BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN
ĐỊNH NGHĨA
GIẢM TIỂU CẦU: Một số tác giả định nghĩa giảm tiểu cầu khi số lương tiểu cầu < 150 × 109/L (150000 / m*m ^ 3) còn các tác giả khác lại định nghĩa giảm tiểu cầu khi lượng tiểu cầu < 100*10 ^ 9 / L (100000 / m*m ^ 3) . Dày là một trong những biến chứng huyết học thường gặp nhất trong thai kỳ.
GIẢM TIỂU CẦU TRONG THAI KỲ (GTP: GESTATIONAL THROM- BOCYTOPENIA): Bệnh lý này có thể khó phân biệt với ITP, và nó thường gặp hơn nhiều so với IP ( 7/100 so với 1/1000 ) GTP thường có số lượng tiểu cầu > 70 * 10 ^ 9 / L không có triệu chứng làm sàng gì, chỉ xảy ra trong thai kỳ, tự khỏi sau khi sinh, và rất hiếm khi có liên quan với tình trạng giảm tiểu cầu ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.
GIYCOPROTEINS (CỦA) TIỂU CẦU: Đây là các kháng nguyên trên bề mặt tiểu cầu. Người ta đã nhận diện được nhiều glycoprotein của tiểu cầu, trong số đó có IIb/IIIa, Ib/IX, la/II, IV, và V. Trong ITP, các tư kháng thể gắn kết vào các kháng nguyên này, dẫn đến sự phá hủy tiểu cầu nhanh chóng, quá trình phá hủy chủ yếu xảy ra tại gan và lách. Tùy xương tăng sản xuất các tế bào khổng lồ (megakaryocyte), nhưng cũng không thể bù đắp được số tiểu cầu bị phá hủy, do đó số lượng tiểu cầu khi phết máu ngoại biên giảm xuống, đôi khi xuống mức rất thấp.
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Giảm tiểu cầu được định nghĩa khi số lượng tiểu cầu < 150 × 109/L (150,000/mm³). Đây là một trong những tai biến huyết học thường gặp nhất trong thai kỳ. Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) chỉ chiếm một phần nhỏ trong các trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ; tuy nhiên, bệnh lý này mang lại nhiều nguy cơ cho cả mẹ và thai. Do đó, một bác sĩ sản khoa cần chú ý tới bệnh này cũng như cách điều trị thích hợp.
Về mặt bệnh học, ITP là một rối loạn miễn dịch trong đó cơ thể tạo ra các kháng thể IgG để chống lại các kháng nguyên của tiểu cầu.
Có đến 50%-60% số bệnh nhân bị ITP có kháng thể chống lại kháng nguyên glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu. Trong test trực tiếp, tiểu cầu (của bệnh nhân) được cho phản ứng với anti-IgG 1251 và sau đó tiến hành đo mức độ phóng xạ. Trong test gián tiếp, huyết tương (của bệnh nhân) được trộn với tiểu cầu bình thường. Sau đó tiến hành rửa trôi, rồi cũng đo độ phóng xạ tương tự như test trực tiếp. Các test phát hiện kháng thể này có độ đặc hiệu > 90%; tuy nhiên, nồng độ kháng thể IgG không phải lúc nào cũng tăng ở các trường hợp bị ITP. Trong khoảng 30% trường hợp, nồng độ IgG liên quan đến tiểu cầu (platelet-associated IgG) bình thường, nhưng có tăng nồng độ C3 liên quan đến tiểu cầu. Giá trị của những test phát hiện kháng thể chống tiểu cầu không được rõ. Do đó, ITP vẫn còn là một chẩn đoán lâm sàng (sau khi loại trừ các nguyên nhân khác) và không cần phải thực hiện cận lâm sàng để kiểm chứng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ITP ban đầu được mô tả bởi Cines và cs., bao gồm những điều kiện sau:
- Ngoại trừ giảm tiểu cầu, các thông số khác trong kết quả công thức máu đều bình thường
- Sinh thiết tủy xương sẽ phát hiện được có nhiều tế bào khống lồ hơn, và kích thước mỗi tế bào cũng gia tăng
- Phết máu ngoại biên phát hiện được nhiều tiểu cầu có kích thước lớn hơn bình thường
- Kết quả các xét nghiệm đông cầm máu bình thường
- Không có nguyên nhân rõ ràng nào khác giúp lý giải tình trạng giảm tiểu cầu (tiền sản giật, TTP)
Thông thường ta không chỉ định sinh thiết tủy xương để chẩn đoán. Một khi đã chẩn đoán ITP, ta điều trị cho phụ nữ mang thai theo phác đồ dành cho người lớn (không có thai). Những guideline này dựa trên số lượng tiểu cầu hiện tại của bệnh nhân và triệu chứng lâm sàng (có hiện diện petechiae [chấm xuất huyết] hoặc dễ bầm máu), bao gồm điều trị từng bước với corticosteroids, liệu pháp ức chế miễn dịch, và cắt lách. Khuyến cáo hiện tại của Hội Huyết học Hoa Kỳ (American Society of Hematology) được đưa ra
Nếu số lượng tiểu cầu < 50,000/mm³, ta thường chỉ định prednisone với liều khởi đầu (theo khuyến cáo) là 1-2 mg/kg. Đối với bệnh nhân có tiểu cầu < 10,000/mm³ hoặc có tiểu cầu 10,000- 30,000/mm³ kèm theo triệu chứng xuất huyết nặng, ta nên chỉ định immunoglobulin tiêm mạch (IVIg) ngay từ đầu. Trong những trường hợp điều trị prednisone trong 2-4 tuần nhưng không thấy cải thiện triệu chứng, ta nên chuyển qua dùng IVIg. Cắt lách chỉ nên dùng trên những bệnh nhân trong giai đoạn thai kỳ 2 và thất bại với liệu pháp prednisone hoặc IVIg, hiện đang chảy máu và có số lượng tiểu cầu < 10,000/mm³. Một điểm khác biệt mấu chốt trong điều trị phụ nữ mang thai và bệnh nhân không mang thai là thường ta không dùng các thuốc ức chế miễn dịch, vd. cyclophosphamide, vincristine, vinblastine, danazol, và azathioprine trong thai kỳ.
GIẢM TIỂU CẦU: BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU (mm³)
TRIỆU CHỨNG
KHUYẾN CÁO
* > 50000
– Triệu chứng: Không triệu chứng hoặc xuất huyết mức độ nhẹ
– Khuyến cáo: Không điều trị
* 30000-50000
– Triệu chứng: Không triệu chứng
– Khuyến cáo: Có thể dùng prednisone
Triệu chứng: Xuất huyết mức độ nhẹ
Khuyến cáo: Prednisone
Triệu chứng: Xuất huyết niêm mạc hoặc xuất huyết âm đạo
Khuyến cáo: Prednisone; có thể chỉ định nhập viện, IVIg
Triệu chứng: Xuất huyết mức độ nặng, đe dọa tính mạng
Khuyến cáo: Nhập viện, prednisone, IVIg
< 30000
– Triệu chứng: Có hoặc không có triệu chứng
– Khuyến cáo: Prednisone +/- IVIg
Mục tiêu điều trị ITP trong thai kỳ là giúp thoái lui bệnh và giữ cho mức tiểu cầu đừng quá thấp cho tới khi sinh. Corticosteroids và IVIg đều không thể điều trị dứt điểm ITP. Các nghiên cứu về mức hiệu quả của corticosteroids đã thấy có khoảng 75% trường hợp có đáp ứng tạm thời, nhưng chỉ khoảng 14%-33% duy trì được mức đáp ứng kéo dài.
Tuy kháng thể kháng tiểu cầu trong bệnh lý ITP là thuộc nhóm IgG và có thể đi qua nhau thai, nhưng hầu như không có sự tương quan giữa số lượng tiểu cầu mẹ và (số lượng) tiểu cầu trẻ sơ sinh. Nếu lượng tiểu cầu mẹ < 50000/mm³, có 6%-10% trẻ sơ sinh sẽ bị giảm tiểu cầu lúc sinh, và chỉ 1%-5% sẽ bị giảm tiểu cầu nặng. Nguy cơ chung của xuất huyết trong não thất (IVH: intraventricular hemorrhage) là dưới 1%. Do nguy cơ bị IVH tương đối thấp, lấy máu tĩnh mạch cuống rốn và lấy máu da đầu thai nhi để đánh giá số lượng tiểu cầu trong máu thai nhi (trước khi quyết định sinh đường nào) hiện nay không còn được khuyến cáo nữa. Sự tồn tại và nồng độ của các IgG liên quan đến tiểu cầu cũng không có giá trị tiên đoán vẻ số lượng tiểu cầu trong máu thai nhi. Cuối cùng, hiện đã có nhiều bằng chứng cho thấy sinh ngả âm đạo ở những thai phụ bị ITP không làm gia tăng bệnh suất trẻ sơ sinh. Do vậy, mổ lấy thai chỉ nên thực hiện khi có đúng chỉ định sản khoa.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
– Những bệnh nhân bị ITP có giảm tiểu cầu đơn độc, tiểu cầu tăng kích thước khi làm phết máu ngoại biên, và không có nguyên nhân nào khác gây giảm tiểu cầu
– Những bệnh nhân bị ITP có thể có (hoặc không) gia tăng nồng độ kháng thể kháng tiểu cầu (antiplatelet antibody); ITP là một chẩn đoán lâm sàng.
– Thông thường, ITP không có chỉ định điều trị khi nồng độ tiểu cầu > 50,000.
– Nếu có chỉ định điều trị, ta nên dùng prednisone và/ho IVIg tùy thuộc vào số lượng tiểu cầu và triệu chứng
