn đoán rất thay đổi tùy theo từng tác giả, thường là ở ba tháng cuối của thai kỳ và 3 tháng đầu sau khi đẻ. Trong thực tế 2/3 số trường hợp được chẩn đoán trong tháng đầu sau khi đẻ. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch. Các sản phụ sinh đôi hoặc tiền sản giật có nguy cơ mắc bệnh cơ tim chu sản cao hơn.

Thường xảy ra ở thai phụ trẻ tuổi, hoặc vừa mới đẻ, các triệu chứng của suy tim nhanh chóng trở về bình thường. Một số yếu tố thuận lợi như tuổi thai phụ trên 30, đẻ con dạ. Các yếu tố tiên lượng khác bao gồm phân suất tống máu, mức độ giãn cơ tim, Tiến triển tự nhiên của bệnh cơ tim chu sản sẽ khỏi tự nhiên hoàn toàn ở 50 – 60% số trường hợp trong 6 tháng sau đẻ. Trong một số trường hợp tiến triển không thuận lợi, rối loạn chức năng tâm thất trái trầm trọng có thể gây tử vong mẹ. Điều trị bằng cách sử dụng các thuốc chống suy tim thông thường cho đến khi có điều kiện để ghép tim.

Trong trường hợp bệnh cơ tim xung quanh chuyển dạ được điều trị thành công, khuyến cáo không có thai lại vì nguy cơ bệnh tái phát và có tiến triển không thuận lợi theo hướng nặng hơn.

5.5.3. Phẫu thuật động mạch chủ

Trong trường hợp có can thiệp phẫu thuật động mạch chủ mà không làm thay đổi nhiều cấu trúc của thành động mạch chủ trừ trường hợp trong hội chứng Marfan, thì thai nghén có diễn biến thuận lợi. Phẫu thuật động mạch chủ thường được thực hiện ở quí 3 của thai kỳ hoặc trong giai đoạn sau đẻ. Khuyến cáo nên mổ lấy thai để tránh tăng huyết áp trong khi rặn đẻ gây ảnh hưởng đến thành mạch.

5.5.4. Bệnh Takayasu

Đây là một bệnh lý hiếm gặp gây tắc các tiểu động mạch thận. Các thai phụ mắc bệnh thường có tiến triển thuận lợi, có thể có tăng huyết áp kèm theo.

Thường xuyên kèm theo thai chậm phát triển trong tử cung và đẻ non.

6. CÁC TAI BIẾN TIM SẢN

Theo Demelin, trong số từ 1,5 đến 3,7% thai phụ có bệnh tim thì 1,7% có biến chứng. Các tác giả khác ước lượng khoảng ¼ số bệnh nhân tim sản có biến chứng. Các biến chứng thường xảy ra ở thai phụ quá 30 tuổi.

6.1. Các tai biến thường gặp

a, Phù phổi cấp: Phù phổi cấp không thường gặp như suy tim (phù phổi cấp 30%, suy tim 60%) nhưng nặng hơn (tỷ lệ tử vong do phù phổi cấp là 68%, suy tim 46%).

– Diễn biến thường nhanh chóng, tử vong xảy ra trong vài giờ, có khi chỉ trong vài phút nếu không được xử trí kịp thời và kiên quyết.

– Xuất hiện thường đột ngột, bệnh nhân khó thở nhiều và khạc ra đờm lẫn máu, hai đáy phổi xuất hiện nhiều ran ẩm dâng lên nhanh chóng.

– Phù phổi cấp hay gặp ở những bệnh nhân hẹp van hai lá, nhất là loại hẹp khít, có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào của chửa đẻ kể cả hậu sản, nhưng hay gặp vào khoảng tháng thứ năm của thai nghén.

– Phù phổi cấp hay tái phát và những lần sau thường nặng hơn những lần trước.

Nhiều trường hợp chỉ phù phổi bán cấp, nghĩa là điều kiện xuất hiện như trên, nhưng bệnh nhân chỉ có thở nhiều, ho sặc sụa, không khạc ra bọt hồng rồi dần dần dịu đi.

Ở nước ta phù phổi cấp thường gặp và rất nặng, đòi hỏi phải phát hiện và xử trí thật sớm và kiên quyết (khó thở đột ngột trên bệnh nhân tim).

b, Suy tim: Là biểu hiện thông thường nhất của bệnh tim sản.

Suy tim cấp: Bệnh nhân khó thở đột ngột, gan to nhanh, X quang thấy tim to nhanh. Thường xảy ra khi lưu lượng tim tăng nhanh (tháng thứ 3) hoặc nhiều (tháng thứ 7, lúc chuyển dạ).

Thường xảy ra cho những trường hợp tim trước vẫn bù được nay đột nhiên mất bù. Điều trị thường tốt.

– Suy tim kinh diễn toàn bộ: Bệnh nhân trước kia thường đã có suy tim, đã sinh đẻ nhiều lần, tuổi thường nhiều. Với những trường hợp này điều trị suy tim thường ít kết quả và thường phải can thiệp sớm để hủy thai.

c, Tắc mạch phổi: Bệnh nhân đột ngột đau dữ dội ở vùng ngực, khó thở nhiều, sau đó khạc ra máu, sau đó có thể sốt và X quang có thể phát hiện đám mờ ở phổi.

Thường xảy ra trên bệnh nhân hẹp van 2 lá, suy tim lâu ngày, hoặc tim sản khi sổ rau. Có những trường hợp tối cấp, tử vong đột ngột. Những trường hợp khác có thể cải thiện dần hoặc suy tim phải do tăng gánh thất phải. Điều trị giảm đau tích cực (morphin), sau đó dùng thuốc chống đông.

Cần nghĩ đến nguyên nhân này trước một bệnh nhân tim sản đột ngột, nhất là ở thời kỳ số rau. Đề phòng tắc mạch phổi bằng cách dùng thuốc chống đông cho những bệnh nhân hẹp van 2 lá, loạn nhịp tuần hoàn, suy tim lâu ngày.

d, Các tai biến khác

– Huyết khối trong tim.

– Đổi luồng thông phải – trái trên những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh như thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch… Bệnh nhân sẽ có tím da.

– Cơn nhịp nhanh, cơn Bauveret thường gặp như cơn nhịp nhanh thật nặng và ít gặp.

– Tắc mạch các nơi, nhất là trên bệnh nhân có loạn nhịp hoàn toàn.

– Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn, là biến chứng dễ gặp sau khi đẻ.

– Không phải bệnh tim nào cũng gây tai biến tim sản như nhau. Nhiều bệnh tim chịu đựng thai nghén một cách dễ dàng, trái lại một số bệnh nhân hay gặp tai biến và tai biến nặng. Sự phân biệt này rất cần thiết để có thái độ xử trí cho thật đúng, nhất là đối với chỉ định phá thai. Đặc điểm của một số tai biến tim thường gặp:

+ Đa số chửa đẻ bình thường: 42%

+ Một số bị ảnh hưởng nhẹ đến hoạt động: 28%

+ Một số bị ảnh hưởng nhiều đến hoạt động: 15%

+ Một số có tim bị mất bù: 15%

6.2. Xử trí

Nếu không ngăn ngừa và xử lý kịp thời các biến chứng thì tỷ lệ tử vong rất cao. Với các biện pháp hiện nay đang áp dụng, tỷ lệ chết mẹ giảm từ 55% xuống còn 3%. Tuy vậy, đến nay thai phụ có biến chứng tim sản vẫn chết gấp 5 lần so với thai phụ không có bệnh tim, tỷ lệ tử vong thai nhi gấp 4 lần so với thai nhi của người mẹ không có bệnh tim.

6.2.1. Nguyên tắc chung

Bảo vệ người mẹ là chính, có chiếu cố đến con (nhất là với con so).

6.2.2. Áp dụng cụ thể

a, Mỗ hẹp van hai lá: Đối với phụ nữ trẻ tuổi, nói chung nên chỉ định mổ hẹp van hai lá rộng rãi hơn đối với nam giới vì họ còn chức năng sinh đẻ. Khi có thai rồi vẫn còn có thể chỉ định mổ trong 3 tháng đầu.

b, Chỉ định phá thai: Tùy theo có suy tim hay không.

– Nếu chưa có suy tim:

+ Đối với người con rạ: Nếu thai còn bé nên phá thai; nếu gần đến ngày đẻ thì cho đẻ càng nhanh càng tốt.

+ Đối với người con so: Có thể giữ thai nhưng phải theo đúng chế độ điều trị bảo tồn (sẽ nêu ở dưới).

– Nếu đã có suy tim:

Đối với người con so: Cần có sự cân nhắc, nếu thai chưa được 6 tháng nên phá thai. Nếu thai đã quá 6 tháng: có thể bảo tồn với suy tim chỉ ở độ I, độ II. Suy tim đã ở độ III, độ IV thì phải phá thai bất kỳ tuổi thai nào.

c, Điều trị bảo tồn

Áp dụng cho tất cả những người có bệnh tim mà không có chỉ định phá thai.

Nghỉ ngơi tương đối, ăn nhạt tương đối trong 3 tháng đầu.

Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhạt tuyệt đối trong 3 tháng cuối, cho thuốc trợ tim và lợi niệu với liều phòng suy tim 10 ngày trước khi đẻ, cần cho thai phụ vào nằm bệnh viện để điều trị với thuốc trợ tim.

Suốt thời gian có thai, thai phụ cần được quản lý và theo dõi chặt chẽ, có sự phân công theo dõi giữa các thầy thuốc nội khoa và sản khoa.

d, Kỹ thuật phá thai: Nên dùng thủ thuật nào ít ảnh hưởng nhất cho người mẹ, đồng thời ít có nguy hiểm, ít khả năng nhiễm khuẩn nhất.

Nói chung, thai dưới 3 tháng nạo thai; thai trên 7 tháng nên mổ lấy thai; thai từ 3 – 7 tháng cân nhắc tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Cần chú ý, đối với con so thì khó hơn con rạ, thai càng to thì nạo phá thai càng khó và dễ gây biến chứng nguy hiểm.

e, Sau khi đẻ

Giai đoạn sổ rau và tiền sổ rau khi đẻ là thời kỳ có nhiều biến chứng nhất, nên phải theo dõi ít nhất là 48 giờ. Nhất loạt cho kháng sinh 10 ngày sau khi đẻ. Có thể cho con bú tối đa là 3 tháng nếu không suy tim. Nếu có suy tim nhất thiết không cho con bú.

KẾT LUẬN

Bệnh tim và thai nghén gần đây có thay đổi nhiều vì tỷ lệ các bệnh tim bẩm sinh càng ngày càng nhiều lên. Trong phần lớn các trường hợp thai nghén có tiến triển thuận lợi. Tuy nhiên số những phụ nữ có những bệnh tim phức hợp ở độ tuổi sinh đẻ tăng, tạo ra những vấn đề mới. Điều quan trọng là trước đẻ cần đánh giá chính xác phân loại giai đoạn chức năng tim, chức năng của tâm thất trái, loại bệnh tim. Tất cả những đánh giá này đều được làm trước khi có thai để tiên đoán tiến triển của bệnh tim trong thai nghén và có những chăm sóc phù hợp. Cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa tim mạch và sản khoa để đảm bảo thai nghén được diễn biến trong điều kiện thuận lợi nhất, đề phòng những biến chứng và giảm tỉ lệ tử vong mẹ và thai.