KHỐI MÁU TỤ (HEMATOMA) VÙNG ÂM HỘ-ÂM ĐẠO GIAI ĐOẠN HẬU SẢN
ĐỊNH NGHĨA
KHỐI MÁU TỤ: Một khối khu trú do máu thoát mạch ra (thường là máu cục) tạo thành, thường nằm giới hạn trong một khoảng không. Trong giai đoạn hậu sản, khối máu tụ có thể nhỏ hay to và vị trí có thể thay đổi
DẪN LƯU JACKSON – PRATT: Đây là một hệ thống dẫn lưu kín gồm một dây dẫn (có đục lỗ) được đặt ở đáy khối máu tụ sau khi đã rạch và làm thoát hết máu tụ ra ngoài. Đầu còn lại của dây này nối với một dây plastic ngắn, rồi ta đục một lỗ vùng đáy chậu để cho đâu còn lại của dây plastic thoát ra ngoài, đầu này nói với một thiết bị hút (hình lựu đạn). Một số bác sĩ cho rằng hệ thống dẫn lưu như vậy sẽ giúp ích nhiều trong xử trí các khối máu tụ âm hô âm đạo kích thước từ trung bình đến lớn.
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Tần suất Tỷ lệ khối máu tụ sau sinh dao động từ 1/1500 đến 1/309 các trường hợp sinh; những khối máu tụ “lớn” được báo cáo chiếm tỷ lệ 1/4000 các trường hợp sinh ngả âm đạo. 1-3 Những tỷ lệ trên sẽ thay đổi nhiều do các khối máu tụ “nhỏ” thường không báo cáo, ngoài ra cũng có sự không đồng thuận về định nghĩa các thành phản của khối máu tụ, tần suất các yếu tố nguy cơ sẽ khác nhau trong mỗi cộng đồng dân cư nhất định.
Phân loại Khối máu tụ sau sinh thường được phân loại dựa theo vị trí:
- Âm hộ (vùng tam giác trước hoặc tam giác sau [vùng ụ ngồi- trực tràng])
- Âm đạo
- Âm hộ-âm đạo (bao gồm cả hai khu vực trên)
- Dưới phúc mạc
Một cách phân loại khác là dựa theo vị trí tương đối so với nhóm cơ nâng. Khối máu tụ dưới cơ nâng được giới hạn bởi cơ nâng hậu môn (levator ani), và gân trung tâm đáy chậu thường ngăn những khối máu tụ này không cho lan qua đường giữa (về phía đối diện). Ngoài ra, các lớp mạc giúp ngăn chặn khối máu tụ lan xuống đùi. Sau sinh ngả âm đạo, chúng ta thường gặp nhất là các khối máu tụ dưới cơ nâng. Còn khối máu tụ trên cơ nâng được định nghĩa là nằm phía trên mặt phẳng cơ nâng, và do có thể xâm nhập vào khoang sau phúc mạc nên có thể đi kèm với mất một lượng máu lớn.
Yếu tố nguy cơ Cắt tầng sinh môn là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của khối máu tụ sau sinh, chiếm tỷ lệ 85%-93% của các trường hợp máu tụ (sau sinh) được báo cáo. Cả hai đường cắt kiểu dọc-giữa (midline) hoặc đường-bên-ngoài (mediolateral) đều có liên quan đến tăng nguy cơ gây khối máu tụ, với tỷ lệ máu tụ cao hơn khi cắt đường-bên-ngoài so với đường-dọc-giữa. Ngoài ra, rách âm đạo hoặc sinh giúp bằng dụng cụ (vd. forceps, giác hút) cũng được chứng minh có liên quan với sự tạo lập khối máu tụ. 3,5 Các yếu tố nguy cơ khác cũng đã được chứng minh có liên quan bao gồm sinh con so, đa thai, tiền sản giật, giai đoạn 2 (chuyển dạ) kéo dài, và rối loạn đông máu.
Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của khối máu tụ sau sinh chủ yếu là các triệu chứng của xuất huyết, thường bắt nguồn từ động mạch then (pudendal artery) và các nhánh của nó. Ngoài ra, các nhánh của động mạch tử cung cũng có thể tham gia vào việc hình thành khối máu tụ. Những khối máu tụ dưới phúc mạc có thể hình thành do tổn thương động mạch tử cung hoặc các động mạch khác vùng chậu. Tổn thương mạch máu có thể xảy ra ngay lập tức hoặc từ từ do áp lực đè nén từ bên ngoài (cuối cùng sẽ gây hoại tử và tổn thương mạch máu, kèm theo sự tạo lập khối máu tụ). Đa số bệnh nhân có khối máu tụ sau sinh sẽ có biểu hiện trong vòng 24 giờ hậu sản.
Một lượng máu lớn có thể tụ ở khoang cạnh âm đạo và khoang ụ ngồi-trực tràng (ischiorectal spaces) do cơ thể học của vùng này chủ yếu gồm mô mềm. Do vậy, ước lượng máu mất thường thấp hơn so với lượng máu mất thực sự [ND: vì máu nằm trong khoang không thoát ra ngoài, nên ta không biết được có máu mất]. Đa số bệnh nhân có khối máu tụ vùng âm hộ-âm đạo sẽ có biểu hiện lâm sàng là một khối vùng ụ ngồi-trực tràng, có khối bầm, và than đau vùng trực tràng hoặc đáy chậu. Các triệu chứng khác gồm sốt, liệt ruột, và đau chi, mặc dù các triệu chứng này thường ít gặp trong vòng 24 giờ đầu.
Một đặc điểm quan trọng cần lưu ý trên lâm sàng là triệu chứng của khối máu tụ nằm dưới cơ nâng thường là dữ dội, quá mức so với mức độ đau khi sinh ngả âm đạo hoặc khi may lại tầng sinh môn hoặc khi cắt tầng sinh môn. Trái lại, những khối máu tụ vùng trên cơ nâng có thể biểu hiện trên lâm sàng với những dấu chứng và triệu chứng của một tình trạng giảm thể tích nặng do chảy máu sau phúc mạc. Những khối máu tụ này thường không liên quan với sinh ngả âm đạo, nhưng có thể xảy ra thứ phát do vỡ tử cung có sẹo mổ cũ trên một bệnh nhân có tiền căn mổ lấy thai khi chúng ta đang tiến hành khởi phát chuyển dạ.
Điều trị
Hiện người ta vẫn chưa thống nhất về cách tiếp cận xử trí một bệnh nhân bị khối máu tụ sau sinh, do có nhiều ý kiến khác nhau liên quan đến kích thước khối máu tụ [ND: nghĩa là, khối máu tụ lớn cỡ nào thì cần can thiệp ngay] cũng như có đặt dẫn lưu không. Chỉ trong một số ít nghiên cứu là có đề nghị biện pháp theo dõi thêm đối với những khối máu tụ “nhỏ” (đường kính < 3 cm).3,5 Một số nhà lâm sàng cũng đề nghị theo dõi các khối máu tụ nằm ở khoang sau khớp mu (khớp vệ) (retropubic space) sau khi sinh ngà âm đạo nếu không đáp ứng với dẫn lưu. Tuy nhiên, nếu điều trị bảo tồn như trên (chỉ theo dõi) thì sẽ có các yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm trùng, mất máu nhiều, hoại tử, và có thể gây tử vong mẹ đối với những khối máu tụ kích thước lớn; do vậy, khi gặp những khối máu tụ này nên tiến hành can thiệp ngoại khoa sớm. Điều quan trọng cần nhớ là lượng máu mất thực sự thường cao hơn mức ta ước lượng, và nếu chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra những hậu quả tai hại khó lường.
Đối với những khối máu tụ vùng âm hộ-âm đạo, cần rạch đủ rộng (đường rạch thường khoảng 5-10 cm) để tiếp cận dễ dàng vào khối máu tụ, lấy hết máu cục ra ngoài, bơm rửa đẩy đủ. Khi đến đáy khối máu tụ, thông thường ta sẽ thấy một vùng có máu loang ra đều khắp bề mặt (chứ không như chảy máu từ mạch máu, thì ta có thể thấy rõ và cột lại hoặc đốt). Sau đó ta nên đóng lại từng lớp để giúp cầm máu và loại trừ khoảng chết (dead space). Ta có thể chèn gạc vào vị trí khối máu tụ nếu thấy cần thiết; nên đặt gạc nhẹ nhàng và cẩn thận để tránh làm bung chỉ cột vùng máu tụ, và tránh gây sang chấn thêm (có thể chảy máu) vì niêm mạc âm đạo thường bở, dễ xây xát. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể có nguy cơ bị rối loạn đông máu. Do nguy cơ nhiễm trùng, nên có chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng, và thường phải truyền các chế phẩm máu cho bệnh nhân trong những trường hợp khối máu tụ kích thước lớn.
Cách sử dụng ống dẫn lưu ở những trường hợp khối máu tụ vùng âm hộ-âm đạo cũng chưa được thống nhất rõ ràng. Về mặt lý thuyết, dẫn lưu giúp loại trừ triệt để hơn khoảng chết, giảm áp suất (và giảm nguy cơ mô bị hoại tử do đè ép), giúp loại bỏ các mô hoại tử hoặc máu (đó là các nguồn có thể gây nhiễm trùng). Người ta đã mô tả nhiều cách đặt dẫn lưu khác nhau, bao gồm đặt Penrose đi qua lỗ âm đạo và hệ thống dẫn lưu kín của Jackson-Pratt giúp dẫn lưu máu/dịch qua một lỗ mở vùng đáy chậu.
Thuyên tắc mạch Thủ thuật thuyên tắc mạch đã được mô tả và áp dụng trong nhiều tình huống sản phụ khoa khác nhau, vd. trong xử trí băng huyết sau sinh và u cơ trơn tử cung. Thủ thuật này cũng đã được mô tả trong xử trí khối máu tụ vùng âm hộ-âm đạo, chủ yếu sử dụng khi khối máu tụ không đáp ứng với các biện pháp điều trị ban đầu. Về mặt lý thuyết, chúng ta có thể thực hiện thuyên tắc mạch để xử trí những khối máu tụ nằm trên nhóm cơ nâng, do trong y văn đã ghi nhận được tỷ lệ thành công của phương pháp này trong việc kiểm soát những trường hợp chảy máu sau phúc mạc lượng lớn trong những bệnh cảnh lâm sàng khác [không phải máu tụ].
Tóm tắt
Khối máu tụ hậu sản có thể liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh suất của mẹ, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Chúng ta phải luôn nghĩ đến nó, đặc biệt khi có yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân. Nếu phát hiện và can thiệp kịp thời (bao gồm luôn cả dùng kháng sinh và truyền máu đúng chỉ định), thường sẽ dẫn đến kết quả khả quan.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
– Đối với những khối máu tụ < 3 cm và không phình to thêm, chúng ta nên theo dõi thêm
– Cần chuẩn bị bù dịch bằng các loại dịch tinh thể và chế phẩm máu vì khối máu tụ có thể phình to nhanh chóng, và thường ước lượng máu mất thấp hơn thực tế
– Trong xử trí ngoại khoa đối với khối máu tụ giai đoạn hậu sản, những bước then chốt cần nắm là đường rạch phải đủ rộng để làm thoát máu tụ, may lại từng lớp để loại bỏ khoảng chết, và có thể đặt dẫn lưu.
