CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung
Chửa ngoài tử cung có thể gặp ở các vị trí sau: buồng trứng, buồng cổ tử cung, trong ổ bụng, chửa ở vòi trứng: có thể ở eo, ở bóng vòi trứng hay ở loa vòi trứng. Chửa ở vòi trứng hay gặp hơn chửa ở các vị trí khác
Ø Nguyên nhân
- Nhiễm trùng buồng trứng, nhất là nhiễm lao gây hẹp vòi trứng
- Lạc nội mạc tử cung ở vòi trứng
- Dị dạng vòi trứng: hẹp, gập, cong, có ngách, nhu động vòi trứng bất thường
- Sự phát triển bất thường của trứng
Ø Chẩn đoán
- Chửa ở vòi trứng chưa vỡ:
- Tiền sử về kinh nguyệt: khai thác tiền sử về kinh nguyệt là yếu tố quan trọng. Cần chú ý một trong các điểm sau:
+ Thai phụ đã bị mất kinh: có dấu hiệu nghén, sau thấy đau bụng âm ỉ và ra máu đen ở âm đạo
+ Thời gian gần đây có nạo hoặc hút vì do chậm kinh
+ Thai phụ không biết là có thai vì bị rong kinh, rong huyết và đau vùng chậu hông
+ Thăm khám qua âm đạo thấy cổ tử cung đóng thân tử cung to và mềm, cạnh tử cung có một khối nhỏ bờ không rõ, khi ấn vào khối đó thai phụ kêu đau
- Định lượng hCG dương tính chứng tỏ có thai (nên thử ít nhất 2 lần)
- Nạo buồng tử cung không thấy rau, chỉ thấy ngoại sản mạc
- Soi ổ bụng có thể thấy một vùng của vòi trứng căng to và tím sẫm, tĩnh mạc ở buồng trứng và dây chằng rộng giãn to
- Siêu âm: tử cung to hơn bình thường, âm vang cơ tử cung giảm, niêm mạc phát triển, không thấy túi ối, có khi thấy túi ối ở một bên phần phụ. Tỷ lệ phát hiện được khối thai vòi trứng cao hơn khi sử dụng đầu dò đặt trong âm đạo
- Huyết tụ thành năng
- Khai thác tiền sử:
+ Chậm kinh, có hút thai hoặc nạo thai nhưng vẫn còn dấu hiệu nghén hoặc không có dấu hiệu nghén
+ Ra máu ít nhưng liên tục
+ Thời gian gần đây đã có một lần đau dữ dội vùng hố chậu
Hiện tại còn đau ít và ra huyết
- Thăm khám nắn vùng hạ vị thai phụ kêu đau, khám qua âm đạo thấy có một khối căng to ở túi cùng sau, có bờ rõ rệt ở phía dưới, cổ tử cung bị đẩy ra trước, tử cung bình thường hay hơi to và bị đẩy lên cao, ấn vào khối đó thai phụ kêu đau
- Siêu âm: thấy vùng không có âm vang (chứa dịch) rộng chiếm hết vùng sau tử cung xuống đến cùng đồ, bờ không đều
- Soi ổ bụng: có khi thấy máu đen loãng và máu cục
- Chọc dò túi cùng sau thấy máu đen và có những cục máu nhỏ (nên bơm máu chọc hút lên một miếng gạc sạch để quan sát)
- Tràn máu ra ở phúc mạc
- Khai thác tiền sử về kinh nguyệt: chậm kinh, có nạo hút thai
- Ra máu đường âm đạo
- Đau bụng dữ dội, đau như dao đâm ở vùng hạ vị
- Dấu hiệu sốc: vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, người lạnh, vật vã, khó thở
- Bụng hơi chướng, nắn đau và có phản ứng
- Gõ đục ở hai mạn sườn
- Khám qua âm đạo thấy cổ tử cung mềm, hé mở, không nắn thấy được đáy tử cung nhưng có cảm giác tử cung di động dễ dàng như bơi trong nước, khi di động tử cung thai phụ kêu đau; ấn vào túi cùng sau, thai phụ rất đau (tiếng kêu Douglas)
- Siêu âm: dễ dàng xác định dấu hiệu trong bụng có dịch và có thể ước đoán được lượng dịch nhiều hoặc ít khi để thai phụ nằm đầu dốc để thăm dò khối lượng dịch ở hố gan, thận
- Chửa ở buồng cổ tử cung
- Tiền sử chậm kinh, có dấu hiệu nghén
- Ra máu nhiều
- Thăm khám: qua âm đạo thấy cổ tử cung hé mở, buồng cổ tử cung to, có khi sờ thấy phần thai tưởng lè thai sẩy xuống lưu lại ở buồng cổ tử cung
- Siêu âm: có thể chẩn đoán sớm khi chưa có dấu hiệu ra máu. Hình ảnh túi ối và thai ở đoạn cổ tử cung, buồng tử cung to, niêm mạc dày nhưng không có túi ối
- Cần chẩn đoán phân biệt với có thai trong buồng tử cung sẩy xuống nằm trong buồng cổ tử cung
- Chửa trong ổ bụng
Chửa trong ổ bụng có thể do trứng thụ tinh làm ổ ở loa, bóng vòi trứng sẩy vào trong ổ bụng, rồi lại tiếp tục làm tổ lần thứ hai và phát triển trong ổ bụng. Rau sẽ bám vào trong bộ phận lân cận như ruột, mạc treo, phúc mạc. Sự trao đổi các chất dinh dưỡng từ mẹ sang con qua các hồ huyết không phải trong niêm mạc tử cung mà là trên các bề mặt của các phủ tạng được rau bám
Chẩn đoán thường khó khăn, nhất là trong các giai đoạn sớm
- Dấu hiệu chậm kinh, nghén, hCG (+) như các trường hợp có thai khác
- Thăm khám qua thành bụng sờ thấy phần thai nằm dưới da bung (khi thai lớn)
- Thăm khám qua âm đạo thấy khối thai nằm riêng biệt với tử cung, tuy nhiên rất khó phân biệt giữa khối thai và tử cung, giữa thai trong ổ bụng và chửa trong tử cung dị dạng hai buồng (khi thai còn nhỏ)
- Đau bụng: dấu hiệu đau bụng âm ỉ có thể xuất hiện hoặc muộn tùy theo vị trí thai nằm trong ủ bụng. Thai có thể phát triển đến đủ tháng nhưng thường là kém phát triển
- Sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, thường kèm theo đau nhiều, xảy ra khi khối chửa bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, thai sẽ chết
- Siêu âm: thấy khối thai nằm riêng biệt với tử cung
Phối hợp với khám lâm sàng có giá trị chẩn đoán xác định cao
Ø Xử trí
- Thể chưa vỡ
Sau khi xác định được qua soi ổ bụng hay trên siêu âm nên mổ sớm để cắt bỏ vòi trứng bên có thai hoặc mở vòi trứng lấy khối thai rồi cầm máu và khâu phục hồi vòi trứng
Phẫu thuật có thể tiến hành trong khi nội soi ( mổ nội soi)
- Huyết tụ thành nang
Mổ lấy khối máu tụ, cắt bỏ vòi trứng bên vỡ. Vì ruột luôn bao quanh khối máu, cho nên khi bóc tách cần cẩn thận để tránh chạm vào ruột (gây thủng ruột). Nếu khó lấy chỉ lấy máu cục và cầm máu là đủ
- Thể tràn máu trong ổ bụng
Tiến hành phẫu thuật song song với biện pháp hồi sức và chống sốc, chủ yếu là bồi phụ máu. Sau khi hút bớt máu trong ổ bụng, tìm ngay vòi trứng vỡ để cắt bỏ và khâu cầm máu, rồi kiểm tra lại hai buồng trứng và vòi trứng bên đối diện
- Chửa ở buồng cổ tử cung
- Trường hợp chưa có con: cố giữ tử cung, sau khi nạo lấy thai ra rồi thì chèn ép gạc vào vùng rau bám, nếu không có kết quả thì phải mổ cắt tử cung toàn phần
- Trường hợp người mẹ không muốn có con thì phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là đảm bảo nhất
- Chửa trong ổ bụng
Chửa trong ổ bụng không cần thiết phải xử trí cấp cứu như những trường hợp chửa ở vòi trứng, vì thai có thể phát triển ở trong ổ bụng đến kỳ đủ tháng. Do vậy, tốt nhất là cho thai phụ vào bệnh viện theo dõi suốt trong quá trình thai nghén
