ĐIỀU TRỊ VÔ SINH CHO NỮ GIỚI
CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Lịch sử kích thích buồng trứng
Trong khoảng 30 năm trở lại đây, đã có rất nhiều các phác đồ kích thích buồng trứng được áp dụng, trong thời gian đầu của kỷ nguyên thụ tinh trong ống nghiệm, phác đồ kích thích buồng trứng đơn giản chỉ dùng clomiphen citrat đơn thuần, và sau đó là kết hợp clomiphen citrat với FSH. Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH kết hợp với FSH được sử dụng nhiều. Gần đây phác đồ dùng antagonist được áp dụng nhiều. Ưu điểm của phác đồ này là ức chế trực tiếp tuyến yên nên thời gian dùng thuốc cũng ngắn hơn, tiết kiệm thuốc so với phác đồ dài.
Sinh lý phát triển nang noãn
Vào cuối kỳ kinh, hoàng thể thoái hoá làm nồng độ 17 β estradiol (E2) giảm đột ngột, kèm theo giảm Inhibin A và progesteron sẽ kích thích vùng dưới đồi bài tiết GnRH và tuyến yên tăng tiết FSH. Khi FSH tăng, các nang noãn được tuyển chọn để phát triển. Các nang noãn phát triển làm tăng bài tiết estradiol, estrogen tăng cao sẽ ức chế bài tiết FSH. Nồng độ FSH giảm xuống dưới ngưỡng làm cho 1-2 nang trội tiếp tục phát triển còn các nang khác sẽ bị thoái hoá đi. Khoảng thời gian nồng độ FSH trên ngưỡng gọi là “cửa sổ FSH”. Khi kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm người ta quan tâm việc kéo dài thời gian cửa sổ hơn là tăng nồng độ FSH.
Lựa chọn phác đồ và liều lượng kích thích buồng trứng
Khả năng sinh sản của người phụ nữ phụ thuộc vào số lượng và chất lượng nang noãn. Thăm dò dự trữ buồng trứng trước điều trị nhằm chọn phác đồ, liều lượng thuốc phù hợp:
– Nồng độ FSH đầu kỳ kinh. Bảng 6-1.
Bảng 1. Mối liên quan giữa nồng độ FSH và dự trữ buồng trứng
| Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh (IU/L) | Dự trữ buồng trứng |
| <9 | Dự trữ buồng trứng tốt. |
| 9 – 11 | Dự trữ buồng trứng bình thường. |
| 11 – 15 | Dự trữ buồng trứng giảm. |
| 15 – 20 | Dự trữ buồng trứng rất kém. |
| Trên 20 | Rất kém, gần mãn kinh. |
– Đếm nang thứ cấp (AFC-Antral Follicle Count): đếm số lượng các nang có kích thước 2 mm đến 9 mm vào ngày 2 – 4 của chu kỳ kinh. Số lượng nang thứ cấp liên quan chặt chẽ đáp ứng của buồng trứng.
– Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng của buồng trứng. Bệnh nhân trên 35 tuổi khả năng sinh sản giảm do vậy khi kích thích buồng trứng thường lựa chọn phác đồ dài và liều thuốc cao hơn các bệnh nhân khác.
– Cân nặng và chiều cao cũng quyết định liều lượng thuốc sử dụng. Tính chỉ số BMI (body mass index) = cân nặng/(chiều cao)²× 100. Bảng 6-2
| Các yếu tố | Tốt | Trung bình | Kém |
| Tuổi | < 35 | 35 – 39 | >40 |
| FSH (IU/L) | <10 | 10 – 15 | >15 |
| Số nang AFC | >5 | 3 – 4 | <2 |
| BMI | <25 | <30 | >30 |
| Tiền sử đáp ứng tốt buồng trứng | Tốt | Trung bình | Kém |
Lựa chọn liều lượng FSH để kích thích buồng trứng trong thụ tỉnh trong ống nghiệm phụ thuộc vào đáp ứng buồng trứng của từng bệnh nhân. Bảng 6-3.
Bảng 6-3. Đáp ứng buồng trứng và lựa chọn liều lượng FSH
| Đáp ứng | Liều lượng (IU) |
| Buồng trứng đa nang | 75 |
| Tốt | 50 |
| Trung bình | 225 |
| Kém | 300 |
| Suy sớm buồng trứng | Xin noãn |
Phác đồ dài (long protocols)
Thường chỉ định cho các bệnh nhân có buồng trứng đáp ứng tốt. GnRH agonist (chất đồng vận) được sử dụng từ ngày đầu của chu kỳ kinh hoặc vào giữa pha hoàng thể (ngày 21) trong thời gian khoảng 12 đến 14 ngày với mục đích ức chế hoàn toàn tuyến yên. Các thuốc thường được dùng là Decapeptyl 0,1mg, Leuproloide 1 mg Buserelin 600 mcg (tiêm dưới da), Nafarelin 400 mcg (xịt mũi). Các nghiên cứu cho thấy nếu dùng agonist bắt đầu giữa pha hoàng thể thì tỉ lệ hình thành nang cơ năng thấp hơn, ức chế tuyến yên tốt hơn và tỉ lệ có thai cũng cao hơn so với dùng agonist vào đầu chu kỳ kinh. Đánh giá tuyến yên đã bị ức chế hoàn toàn khi xét nghiệm nồng độ E2 < 50 pcg/L, LH < 5 UI/L, nếu tuyến yên chưa bị ức chế hoàn toàn có thể duy trì tiếp agonist. Sau khi tuyến yên bị ức chế sẽ bắt đầu chuyển sang sử dụng FSH để kích thích buồng trứng. Liều FSH khởi đầu tuỳ thuộc vào đáp ứng buồng trứng của từng bệnh nhân cụ thể (đánh giá qua các yếu tố tuổi, cân nặng, nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh, số lượng nang thứ cấp).
Phác đồ ngắn (short protocol, flare up protocol)
Thường áp dụng các bệnh nhân buồng trứng đáp ứng kém, bệnh nhân lớn tuổi. GnRH antagonist dùng từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh sau đó FSH dùng từ ngày thứ 3 của chu kỳ. Liều lượng và cách dùng GnRH và FSH, trưởng thành noãn cũng tương tự như phác đồ dài. Nhược điểm của phác đồ ngắn là nồng độ progesterone cao trong giai đoạn đầu của pha nang noãn. Tỉ lệ thai lâm sàng các bệnh nhân dùng phác đồ ngắn thấp hơn so với bệnh nhân dùng phác đồ dài.
- Phác đồ sử dụng clomiphene citrate kết hợp FSH
Áp dụng các bệnh nhân có buồng trứng đáp ứng tốt. Clomiphene citrate dùng liều 100 mg/ngày bắt đầu dùng từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh trong 5 ngày. FSH dùng từ ngày thứ 3 của chu kỳ kinh. Tiêm hCG khi kích thước nang đạt được 18 mm. Nhược điểm của phác đồ này là xuất hiện đỉnh LH sớm và niêm mạc tử cung mỏng, ảnh hưởng đến sự là tổ của phôi nên thường chỉ được áp dụng trong trường hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung còn trong thụ tinh trong ống nghiệm thì ít áp dụng.
- Phác đồ antagonist
Khi sử dụng antagonist, tuyến yên sẽ bị ức chế bài tiết LH và FSH trong vòng 8 tiếng. Sử dụng trong pha nang noãn sẽ ức chế tuyến yên bài tiết LH tránh hiện tượng xuất hiện đỉnh LH sớm. Trên lâm sàng có thể sử dụng hai phác đồ là phác đồ dùng đa liều và phác đồ dùng đơn liều. Trong phác đồ đa liều antagonist dùng liều 0,25 mg tiêm hàng ngày vào giữa pha nang noãn (ngày thứ 7). Còn trong phác đồ đơn liều, antagonist dùng 3 mg liều duy nhất vào thời điểm có nhiều khả năng xuất hiện đỉnh LH. Thời điểm sử dụng antagonist có thể cố định (ngày thứ 6 chu kỳ đối phác đồ đa liều và ngày thứ 7 đối phác đồ đơn liều) hoặc khi siêu âm có nang vượt trội (kích thước đạt 14 mm) thì bắt đầu dùng antagonist.
