CHUYỂN DẠ SINH NON VÔ CĂN
Sinh non (là sinh khi tuổi thai < 37 tuần) là một vấn đề sức khỏe hàng đầu tại Hoa Kỳ, chi phí ước tính mỗi năm khoảng 20 tỷ dollars. Từ năm 1999, sinh non đã vượt qua dị tật bẩm sinh và trở thành nguyên nhân gây tử vong sơ sinh hàng đầu tại Hoa Kỳ đối với tất cả mọi nhóm chủng tộc và dân cư. Tỷ lệ sinh non đã gia tăng trong hầu hết các quốc gia phát triển, tại Hoa Kỳ tỷ lệ này tăng từ 9.5% (1981) lên 12.7% (2005). Gần đây, một đặc điểm dịch tễ học quan trọng đã thay đổi trong vòng một thập kỷ (1992-2002) là tuổi thai thường gặp nhất (đối với các trường hợp đơn thai) đã giảm xuống còn 39 tuần (trước đây là 40 tuần). Những nguyên nhân sản khoa dẫn đến sinh non bao gồm: (1) kết thúc thai kỳ do chỉ định về phía mẹ hoặc thai (30%-35%); (2) chuyển da sinh non tự phát với màng ối nguyên vẹn (40%-45%); và (3) ối vỡ non trên thai non tháng (PPROM: preterm premature rupture of membranes) (25%-30%). Chuyển dạ sinh non là nguyên nhân thường gặp nhất gây sinh non tự phát ở phụ nữ da trắng, còn ở phụ nữ da màu (da đen) thì PPROM là nguyên nhân phổ biến nhất. Chúng ta cũng có thể phân loại sinh non dựa trên tuổi thai, với 5% trường hợp sinh non có tuổi thai < 28 tuần, #15% từ 28-31 tuần. #20% từ 32-33 tuần, và 60%-70% từ 34-36 tuần. Trước đây người ta nghĩ rằng thường chỉ có một nguyên nhân gây nên chuyển dạ sinh non, nhưng hiện tại các chuyên gia cho rằng đây là một hội chứng do nhiều cơ chế gây ra, bao gồm nhiễm trùng hoặc viêm, thiếu máu/xuất huyết bánh nhau-tử cung, căng giãn tử cung quá mức, stress, và các đáp ứng miễn dịch học.
Các yếu tố nguy cơ của sinh non
Tuổi thai thấp nhất làm gia tăng nguy cơ sinh non trong các thai kỳ lần sau là 18 tuần. Nếu sinh khi tuổi thai < 17 tuần sẽ không làm tăng nguy cơ sinh non tái phát trong các thai kỳ kế tiếp. Tại Hoa Kỳ và Vương Quốc Anh, những thai phụ da đen, người gốc châu Phi, và những người vùng Carribean (gốc Phi) đều cho thấy có tăng nguy cơ sinh non; tỷ lệ sinh non ở thai phụ da đen khoảng 16%-18%, còn ở thai phụ da trắng khoảng 5%-9%. Một số nhà nghiên cứu đã đưa ra các giả thuyết nhằm cố gắng giải thích cơ chế tạo ra sự khác biệt này. Những phụ nữ da đen tại Hoa Kỳ và Vương Quốc Anh có nguy cơ nhiễm khuẩn âm đạo cao gấp 3 lần so với phụ nữ da trắng, và sự khác biệt này có thể giúp giải thích hơn phân nửa số trường hợp sinh non là thai phụ da đen. Những thai phụ Đông Á (East Asians) và thai phụ gốc Mỹ Latin (Hispanic) thường có tỷ lệ sinh non thấp. Trong nhiều nhóm cộng đồng di dân, nếu thời gian sống tại Hoa Kỳ càng lâu thì tỷ lệ sinh non càng cao. Trị số BMI trước khi mang thai thấp có liên quan với tăng nguy cơ sinh non tự nhiên, trong khi đó béo phì lại có thể đóng vai trò bảo vệ. Những thai phụ có nồng độ sắt, folate, hoặc kẽm thấp sẽ có nhiều nguy cơ sinh non hơn so với những trường hợp có nồng độ những vi chất trên trong giới hạn bình thường.
Các nghiên cứu vi-sinh-học cho thấy nhiễm trùng trong lòng tử cung (intrauterine infection) có thể là nguyên nhân của 25%-40% trường hợp sinh non. Ngoài việc dùng các phương pháp cấy truyền thống, nếu có thể khảo sát các “bằng chứng” nhiễm trùng trong buồng ối kỹ hơn (vd. dùng PCR để phát hiện Ureaplasma urealyticum) thì tỷ lệ trên có thể còn cao hơn. Lúc tuổi thai 21-24 tuần, đa số các trường hợp sinh non tự nhiên đều có liên quan với tình trạng viêm màng ối (trên khảo sát mô học), còn lúc tuổi thai 35-36 tuần thì tỷ lệ này khoảng 10%. Nhiễm trichomonas dường như có liên quan với sinh non với nguy-cơ-tương đối (RR: relative risk) là 1.3. Nhiễm Chlamydia dường như không liên quan với sinh non. Giang mai và lậu có thể liên quan với sinh non với RR khoảng 2.0. Nhiễm Streptococcus nhóm B (âm đạo), U urealyticum, và Mycoplasma hominis không liên quan với tăng nguy cơ sinh non. Nhiều loại nhiễm trùng ngoài đường sinh dục, vd. viêm đài-bể thận và nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, viêm phổi, và viêm ruột thừa đều có liên quan (và có thể gây nên) sinh non. Bệnh nha chu (periodontal disease) cùng có thể là một yếu tố nguy cơ. Mặt khác, các trường hợp phát hiện được DNA của virus trong buồng ối lại không liên quan đến sinh non.
Khi đánh giá chiều dài cổ tử cung bằng khám âm đạo hoặc bằng siêu âm đều cho thấy cổ tử cung ngắn là một yếu tố nguy cơ của sinh non. Siêu âm tỏ ra hữu ích khi dùng để phát hiện những thai phụ có tăng nguy cơ sinh non trong những trường hợp nguy-cơ-thấp và chiều dài cổ tử cung < 25 mm lúc tuổi thai 24 tuần. Ngược lại, khi thai phụ xuất hiện những cơn gò lúc thai chưa đủ tháng, và chiều dài cổ tử cung đo được > 30 mm, thì chỉ có khoảng 1% nguy cơ sẽ sinh trong vòng 1 tuần kế tiếp. Fibronectin thai nhi (fFN: fetal fibronectin) là một marker cho biết có sự tách rời giữa màng đệm-màng rụng (chorio-decidual disruption), thông thường sẽ không có trong dịch tiết âm đạo-cổ tử cung từ tuần 24 cho đến khi thai gần đủ tháng; tuy nhiên, có khoảng 3%-4% số thai phụ được tầm soát định kỳ lúc tuổi thai 24-26 tuần lại có fFN dương tính, và những trường hợp này gia tăng đáng kể nguy cơ sinh non. Trong những trường hợp nghi ngờ chuyển dạ sinh non, chỉ khoảng 1% số thai phụ có test fFN âm tính sẽ sinh trong vòng 1 tuần kế tiếp. Nhiều nghiên cứu về di-truyền-học đã khảo sát tính đa hình trong nhiều gene có liên quan đến chuyển da sinh non và PPROM. Khi mẹ có đột biến trong gene IL6 thì không tăng nguy cơ sinh non tự nhiên ở cả phụ nữ da trắng và phụ nữ da đen, tuy nhiên nếu thai phụ da đen có một allele IL6 kèm theo nhiễm khuẩn âm đạo (BV: bacterial vaginosis) sẽ tăng nguy cơ sinh non lên 2 lần so với những thai phụ có mang biến thể gene nhưng không có bệnh lý nhiễm trùng này.
Các biện pháp nhằm làm giảm tỷ lệ sinh non
Làm việc khi đứng khi so với làm việc khi ngồi, và làm việc về đêm khi so với làm việc ban ngày đã được chứng minh có liên quan với gia tăng tỷ lệ sinh non (PTB: preterm birth). Một bài review của Cochrane cho thấy khi các chương trình giúp thai phụ ngưng hút thuốc lá trong thai kỳ giúp giảm tỷ lệ sinh non. Mặc dù nhiễm trùng đường sinh dục có liên quan mật thiết với gia tăng nguy cơ sinh non, việc điều trị bằng kháng sinh không làm giảm nguy cơ này một cách rõ rệt. Tầm soát và điều trị Ureaplasma urealyticum, Streptococcus nhóm B, nhiễm khuẩn âm đạo (BV: bacterial vaginosis), và Trichomonas vaginalis không làm giảm nguy cơ sinh non, và trong một số trường hợp, vd. trichomonas và điều trị với metronidazole, có thể làm tăng nguy cơ sinh non.
Bổ sung các loại acid béo không bão hòa có chứa omega-3 có liên quan với sự giảm sản xuất các hóa chất viêm, và một thử nghiệm ngẫu nhiên khi dùng omega-3 ở những phụ nữ có nguy cơ sinh non cho thấy có giảm tỷ lệ sinh non, và một nghiên cứu khác về bổ sung dầu cá cũng cho kết quả tương tự. Nguy cơ sinh non giảm khoảng một phần ba trong hai nghiên cứu về bổ sung progesterone, được dùng với hoạt chất là 17a-hydroxyprogesterone caproate 250 mg (tiêm bắp) mỗi tuần hoặc dưới dạng progesterone (đặt âm đạo) mỗi ngày. Các tác giả của hai nghiên cứu này cũng lưu ý rằng nghiên cứu không đủ mạnh để phát hiện các tác động cho thai hoặc trẻ sơ sinh. Đối với những trường hợp nguy cơ (gồm cả những trường hợp song thai), progesterone chưa cho thấy có hiệu quả đồng bộ.
Trong một phân tích gộp lấy kết quả từ 4 nghiên cứu, nguy cơ sinh khi tuổi thai < 35 tuần sẽ giảm khi tiến hành khâu cerclage (cổ tử cung) ở những thai phụ có tiền căn sinh non và cổ tử cung ngắn (định nghĩa là < 25 mm) trong thai kỳ hiện tại. Kết quả cũng cho thấy khi khâu cerclage ở những thai phụ có cổ tử cung ngắn nhưng không có tiền căn sinh non sẽ không có lợi ích gì. Ở những trường hợp song thai, khâu cerclage cổ tử cung (ngắn) có liên quan với tăng nguy cơ sinh non.
Điều trị nội khoa dành cho thai phụ chuyển dạ sinh non
Điều trị chuyển dạ sinh non khi cổ tử cung đã bắt đầu mở và xóa hoặc ối đã vỡ sẽ không giúp kéo dài thai kỳ đủ lâu để thai nhi có thể tiếp tục tăng trưởng và phát triển trong tử cung. Tuy nhiên, việc điều trị có thể giúp kéo dài thai kỳ đủ lâu để ta có thể tiến hành một số can thiệp nhằm làm giảm bệnh suất và tử suất trẻ sơ sinh. Người ta khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho tất cả trường hợp chuyển dạ sinh non nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh với vi khuẩn Streptococcus nhóm B do các trẻ non tháng sẽ tăng nguy cơ nhiễm loại vi khuẩn này. Chỉ định sử dụng corticosteroids trước sinh cho mẹ sẽ giúp giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất trẻ sơ sinh do các nguyên nhân như suy hô hấp, xuất huyết trong não thất, viêm ruột hoại tử, và dị tật còn ống động mạch. Một liệu trình điều trị bao gồm hai cách: (1) Betamethasone 12 mg (tiêm bắp), dùng 2 lần, cách nhau 24 giờ; (2) dexamethasone 6 mg (tiêm bắp), dùng 4 lần, mỗi lần cách nhau 6 giờ. Sau khi hoàn tất một đợt điều trị với corticosteroids, khoảng thời gian có lợi cho thai nhi là bao lâu thì không được rõ. Các dữ liệu cho thấy nếu lặp lại điều trị với corticosteroids thêm một hoặc nhiều đợt nữa thì lợi ích không nhiều, và nếu dùng nhiều đợt điều trị có thể làm giảm sự tăng trưởng của thai nhi. Tuổi thai có thể điều trị corticosteroids là 23 hoặc 24 tuần.
Người ta sử dụng thuốc giảm gò (tocolytics) ở những thai phụ có nguy cơ sinh non cấp tính chủ yếu do chuyển dạ sinh non, và một số trường hợp do vỡ ối. Lý do chính khi dùng các thuốc này là nhằm kéo dài thai kỳ thêm 48 giờ để có đủ thời gian chỉ định corticosteroids. Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào chứng minh được bất kỳ loại thuốc giảm gò nào có thể làm giảm tỷ lệ sinh non. Các phân tích gộp trong dữ liệu của Cochrane cho thấy các thuốc ức chế kênh calcium và chất đối vận với oxytocin (atosiban) có thể kéo dài thai kỳ từ 2-7 ngày với tỷ lệ lợi ích-nguy cơ tối ưu. Các chuyên gia của Cochrane kết luận rằng các đồng vận ẞ2, vd. ritodrine và terbutaline có thể giúp kéo dài thai kỳ 48 giờ, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ hơn các thuốc nhóm khác, và magnesium sulfate to ra không hiệu quả. Tuy nhiên, hiện tại magnesium đang được nghiên cứu rất nhiều vì đã có nhiều nghiên cứu cho thấy khi dùng thuốc trong giai đoạn chuyển dạ sẽ làm giảm nguy cơ bại não
Trong một vài nghiên cứu (có kiểm soát), indomethacin (ức chế cyclooxygenase) cho thấy làm giảm tần suất sinh non khi so sánh với placebo và các thuốc nhóm khác, tuy nhiên các chuyên gia của Cochrane cho rằng với số lượng chứng cứ hiện tại chúng ta chưa đủ cơ sở để kết luận chắc chắn về hiệu quả của indomethacin. Khi biết được các thông tin này, một điều thú vị là trong một khảo sát gần đây, hầu như tất cả mọi bác sĩ chuyên khoa về y học mẹ-thai (maternal- fetal medicine) đều khuyến cáo sử dụng thuốc giảm gò đối với một trường hợp đang chuyển dạ sinh non. Cũng trong nghiên cứu này, các thuốc giảm gò đầu tay là magnesium và nifedipine.
Tiếp tục ức chế cơn gò tử cung sau khi điều trị đợt giảm gò cấp sẽ không giúp làm giảm tỷ lệ sinh non. Theo dõi ngoại trú đối với triệu chứng gò tử cung cũng không ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh non hoặc trẻ nhẹ cân, hoặc tuổi thai lúc sinh.
Tóm tắt
Sinh non tự phát đã gây nên một thách thức khổng lồ cho xã hội của chúng ta nói chung và bản thân mỗi thai phụ nói riêng. Những kiến thức hiện tại của chúng ta về căn nguyên, cách phát hiện, và phương pháp can thiệp là không đủ để có thể tác động mạnh mẽ vào bệnh lý quan trọng này. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, những biện pháp can thiệp của chúng ta chưa mang lại hiệu quả thống nhất dựa trên các bệnh lý đi kèm cũng như yếu tố nguy cơ của sinh non. Chúng ta cần nhiều nghiên cứu hơn nữa nhằm hiểu rõ được cơ chế bệnh sinh của sinh non, từ đó có thể tạo nên những bước tiến có ý nghĩa trong xử trí vấn đề này.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
➤ Những nguyên nhân sản khoa dẫn đến sinh non bao gồm sinh non do chỉ định sản khoa (30%-35%), chuyển dạ sinh non tự phát (40%-45%), và ối vỡ non trên thai non tháng (25%-30%)
➤ Quan điểm hiện tại cho rằng chuyển dạ sinh non là một hội chứng do nhiều cơ chế khác nhau gây ra, bao gồm nhiễm trùng hoặc viêm, thiếu máu/xuất huyết tử cung-bánh nhau, căng giãn tử cung quá mức, stress, và các đáp ứng miễn dịch học
➤ Các nghiên cứu về vi sinh học cho thấy nhiễm trùng trong tử cung có thể là nguyên nhân của 25%- 40% các trường hợp sinh non, mặc dù khi khảo sát với các phương tiện tinh vi hơn thì tỷ lệ này có thể còn cao hơn nữa
➤ Thai phụ có chiều dài cổ tử cung < 2.5 cm và tuổi thai > 20 tuần sẽ gia tăng nguy cơ sinh non, còn những trường hợp có cơn gò tử cung và chiều dài cổ tử cung > 3 cm chỉ có nguy cơ khoảng 1% là sẽ sinh trong vòng một tuần
➤ Hiện tại, chưa có nghiên cứu chứng minh được bất cứ loại thuốc giảm gò nào có thể giúp làm giảm tỷ lệ sinh non
