ỐI VỠ NON TRÊN THAI NON THÁNG
Ối vỡ non được định nghĩa là tình trạng vỡ ối xảy ra trước khi chuyển dạ. Ối vỡ non trên thai non tháng là ối vỡ xảy ra khi tuổi thai < 3/7 tuần. Khoảng 3% tổng số thai kỳ sẽ bị tai biến PPROM và đây chính là nguyên nhân gây nên khoảng 1/3 số trường hợp sinh non. Ở các thai non tháng bình thường, màng thai rất chắc chắn (vẻ mặt sinh học). Cơ chế làm suy yếu màng thai thường là do nhiều yếu tố. Các nghiên cứu đã cho thấy PPROM có liên quan đến các yếu tố nội tại (căng giãn tử cung do đa ối và đa thai, hở eo cổ tử cung) và (các) yếu tố ngoại lai (nhiễm trùng ngược dòng, gây ra phóng thích các protease và metalloproteinase). Có bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa nhiễm trùng ngược dòng từ đường sinh dục dưới và PPROM. Ở những thai phụ bị PPROM, khoảng 1/3 số trường hợp có kết quả cấy dịch ối dương tính và một số nghiên cứu cho thấy vì trùng có khả năng xuyên qua màng màng ối nguyên vẹn. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hút thuốc lá, nhau bong non, tiền căn PPROM, sử dụng cocaine, tiên căn bị rách/phẫu thuật tại cổ tử cung, cổ tử cung ngắn (< 25 mm), chấn thương, và fibronectin thai (+). Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát là 16.7% ở những bệnh nhân bị PPROM trong lần mang thai trước.
PPROM có liên quan với tăng bệnh suất và tử suất của mẹ và thai nhi. Khoảng thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh được gọi là “giai đoạn tiềm thời” (“latency”). Giai đoạn này có mối tương quan nghịch với tuổi thai lúc bị PPROM [ND: Ví dụ, lúc thai #26 tuần bị PPROM thì giai đoạn tiêm thời là 4 ngày, lúc thai #32 tuần bị PPROM thì giai đoạn này là 2 ngày]. Giai đoạn tiềm thời ≤ 1 tuần gặp trong 50%-60% tổng số trường hợp PPROM Trong khoảng thời gian này, viêm màng ối sẽ xảy ra trong 13%-60% trường hợp, và nhau bong non gặp trong 4%-12% trường hợp. Khi tuổi thai (lúc bị PPROM) càng tăng thì biến chứng cho mẹ và thai càng giảm. PPROM đã được chứng minh có liên quan với nhiều biến chứng
Bệnh lý chủ yếu cho mẹ là viêm ối-màng ối. Tỷ lệ bệnh thay đổi tùy theo dân số và tuổi thai lúc bị PPROM, dao động từ 15% đến 40%. Những thai phụ bị nhiễm trùng trong tử cung sẽ sinh con sớm hơn so với những trường hợp không có nhiễm trùng. Thông thường viêm ối-màng ối sẽ xảy ra trước nhiễm trùng bào thai nhưng điều này không phải luôn luôn đúng, do đó ta cần theo dõi sát sức khỏe thai nhi trên lâm sàng. Bệnh suất và tử suất thai nhi khác nhau đối với từng tuổi thai, biện pháp điều trị và các bệnh lý đi kèm, đặc biệt là nhiễm trùng. Tai biến thường gặp nhất là hội chứng suy hô hấp. Các biến chứng nguy hiểm khác cho thai bao gồm viêm ruột hoại tử, xuất huyết trong não thất, và nhiễm trùng huyết. Ba nguyên nhân gây tử vong sơ sinh có liên quan với PPROM là sinh non, nhiễm trùng huyết, và thiểu sản phổi. Những trẻ sinh non bị nhiễm trùng huyết có tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần so với những trẻ không bị tình trạng này.
Đầu tiên, ta bắt đầu bằng khám và chẩn đoán có vỡ ối hay không. Thông thường, bệnh nhân sẽ khai có “chảy dịch âm đạo nhiều”, nhưng cũng có vài bệnh nhân chỉ khai rằng có rỉ dịch kéo dài (qua lỗ âm đạo). Bệnh sử như vậy có thể giúp chẩn đoán vỡ ối chính xác trong 90% trường hợp. Chúng ta xác định chẩn đoán khi khám âm đạo bằng mỏ vịt. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán xác định bao gồm đọng dịch ối ở cùng đỏ sau và/hoặc rỉ dịch khi làm nghiệm pháp Valsalva; nitrazine test (+) (độ pH âm đạo từ 4.5-6.0, độ pH dịch ối từ 7.1-7.3, giấy nitrazine sẽ chuyển sang màu xanh dương sậm khi pH > 6.0-6.5); mẫu dịch ( ối ) xuất hiện hình ảnh “lá dương xỉ” khi soi dưới kính hiển vi. Friedman và McElin cho rằng nếu có hai dấu hiệu dương tính (trong các dấu hiệu trên) thì độ chính xác của chẩn đoán là 93.1%. Gần đây, người ta đã sử dụng một số test khác trong chẩn đoán vỡ ối: fibronectin thai và yếu tố tăng trưởng giống insulin trong dịch tiết cổ tử cung-âm đạo. Các test này đạt độ nhạy lần lượt là 94% và 75%, độ đặc hiệu đều là 97%.
Nếu các test ban đầu không rõ ràng hoặc âm tính, và ta vẫn còn nghi ngờ thì có thể sử dụng các phương tiện chẩn đoán khác. Siêu âm để tìm tình trạng thiểu ối thường là giúp xác định chẩn đoán. Đôi khi, trong những trường hợp nghi ngờ có PROM trong bệnh sử và các test khác đều âm tính, ta có thể cân nhắc bơm indigo-carmine vào buồng ối qua ngả bụng (1-2 mL pha với 4-9 mL nước muối sinh lý). Nếu có thấm màu nhuộm vào miếng gạc đặt trong âm đạo (sau khi bệnh nhân đi lại) sẽ xác nhận là có rỉ dịch ối.
Lúc thăm khám lần đầu tiên, ta nên quan sát lỗ cổ tử cung để đánh giá độ mở và có sa dây rốn hoặc chi của thai nhi ra ngoài không. Khi dùng mắt để đánh giá độ mở cổ tử cung ta sẽ đạt giá trị tiên đoán dương là 86.5% và giá trị tiên đoán âm là 100%. Chúng ta nên tránh khám âm đạo bằng tay; Lewis và cs. đã chỉ ra rằng những thai phụ bị PPROM với tuổi thai từ 24-35 tuần, khi được khám âm đạo bằng tay sẽ có thời gian tiềm thời (trung bình) rút ngắn đáng kể (2.1 ngày so với 11.3 ngày). Dùng siêu âm đánh giá tuổi thai, cân nặng thai, ngôi thai, vị trí nhau thai, và đo chỉ số dịch ối (AFI) là những bước cần thiết để lên kế hoạch xử trí. AFI thấp (< 5.0 cm) và đường kính túi ối lớn nhất thấp (< 2.0 cm) lúc đánh giá ban đầu có liên quan với giai đoạn tiêm thời ngắn hơn, tăng tỷ lệ RDS, và tăng tỷ lệ bị các bệnh lý đi kèm (tử vong hoặc RDS, nhiễm trùng huyết sớm, viêm ruột hoại tử độ 2-3, và/hoặc xuất huyết trong nào thất độ III/IV).
Xử trí
Những bệnh nhân được chẩn đoán PPROM tốt nhất là nên cho nhập viện theo dõi cho tới lúc sinh.
Một khi đã chẩn đoán xác định PPROM, kế hoạch điều trị phải cân bằng giữa lợi ích/nguy cơ cho mẹ và thai/trẻ sơ sinh. Ta phải lựa chọn giữa hai cách tiếp cận là kéo dài thai kỳ hoặc cho sinh sớm, có thế cần phải can thiệp nội khoa. Đối với những thai kỳ < 34 tuần, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có lợi khi điều trị bảo tồn, còn đối với những trường hợp có tuổi thai 34-37 tuần bị PPROM thì hiện nay người ta vẫn còn tranh cãi về cách xử trí nào là tốt nhất.
Một khảo sát hỏi cứu đánh giá dự hậu trẻ sơ sinh ở những trường hợp bị PPROM với tuổi thai từ 32-36 tuần đã cho thấy tại tuổi thai 34 tuần thì bệnh suất sẽ giảm xuống. Tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp (RDS) và khoảng thời gian nằm viện sẽ giảm xuống đối với những trẻ sơ sinh có tuổi thai > 34 tuần. Tỷ lệ RDS lần lượt là 22.5% và 5.8% đối với tuổi thai 33 tuần và 34 tuần. Mặc dù tỷ lệ RDS với thai > 34 tuần tương đối thấp, nhưng bệnh lý này vẫn có thể ảnh hưởng đến những trường hợp có tuổi thai lên đến 36 tuần, với tỷ lệ là 10.4% và 1.5% (đối với tuổi thai lần lượt là 35 và 36 tuần).
PPROM với tuổi thai từ 3/7 tuần tới 3/7 tuần:
Naef và cs. đã chỉ ra rằng nếu điều trị bảo tồn trong những trường hợp này sẽ làm tăng nguy cơ mẹ bị nhiễm trùng ối (16% so với 2%), kéo dài thời gian nằm viện (5.2 ngày so với 2.6 ngày), và độ pH máu cuống rốn thấp hơn (7.25 so với 7.35).16 Ngoài ra, cũng có tăng tỷ lệ bị chèn ép/sa dây rốn và nhau bong non. Thêm nữa, nguy cơ bệnh suất và tử suất ở thai nhi nằm trong khoảng tuổi thai này là thấp. Do vậy, biện pháp điều trị hợp lý là tiến hành cho sinh nhanh. Nếu ta không biết tình trạng GBS (âm đạo) của bệnh nhân hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm GBS, ta nên chỉ định điều trị dự phòng. Trong khoảng tuổi thai này, chúng ta không có bằng chứng ủng hộ sử dụng corticosteroids trước sinh để hỗ trợ trưởng thành phổi (thai nhi).
PPROM với tuổi thai từ 3/7 tuần tới 3/7 tuần:
Trong khoảng tuổi thai này, nguy cơ bị RDS vẫn còn cao, lên tới 35%. Do đó, ta có thể cân nhắc làm test khảo sát độ trưởng thành phổi thai nhi (FLM: fetal lung maturity). Ta có thể đánh giá FLM bằng cách lấy dịch ối từ âm đạo và định lượng nồng độ phosphatidylglycerol (PG). Trong đa số trường hợp, tỷ lệ nguy cơ-lợi ích không yêu cầu ta phải tiến hành chọc ối.
PPROM với tuổi thai < 32 tuần:
Nếu không có các dấu hiệu lâm sàng của chuyển dạ, nhau bong non, hoặc dấu nhiễm trùng (ở mẹ hoặc thai), thì đa số bệnh nhân nằm trong khoảng tuổi thai này sẽ được hưởng lợi từ phương pháp điều trị bảo tồn, và cần đánh giá sức khỏe mẹ và thai nhi mỗi ngày.
1.Đánh giá trước sinh
Mẹ: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ối-màng ối (trên lâm sàng) bao gồm sốt (mẹ), nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu, sờ tử cung thấy đau, dịch tiết âm đạo có mùi hôi, và nhịp tim thai nhanh. Trong lúc nằm viện, ta nên theo dõi và khám thường xuyên để phát hiện các dấu hiệu trên và nếu có một hoặc nhiều dấu hiệu dương tính có thể giúp ta hướng tới một tình trạng nhiễm trùng trong tử cung. Ta nên đánh giá sức khỏe mẹ và thai (thân nhiệt, mạch, và nghe tim thai) mỗi 4-8 giờ.
Nếu mẹ có sốt (> 38°C) và không tìm được nguồn nhiễm trùng, dịch âm đạo hôi, và nhịp tim thai nhanh (> 160 lần/phút) thì ta nên nghĩ đến tình trạng viêm ối-màng ối. Trong y văn, chưa có sự thống nhất về vai trò của hai test: số lượng bạch cầu và nồng độ CRP trong tiên đoán tình trạng viêm ối-màng ối. Độ nhạy của test bạch cầu trong phát hiện viêm ối-màng ối dao động từ 29%-47%, và tỷ lệ dương tính giả từ 5%-18%,18,20 Độ đặc hiệu của test CRP là 38%-55%,18,20,21 Đối với những trường hợp còn nghi ngờ chẩn đoán viêm ối-màng ối trên lâm sàng, nếu có kèm theo tăng bạch cầu thì sẽ giúp ta chẩn đoán chính xác hơn.
- Thai: Theo dõi nhịp tim thai bằng máy monitor thường hữu ích vì nhịp tim thai tăng có thể là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng thai nhi, và tiêu chuẩn này thường được dùng khi định nghĩa viêm ối-màng ối (chorioamnionitis) trong một số nghiên cứu. Nhịp tim thai tăng giúp ta tiên đoán khoảng 20%-40% các trường hợp nhiễm trùng trong tử cung với tỷ lệ dương tính giả khoảng 3%. Hiện chúng ta chưa có thứ nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát nào ủng hộ việc sử dụng trắc đỏ sinh-vật lý hoặc siêu âm Doppler thường xuyên. Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy các test trên có thể giúp ích, nhưng do có nhiều khác biệt trong y văn khi đánh giá vai trò những test này trong khảo sát sức khỏe thai nhi, nên nói chung giá trị của những test này tương đối hạn chế khi chẩn đoán phân biệt giữa một thai nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng.
- Sử dụng corticosteroids: Một phân tích gộp lấy dữ liệu từ 15 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT: randomized controlled trials) với tổng cỡ mẫu 1400 thai phụ bị PPROM cho thấy khi dùng corticosteroids trước sinh sẽ giúp làm giảm nguy cơ bị hội chứng suy hô hấp (RR 0.56, khoảng tin cậy 95% [95% CI] 0.46-0.70), xuất huyết trong não thất (RR 0.47; 95% CI 0.31-0.70), và viêm ruột hoại tử (RR 0.21; 95% CI 0.05-0.82).25 Liệu pháp này dường như không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở cả mẹ (RR 0.86; 95% CI 0.61-1.20) và thai nhi (RR 1.05; 95% CI 0.66-1.68).
- Sử dụng kháng sinh: Người ta đã tiến hành một phân tích góp lấy dữ liệu lấy từ 22 thử nghiệm với cỡ mẫu (tổng cộng) là trên 6000 thai phụ bị PPROM với tuổi thai < 37 tuần. 26 Sử dụng kháng sinh sau khi bị PPROM có liên quan với giảm tỷ lệ viêm ối-màng ối (RR 0.57; 95% CI 0.37-0.86). Kết quả phân tích cũng ghi nhận có giảm đáng kể tỷ lệ số trẻ được sinh ra trong vòng 48 giờ (RR 0.71; 95% CI 0.58-0.87) và trong vòng 7 ngày (RR 0.80; 95% CI 0.71-0.90). Tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh cũng giảm đáng kể khi bà mẹ được dùng thuốc kháng sinh (RR 0.68; 95% CI 0.53-0.87). Ngoài ra, người ta cũng ghi nhận có giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh có kết quả siêu âm não bất thường trước khi xuất viện (RR 0.82; 95% CI 0.68-0.98).
4. Sử dụng thuốc giảm gò: Người ta không khuyến cáo điều trị dự phòng với thuốc giảm gò trên những thai phụ bị PPROM mà không có cơn gò tử cung (không có bằng chứng cho thấy tử cung đang hoạt động). Ngược lại, đối với những trường hợp PPROM có cơn gò tử cung được chỉ định truyền ối hoặc dùng corticosteroids trước sinh, ta có thể cân nhắc dùng thuốc giảm gò. Ba nghiên cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu tổng cộng là 235 thai phụ bị PPROM đã báo cáo tỷ lệ thai phụ không sinh trong vòng 10 ngày (sau khi vỡ ối) không có khác biệt ý nghĩa giữa nhóm dùng thuốc giảm gò và nhóm không dùng. 27-29 Một nghiên cứu bệnh-chứng hỏi cứu được thực hiện gần đây cho thấy sử dụng thuốc giảm gò sau khi bị PPROM không làm tăng khoảng thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh, và cũng không làm giảm bệnh suất ở trẻ sơ sinh.
PPROM với tuổi thai dưới 23 tuần:
Hiện chúng ta không đủ dữ liệu để đưa ra khuyến cáo đối với những trường hợp PPROM dưới 23-24 tuần bao gồm khả năng chăm sóc tại nhà, chăm sóc tại bệnh viện ban ngày, và chăm sóc ngoại trú. Chúng ta nên giữ bệnh nhân tại bệnh viện trong ít nhất 48 giờ trước khi quyết định cho bệnh nhân xuất viện. Chúng ta có thể xử trí khác nhau đối với từng trường hợp cụ thể, và chỉ nên theo dõi ngoại trú đối với một số nhóm bệnh nhân giới hạn sau khi đã cân nhắc cẩn thận về những nguy cơ cũng như khả năng nhập viện của bệnh nhân khi cần thiết.
Cho sinh
- Thời gian cho sinh: Nếu ta chẩn đoán là viêm ối-màng ối (chorioamnionitis), tốt nhất là ta nên cách ly mẹ và con (bất chấp tuổi thai) và bắt đầu cho sinh nếu bệnh nhân chưa vào chuyển dạ. Tại thời điểm này, ta cần tư vấn cho bệnh nhân về cơ hội sống sót của thai nhi và các bệnh lý đi kèm. Nếu thời gian cho phép, ta cần chuẩn bị đầy đủ các phương tiện để có thể chăm sóc thai nhi tốt nhất.
Các chỉ định cho sinh khác bao gồm chuyển dạ tự nhiên, thai nhi tử vong, sa dây rốn, nhau bong non, hoặc có bằng chứng thai nhi đã trưởng thành phổi.
- Can thiệp trong quá trình sinh: Nếu bệnh nhân có thể cho sinh ngả âm đạo, và nhịp tim thai cho thấy có nhiều nhịp giảm bất định (liên quan đến tình trạng thiểu ối), ta có thể đặt một catheter theo dõi áp suất trong tử cung và truyền dịch ối vào tử cung có thể giúp cải thiện biểu đó tim thai và tăng khả năng sinh ngả âm đạo. Nếu trước khi sinh không có kết quả cấy âm đạo tầm soát GBS, người ta khuyến cáo ta nên điều trị dự phòng với kháng sinh. Đối với những thai kỳ < 34 tuần, ta cũng có thể cân nhắc điều trị dự phòng với magnesium sulfate để bảo vệ hệ thần kinh cho thai nhi.
- Đường sinh: Đối với những trường hợp PPROM, đường sinh tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của chỉ định (vd., sa dây rốn thường gặp hơn trong PPROM), tiền căn ngoại khoa của mẹ (đặc biệt là tiền căn mổ lấy thai), ngôi thai, số lượng thai nhi, và có vào chuyển dạ hay chưa. Tỷ lệ mổ lấy thai đang gia tăng đối với những thai phụ bị PPROM.
- Sau sinh: Ta cần tư vấn cho những thai phụ bị PPROM để có thể đến khám thai sớm trong những lần mang thai kế tiếp và cách sử dung 17a-hydroxyprogesterone để ngăn ngừa những đợt PPROM tái phát. Theo dõi độ dài cổ tử cung có thể có lợi đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân, và ta cần cân nhắc sử dụng khi đánh giá các bệnh nhân này trong những thai kỳ kế tiếp
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
➤ Chẩn đoán ối vỡ tự phát tốt nhất là dựa vào bệnh sử (của mẹ), sau đó tiến hành khám âm đạo và cổ tử cung bằng mỏ vịt vô trùng
– Trong vài trường hợp, siêu âm có thể giúp xác nhận chẩn đoán
– Khi nghi ngờ có PPROM, ta nên tránh thăm khám âm đạo bằng tay
Người ta không khuyến cáo chọc ối thường quy đối với PPROM
➤ Chúng ta nên điều trị corticosteroids trước sinh đối với những thai phụ bị PPROM
➤Người ta không khuyến cáo điều trị dự phòng với thuốc giảm gò đối với những trường hợp bị PPROM mà không có cơn gò tử cung
➤ Sử dụng kháng sinh (tối đa 1 tuần) sau khi chẩn đoán PPROM sẽ giúp kéo dài giai đoạn tiềm tàng (latency period) và cải thiện dự hậu của những trường hợp PPROM
➤ Ta nên cân nhắc cho sinh đối với tất cả trường hợp có tuổi thai 34 tuần
Có thể giảm tái phát PPROM trong những thai kỳ kế tiếp bằng cách điều trị dự phòng với 17a-hydroxyprogesterone caproate
