KHỐI U PHẦN PHỤ TRONG THAI KỲ
Do sử dụng siêu âm thường quy trong quá trình khám thai, nên ngày càng có nhiều trường hợp khối u phần phụ trong thai kỳ được phát hiện tình cờ. Cũng vì lý do này, nhiều khối u (được phát hiện tình cờ) sẽ được phát hiện bằng siêu âm trong giai đoạn thai kỳ 1 và 2. Khoảng 1%-4% tổng số thai kỳ sẽ được phát hiện có một khối u phần phụ. Đa số những trường hợp này là (nang) hoàng thể hoặc các loại nang cơ năng khác, và những nang này thường tự thoái triển khi tuổi thai 16 tuần. Một số khối u phần phụ sẽ tồn tại lâu dài và khoảng 1%-8% những u này là ác tính. Kích thước u là dấu chỉ điểm tốt nhất giúp ta quyết định xem trường hợp này có cần phải can thiệp ngoại khoa hay không. Gần 100% những khối u có kích thước < 5 cm sẽ tự thoái triển. Những nang lớn hơn sẽ gia tăng nguy cơ xoắn, vỡ, và gây ngưng trệ chuyển dạ, do đó chúng ta cần theo dõi sát và thường phải can thiệp bằng phẫu thuật
Những sang thương phần phụ thường gặp liên quan đến thai kỳ bao gồm những nang đơn giản, nang xuất huyết, và buồng trứng quá kích (bị kích thích quá mức) trên những bệnh nhân được hỗ trợ sinh sản. Những sang thương phần phụ hiếm gặp trong thai kỳ bao gồm thai ngoài tử cung, nang hoàng thể tăng phản ứng, u nang tế bào vỏ (kèm theo thai trứng), và u hoàng thể. Một số loại u phần phụ hiếm gặp khác thường được phát hiện tình cờ, vd. u quái, u nội mạc tử cung, u cơ trơn tử cung, ứ dịch vòi trứng, u nang tuyến, và carcinoma nang tuyến
Những cải tiến trong kỹ thuật siêu âm đã làm tăng khả năng nhận diện đặc tính các loại u phần phụ tốt hơn. Sử dụng siêu âm Doppler (màu) đã giúp cải thiện đáng kể khả năng phân biệt giữa u lành tính và u ác tính. Độ nhạy của siêu âm khi phân biệt bệnh lý lành tính và bệnh lý ác tính là 96.8%, và độ đặc hiệu là 77%. Mặc dù ta có thể chẩn đoán hầu hết các khối u phần phụ bệnh lý bằng siêu âm, nhưng nếu hình ảnh siêu âm không đặc hiệu hoặc không thể quan sát rõ khối u thì ta có thể chỉ định thêm MRI. Chúng ta cần nắm vững các đặc điểm bệnh lý trên hình ảnh học để chẩn đoán và điều trị
Hầu hết những khối u phần phụ được phát hiện trong thai kỳ là nang đơn giản hoặc nang hoàng thể xuất huyết. Những nang đơn giản có một thuỳ và echo trống, có thành dày và trơn láng. Tỷ lệ nang đơn giản khi tuổi thai 8-10 tuần là 5.3%, và lúc tuổi thai 14 tuần thì tỷ lệ này giảm xuống còn 1.5%. Nang noãn bào là những nang đơn giản (cơ năng) xuất hiện do đáp ứng với sự thay đổi hormone (theo chu kỳ hàng tháng) và có kích thước < 2 cm. Nang hoàng thể giúp hỗ trợ thai kỳ bằng cách duy trì ổn định nồng độ progesterone. Những nang này sẽ tăng kích thước trong giai đoạn thai kỳ 1, thoái triển khi tuổi thai #12 tuần, và biến mất vào giai đoạn sau của thai kỳ. Những hình ảnh trên siêu âm thay đổi từ loại nang đơn giản cho tới nang phức tạp với nhiều mô vụn bên trong và thành dày. Nang hoàng thể điển hình sẽ được bao quanh bởi một viên tròn đặc trưng (trên siêu âm Doppler màu) với kháng trở mạch máu thấp, thường được gọi là “vòng lửa”, Những nang này có thể vỡ hoặc xuất huyết.
Nang xuất huyết có thể có nhiều biểu hiện trên siêu âm do sự thay đổi hình dạng cục máu đông. Nang xuất huyết thường biểu hiện là một khối có echo trống, trong đó chứa đựng các vật chất có echo kém. Các nang xuất huyết cấp tính có thể biểu hiện là các khối echo (+), bên trong chứa những khối nhỏ tăng echo hơn so với nhu mô buồng trứng bình thường xung quanh, hình ảnh đại thể là dạng “lưới cá” hoặc dạng mạng lưới. Hình ảnh này sẽ thay đổi theo thời gian do cục máu đông co lại, và biểu hiện một khối đặc với echo kém. Siêu âm Doppler màu cho thấy không có mạch máu bên trong thành phần đặc này.
U quái dạng nang trưởng thành là loại u tân sinh lành tính ở buồng trứng thường gặp nhất khi mang thai. U quái có biểu hiện echo hỗn hợp trên siêu âm do có chứa mỡ, các thành phần đặc, và vật liệu bị calci hoá. Những biểu hiện trên siêu âm bao gồm các nốt tăng phản âm, hình ảnh bóng lưng do (hiện tượng) calci hóa, và có nhiều hình ảnh đường thẳng (đó là tóc nằm trong chất bã). Các u quái có thể có cuống, và có thể bị xoắn hoặc vỡ, dẫn đến viêm-phúc-mạc. Dấu hiệu thường gặp nhất trên siêu âm của u nội mạc tử cung (endometriomas) là các khối phản âm kém, đồng nhất, lan tỏa. Tuy nhiên, hình ảnh trên có thể thay đổi từ sang thương dạng nang đến một khối đặc tùy thuộc vào giai đoạn thoái hóa các thành phần của máu
Một trong những sang thương chỉ gặp lúc mang thai là buồng trứng quá kích. Hội chứng buồng trứng quá kích biểu hiện là buồng trứng tăng kích thước (> 5 cm), chứa nhiều nang lớn (có thành mỏng) nằm vùng ngoại vi, đôi khi tiết dịch máu hoặc dịch báng. Tình trạng này thường sẽ tự khỏi vào giai đoạn muộn thai kỳ hoặc sau sinh. Nang hoàng thể tăng phản ứng có hình ảnh tương tự với buồng trứng quá kích, nhưng gặp trên những bệnh nhân không được kích thích rụng trứng. Người ta cho rằng nguyên nhân là do tàng nhạy cảm với hCG, và nóng độ hCG có thể cao hoặc không cao. Chúng ta thường nhầm lẫn tình trạng này với một u tân sinh buồng trứng, tuy nhiên MRI có thể giúp ta phân biệt được hai bệnh lý này. Người ta báo cáo gặp u nang tế bào vỏ (theca lutein cysts) trong 14%-30% trường hợp thai trứng toàn phần, và bị kích thích bởi nồng độ hCG tăng cao. Hình ảnh sang thương là các nang phần âm trống, nhiều thùy, nằm tại buông trứng. Khi ta bắt gặp hình ảnh một tử cung chứa đáy những nang nhỏ thì đó là hình ảnh đặc trưng giúp hướng tới chẩn đoán. Thai trứng bán phân ít có khả năng bị u nang tế bào vỏ. U hoàng thể là những u đặc hiếm gặp, chỉ xảy ra khi mang thai. Trong y văn hiện mới báo cáo chưa tới 200 trường hợp u hoàng thể. U hoàng thế sẽ gây hiện tượng nam hóa ở mẹ trong khoảng 25%-30% trường hợp, và có 50% nguy cơ gây nam hóa đối với bào thai nữ¹. Trên siêu âm, u biểu hiện là các khối đặc không đỏng nhất, có giảm phán âm so với mô buồng trứng bình thường, có thành dày, đường viền không đều đặn nằm bên trong một buồng trứng to. Các u này thường tăng sinh mạch máu và có biểu hiện giống với một u tân sinh tại buồng trứng. Các triệu chứng nam hóa trên một thai phụ sẽ giúp ta chẩn đoán loại u này. Khi ta nghi ngờ u hoàng thể thì không cần phải mở bụng trong thai kỳ, vì sang thương sẽ tự thoái lui sau sinh
Những sang thương cạnh buồng trứng hầu như luôn là một nguyên nhân lành tính, và do đó ta không cần phải can thiệp ngoại khoa trong thai kỳ. Những nang lành tính cạnh buồng trúng thường có kích thước 1-2 cm, có hình ảnh là những cấu trúc đơn giản và phản âm trống. Hình ảnh siêu âm của một tình trạng ứ dịch tại vòi đặc trưng bởi một cấu trúc dạng ống kéo dài với các vách (hoặc nốt) không hoàn toàn do hiện tượng dày lên của các nếp nằm trong vòi trứng
U cơ trơn tử cung (leiomyomas) là loại u đặc phần phụ thường gặp nhất trong thai kỳ. Hình ảnh siêu âm của loại u này phụ thuộc vào u có bị thoái hóa không, có nhồi máu không, hoặc có hoại tử không. Abscess vòi trứng buồng trứng (tubo-ovarian abscess) là một loại u phản phụ khác làm mất hình ảnh học bình thường của buồng trứng, và thay thế bằng một cấu trúc dạng nang phức tạp. Ngoài ta, ta có thể gặp các nguyên nhân không-phải-phụ khoa khi gặp một khối vùng phản phụ khi mang thai, bao gồm viêm ruột thừa cấp tính, bệnh đại tràng kích thích, hoặc bệnh lý xơ dính do tiên căn được phẫu thuật trước đó.
Khi một nang buồng trứng có mật độ phức tạp và không có xuất huyết thì khả năng đây là u tân sinh sẽ tăng lên. Những loại u ác tính thường gặp nhất khi mang thai bao gồm u tế bào mầm (germ cell tumors), u mô đệm hoặc u tế bào biểu mô với tiềm năng ác tính thấp (LMP: low malignant potential). U nghịch mầm là một loại u tế bào mầm chiếm < 5% tổng số trường hợp ung thư buồng trứng. Đây là loại u tân sinh ác tính xâm lấn thường gặp nhất trong thai kỳ (ngoại trừ u biểu mô). Các đặc điểm siêu âm của u nghịch mầm thường là một khối đặc với nhiều vùng echo trống do xuất huyết hoặc hoại tử. Tiên lượng rất tốt vì loại u này nhạy với hóa trị và xạ trị. Mặc dù hiếm gặp, nhưng các loại u dây sinh dục vd. u xơ, u tế bào vỏ, hoặc u tế bào hạt, có khả năng là u ác tính được phát hiện khi mang thai.
U tân sinh biểu mô bao gồm u nang tuyến, carcinoma nang tuyến, và những loại u có tiềm năng hóa ác thấp (LMP). U nang tuyến có thể là những nang đơn giản hoặc có vách mỏng. U nang tuyến thanh dịch là loại thường gặp nhất, và 20% trường hợp sẽ bị cả hai bên. Những loại u này thường có phản âm trống, trong khi đó các loại u nhày thường có những vùng echo kém và có nhiều vách ngăn. Khoảng 10%-15% u nang tuyến có tiềm năng hóa ác thấp (LMP), trong đó tế bào u có đặc điểm của tế bào ác tính nhưng không có bằng chứng xâm lấn mô đệm. Hình ảnh vách ngăn bất thường, có nhiều nốt vùng rìa (mural nodules), và tăng sinh mạch máu khi làm siêu âm Doppler sẽ làm tăng khả năng ác tính của u.
Hiện cách xử trí những khối u phần phụ không triệu chứng tồn tại trong suốt thai kỳ vẫn còn nhiều tranh cãi. Theo kinh điển, ta sẽ mở bụng thám sát những bênh nhân này và tiến hành cắt u lúc tuổi thai 16-20 tuần mặc dù không có đủ bằng chứng ủng hộ cách tiếp cận này. Phẫu thuật nhằm loại bỏ bệnh ác tính và ngăn ngừa các tai biến như xoắn, vỡ (nang), và chuyển dạ đình trệ. Tuy nhiên, phẫu thuật vùng bụng khi mang thai cũng có liên quan đến những biến chứng riêng của nó, vd. sảy thai tự phát, vỡ ối, chuyển dạ sinh non, và sinh non. Hiện những tiến bộ trong siêu âm đã làm cho các nhà lâm sàng tự hỏi xem có cần thiết phải can thiệp ngoại khoa trong mọi trường hợp có khối u phần phụ (trong thai kỳ) hay không.
Do vậy, người ta để xuất là nên theo dõi đối với một số bệnh nhân (được lựa chọn cẩn thận) có khối u phần phụ trong thai kỳ. Theo chúng tôi được biết, hiện chưa có nghiên cứu tiên cứu ngẫu nhiên nào nhằm so sánh hiệu quả giữa theo dõi kỳ và can thiệp phẫu thuật. Schmeler và cs. (2005) đã thực hiện một nghiên cứu hỏi cứu, trong đó thu thập hồ sơ các phụ nữ có khối u phản phụ > 5 cm trong khi mang thai (N = 59) và tiến hành đánh giá tình huống lâm sàng của mỗi trường hợp và xem xét dự hậu cuối cùng. 17 trường hợp (29%) được phẫu thuật và 42 trường hợp còn lại (71%) được theo dõi trong suốt thai kỳ và sau đó được tiến hành cắt nang hoặc cắt buồng trứng vào thời điểm mổ lấy thai. Hai trường hợp được phẫu thuật nội soi, và các trường hợp còn lại được mở bụng. Sau khi có kết quả phân tích giải phẫu bệnh, có 5 trường hợp trên tổng số 17 trường hợp (29%) được chẩn đoán có u ác tính. Trong các trường hợp được theo dõi, không có trường hợp nào có u ác. Tất cả những trường hợp u ác đều có những đặc tính phức tạp trên siêu âm, còn đối với những trường hợp (u) lành tính thì tỷ lệ này khoảng 30%. Các tác giả kết luận rằng trong một số trường hợp được chọn lựa cẩn thận, theo-dõi-sát-sao có thể là một chọn lựa hợp lý thay cho can thiệp ngoại khoa (trước khi sinh) đối với những thai phụ có khối u phần phụ.
Các chất đánh dấu u trong thai kỳ
Nói chung, đo nồng độ CA-125 không giúp ích nhiều bởi vì CA-125 có thể tăng trong thai kỳ, đặc biệt trong giai đoạn thai kỳ 1 và lúc sinh. Trong suốt giai đoạn thai kỳ 2 và 3, nồng độ CA-125 trong huyết thanh dưới 35 U/mL16. Mặc dù người ta tầm soát AFP (alpha- fetoprotein) để phát hiện các khiếm khuyết ống thần kinh, nhưng khi nồng độ AFP tăng quá cao có thể gợi ý đến một trường hợp u xoang nội bì. Nồng độ LDH (lactate dehydrogenase) không thay đổi khi mang thai, do đó có thể chỉ định test khi mang thai để theo dõi diễn tiến của một u nghịch mầm
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
Gần 100% các nang đơn độc có kích thước < 5 cm sẽ tự biến mất vào giai đoạn thai kỳ 2
➤ Ta nghĩ nhiều đến khối u ác tính nếu nang có thành dày, bên trong có nhiều vách dày kèm theo nhiều chổi (projections).
➤ Tăng lưu lượng máu trên siêu âm Doppler trong bệnh cảnh này cũng giúp hướng tới một khối u ác tính
➤ Các khối phần phụ với kích thước > 5 cm sẽ có nguy cơ bị xoắn, vỡ, và đôi khi có thể gây cản trở chuyển dạ trong thai kỳ
➤ Các nguy cơ khi tiến hành phẫu thuật vùng bụng khi mang thai bao gồm sảy thai tự phát, vỡ ối, chuyển dạ sinh non, và sinh non
➤ Nếu cần thiết phải can thiệp ngoại khoa và nếu có thể lên kế hoạch mổ (theo chương trình), chúng ta được khuyến cáo nên tiến hành phẫu thuật vào giai đoạn sớm của giai đoạn thai kỳ 2
