BỆNH LÝ SUYỄN TRONG THAI KỲ
Điều trị tối ưu bệnh lý suyễn trong thai kỳ bao gồm phân độ nặng của suyễn, theo dõi sự kiểm soát bệnh suyễn dựa trên các biện pháp đánh giá chủ quan và khách quan, tránh các yếu tố có thể thúc đẩy bệnh nhân vào đợt suyễn cấp, giáo dục hướng dẫn bệnh nhân, và điều trị nội khoa phù hợp cho từng trường hợp nhất định nhằm duy trì chức năng phối bình thường. Mục tiêu cuối cùng của điều trị là giúp phòng ngừa những đợt thiếu oxygen máu ở mẹ để bảo đảm oxygen đây đủ cho thai nhi.
Hội NAEPP (2004) đã thiết lập một hệ thống phân loại bệnh suyễn dựa theo các triệu chứng lâm sàng và kết quả các test khách quan để đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân. Suyễn được phản độ dựa theo triệu chứng nặng nhất của bệnh nhân khi đang dùng thuốc hoặc không dùng thuốc, và sau đó ta sẽ điều chỉnh thuốc sao cho phù hợp. Điều quan trọng cần nhớ là có khoảng 30% trường hợp ban đầu được cho là suyễn mức độ nhẹ, nhưng sau khi được phân độ lại thì bệnh nhân bị suyễn mức độ trung bình hoặc nặng (trong thai kỳ). Do đó, trong mỗi lần khám thai, ta nên đánh giá độ nặng và tần số xuất hiện triệu chứng của suyễn, các triệu chứng về đêm, thuốc đang sử dụng, các đợt suyễn cấp phải đi cấp cứu, và các đợt cấp phải nhập viện. Theo guidelines của NAEPP (2004), trong lần khám đầu tiên nên thực hiện hô hấp ký (spirometry), và sau đó ta theo dõi thường quy bằng chỉ số PEFR trong những lần khám sau. Ta nên hướng dẫn bệnh nhân tự đo PEFR tại nhà vào mỗi sáng khi thức dậy, và sau đó đo lại 12 giờ sau. Bệnh nhân cần xác định được mức PEFR tốt nhất của mình trong khoảng thời gian bệnh được kiểm soát tốt. Sau đó ta có thể dùng trị số này để phát hiện khi nào diễn biến bệnh xấu đi và các đáp ứng trị liệu có tốt như mong muốn không
Một điều quan trọng cần nhớ là ta cần thu thập một bệnh sử chi tiết của bệnh nhân. Những bệnh nhân bị suyễn có khả năng gây tử vong bao gồm những trường hợp có tiền căn đặt nội khí quản do suyễn; ≥ 2 lần nhập viện vì suyễn trong năm qua; ≥ 3 lần phải khám cấp cứu vì suyễn trong năm qua; phải nhập viện hoặc nhập cấp cứu vì suyễn trong tháng vừa qua; hiện đang sử dụng corticosteroids (đường toàn thân) hoặc mới ngưng sử dụng corticosteroids toàn thân; tiền căn ngắt hoặc co giật (do thiếu oxygen máu) vì suyễn; có tiền căn phải nhập vào khoa (phòng) ICU của bệnh viện; có bệnh lý tâm thần hoặc rối loạn tâm lý nặng nề. Những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ kể trên ta cần đặc biệt lưu ý, và bất cứ một sự thay đổi triệu chứng nào ta cùng nên đánh giá ngay tại phòng khám hoặc chỉ định nhập viện khi cần thiết.
Chúng ta cùng phải xác định tuổi thai chính xác dựa trên siêu âm trong 3 tháng đầu để có thể so sánh thai nhi tăng trưởng ra sao giữa các lần khám. Đối với một thai phụ bị suyễn, trong quá trình khám cần đánh giá thường quy cử động thai và siêu âm Doppler để khảo sát tim thai. Khi đã xác nhận thai còn sống, việc tầm soát các thông số khác của thai nhi tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh suyễn. Ta có thể chỉ định siêu âm để đánh giá tăng trưởng thai nhi và các test tầm soát trước sinh (nonstress test (NST) hoặc trắc đỏ sinh-vật lý (BPP)) ở những trường hợp suyễn trung bình hoặc suyễn nặng, có giới hạn tăng trưởng thai nhi, đợt suyễn cấp tính, hoặc có giảm cử động thai nhi.
Điều trị
Do suyễn là một bệnh lý gây viêm mạn tính đường dẫn khí và có những đợt co thắt phế quản cấp tính, nên khi điều trị ta cần làm giảm hiện tượng viêm cũng như ức chế hiện tượng co thắt phế quản. Khi điều trị cần sử dụng ít thuốc nhất có thể để duy trì kiểm soát được suyễn, với khả năng gây tai biến hoặc tác dụng phụ ít nhất. Guidelines của NAEPP (2004) khuyến cáo cách tiếp cận điều trị theo từng bước khi dùng thuốc để kiểm soát suyễn trong thai kỳ. Trong cách tiếp cận này, ta tăng dân số lượng thuốc khi cần thiết (lên thang) nhằm kiểm soát bệnh, và giảm số lượng thuốc (xuống thang) khi có thể để duy trì được sự kiểm soát tối ưu. Cần chú ý là đối với một thai phụ bị suyễn, ta nên dùng thuốc trị suyễn còn hơn là để thai phụ xuất hiện triệu chứng suyễn và có những đợt suyễn cấp tính (kịch phát) trong thai kỳ.
Các thuốc trị suyễn có thể được chia làm hai nhóm lớn: điều trị cắt cơn (cấp cứu) và điều trị kiểm soát lâu dài (duy trì). Tất cả thai phụ bị suyễn đều nên sử dụng thuốc đồng vận ẞ2 tác dụng ngắn để điều trị cấp cứu các triệu chứng cấp tính. Thuốc đồng vận ẞ2 giúp làm giãn cơ trơn ở tiểu-phế-quản và được dùng để điều trị các triệu chứng cấp tính, và phòng ngừa một đợt suyễn cấp tính sau khi bệnh nhân có phơi nhiễm với các yếu tố khởi phát (triggers). Khoảng thời gian để thuốc bắt đầu có tác dụng là dưới 5 phút, thời gian tác dụng kéo dài từ 4-6 giờ, khi dùng lặp lại sẽ làm tăng hiệu quả giãn phế quản. Albuterol là loại đồng vận ẞ2 được nhiều người ưa chuộng vì đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ sự an toàn của thuốc khi dùng trong suốt thai kỳ (nhóm C). Chúng ta hiện không có bằng chứng về các tác dụng phụ đối với thai nhi của những thuốc hít thuộc nhóm đồng vận ẞ2 tác dụng ngắn khác. Albuterol (hít) có thể được dùng dưới dạng bình hít định liều (MDI: metered dose inhaler) hoặc phun khí dung (nebulizer) với liều 2.5 mg hoặc 0.5 mL pha loãng với 2.5 mL nước muối sinh lý)
Những thuốc dùng để kiểm soát lâu dài được dùng để phòng ngừa các đợt suyễn cấp. Các loại thuốc đồng vận ẞ2 được dùng trong suyễn liên tục, mức độ trung bình hoặc nặng. Hiện chưa có nhiều dữ liệu về việc sử dụng salmeterol hoặc formoterol trong thai kỳ, tuy nhiên, các thông số dược lý học và độc tính học được coi như tương tự với albuterol, do vậy sẽ tỏ ra khá an toàn khi mang thai. Corticosteroids dạng hít (ICS: inhaled corticosteroids) là thuốc đầu tay để kiểm soát bệnh suyễn liên tục trong thai kỳ. Budesonide đã được nghiên cứu kỹ trong thai kỳ (nhóm B) và đã được chứng minh không có tác dụng gây quái thai hoặc liên quan đến các tai biến chu sinh. Mặc dù budesonide là loại ICS thường được dùng, đối với các loại ICS khác chúng ta cũng không có bằng chứng nào chứng tỏ chúng có khả năng gây hại trong thai kỳ, và tiếp tục duy trì một phác đồ bệnh nhân đang dùng (mà giúp kiểm soát tốt bệnh suyễn) có thể lợi ích hơn. Ta có thể dùng ICS liều thấp, liêu trung bình, và liều cao tùy thuộc và độ nặng của bệnh suyễn. Corticosteroids (uống) có thể dùng cả trong điều trị cắt cơn (cấp cứu) và điều trị lâu dài (kiểm soát). Corticosteroids (uống) có thể làm tăng nguy cơ sứt môi chẻ vòm hầu nếu dùng trong giai đoạn thai kỳ đầu tiên. Các dữ liệu hiện tại chưa khẳng định chắc chắn liệu corticosteroids có làm tăng nguy cơ bị tiền sản giật, sinh non, và trẻ sinh nhẹ cân không, vì người ta không rõ đây là tác động do thuốc hay do tác động của bệnh suyễn (mức độ nặng hoặc không được kiểm soát) lên thai kỳ.
Ta có thể dùng các loại thuốc thay thế để hỗ trợ kiểm soát khí dùng phương pháp tiếp cận theo từng bước. Ví dụ, cromolyn sodium (nhóm B) là một chất ổn định tế bào mast, và ta có thể dùng trong xử trí suyễn liên tục, mức độ nhẹ để thay thế ICS liều thấp. Các chất biến đổi leukotriene (leukotriene modifiers) vd. montelukast và zafirlukast (cả hai thuốc đều thuộc nhóm B) đều có thế được dùng để điều trị hỗ trợ, tuy nhiên, hiện chưa có nhiều bằng chứng về sử dụng các thuốc này trong thai kỳ. Theophylline (nhóm C) là một loại thuốc hỗ trợ khác trong điều trị suyễn liên tục. Điều bất lợi của thuốc này là chỉ số điều trị(*) (therapeutic index) rất hẹp và cản phải theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh. Mặc dù các dữ liệu trên động vật cho thấy theophylline có khả năng gây bất thường tăng trưởng thai nhi, nhưng các số liệu trên người chưa khẳng định nguy cơ này, cũng như các nguy cơ khác cho mẹ và thai.
Đợt suyễn cấp tính
Điều trị một đợt suyễn cấp tính trong thai kỳ cũng tương tự như điều trị trên bệnh nhân không mang thai. Chúng ta nên hướng dẫn bệnh nhân cách thức phát hiện các triệu chứng và dấu chứng sớm của một đợt suyễn cấp, để họ có thể bắt đầu điều trị tại nhà (trước khi đến bệnh viện). Điều trị ban đầu gồm thuốc đồng vận ẞ2 tác dụng ngắn (albuterol) từ 2-4 nhát dùng bình hít định liều (MDI: metered-dose inhaler), dùng mỗi 20 phút, và dùng tổng cộng 3 liều, hoặc sử dụng biện pháp phun khí dung (nebulized) liên tục trong vòng 1 giờ. Đáp ứng tốt là khi PEFR > 80% và triệu chứng giảm trong vòng 4 giờ. Có thể tiếp tục sử dụng thuốc đồng vận ẞ2 mỗi 3-4 giờ trong vòng 24-48 giờ. Ta cũng nên tiến hành điều trị với corticosteroids dạng hít (ICS: inhaled corticosteroids) hoặc nếu bệnh nhân đang dùng ICS, ta nên dùng liều gấp đôi. Sau khi đã bắt đầu tự điều trị, bệnh nhân nên thông báo và đến gặp bác sĩ theo dõi bệnh cho mình càng sớm càng tốt. Khi không có đáp ứng tốt với điều trị (PEFR < 80%) hoặc giảm cử động thai thì bệnh nhân nên đến bệnh viện ngay.
CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TRÊN MỘT THAI PHỤ BỊ SUYỄN
PaO2 (me) ≤ 60 mm Hg
PaCO2 (me) ≥ 45 mm Hg
Có bằng chứng cho thấy mẹ kiệt sức (exhaustion)
Tình trạng nhiễm toan ngày càng nặng hơn (pH < 7.35)
Thay đổi tri giác (mẹ)
Phòng ngừa thiếu oxygen máu là mục tiêu cuối cùng khi điều trị một thai phụ phải nhập viện vì một đợt suyễn cấp tính. Đánh giá ban đâu nên bao gồm hỏi bệnh sử ngắn gọn và khám lâm sàng để đánh giá độ nặng của bệnh suyền và các yếu tố khởi phát có khả năng mong đợt cấp lần này vd. nhiễm trùng đường hô hấp. Những bệnh nhân sắp vào suy hô hấp bao gồm những trường hợp có buồn ngủ, lú lẫn, thở ngực-bụng bất thường, không còn tiếng khò khè, nhịp tim châm, và mất mạch nghịch (pulsus paradoxus). Ở những trường hợp này, nên chỉ định đặt nội khí quản và cho thở máy với oxygen 100%, và nên cho bệnh nhân nhập vào khoa (phòng) chăm sóc tích cực. Khi PaCO2 > 35 mm Hg, kèm theo pH < 7.35 và PaO2 giảm là dấu hiệu cho thấy thai phụ sắp vào suy hô hấp. Có chỉ định đặt nội khí quản khi PaCO2 ≥ 45 mm Hg và có xu hướng tiếp tục tăng
Nếu chưa có chỉ định đặt nội khí quản cấp cứu, ta có thể tiến hành đo PEFR hoặc FEV1 và khí máu động mạch để phân độ nặng của bệnh suyễn. Điều trị ban đầu bao gồm thở oxygen nhằm duy trì nồng độ PaO2 > 60 mm Hg hoặc độ bão hòa oxygen máu ≥ 95%, và bệnh nhân được theo dõi pulse oximetry liên tục.
Do đặc trưng của đường cong phân ly Hb-O2 ở thai nhi, nên khi PaO2 của mẹ giảm, đặc biệt khi giảm dưới 60 mm Hg, có thể gây giảm PaO2 ở thai nhi và làm thai nhi thiếu oxygen máu. Độ bão hòa oxygen trong máu mẹ phải duy trì > 95% để đảm bảo cung cấp oxygen đầy đủ cho thai nhi.
Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch để tiêm (truyền) thuốc và truyền dịch. Nên phun khí dung albuterol mỗi 20 phút, tổng cộng 3 liều. Nếu bệnh nhân không cải thiện, chứng tỏ đường khí dung không hiệu quả, ta nên dung terbutaline 0.25 mg (tiêm dưới da) với liêu 0.25 mg mỗi 15 phút, tổng cộng 3 liêu. Nếu PEFR < 40%, nên dung albuterol (dang hít) liều cao kèm ipratropium (phun khí dung hoặc dung bình hít định liêu) mỗi 20 phút, hoặc dùng liên tục trong vòng 1 giờ.
Chúng ta nên dùng steroids toàn thân đối với những bệnh nhân không đáp ứng ngay sau khi đã dùng thuốc giãn phế quân và đối với những trường hợp đang được điều trị với thuốc corticosteroids dạng uống. Tiêm methylprednisolone (tinh mạch), liều 40-80 mg, mỗi 6-8 giờ. Có thể thay thế bằng prednisone (uống), liều ban đâu 60 mg, sau đó 60-120 mg/ngày, rồi giảm từ từ trong vòng nhiều ngày. Nếu bệnh nhân có khó thở nặng và không thể uống thuốc được, thông thường ta sẽ chuyển qua chích tĩnh mạch. Dù cho sử dụng theo đường nào (uống hay tiêm tĩnh mạch), phải cần vài giờ đồng hồ thuốc mới phát huy tác dụng do đó ta phải dùng đồng thời thuốc đồng vận ẞ2 (β2 agonists). Đáp ứng được gọi là tốt khi PEFR hoặc FEV1 ≥ 70% so với đường chuẩn (baseline), bệnh nhân hết triệu chứng, và sức khỏe thai nhi không có đáp ứng bất thường. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trong vòng 4 giờ thì có chỉ định nhập viện để theo dõi và xử trí thêm.
Chuyển dạ sinh non có thể xảy ra trong một đợt suyễn cấp tính, và làm cho tình hình trở nên phức tạp thêm; tuy nhiên thông thường các cơn gò tử cung sẽ giảm nhẹ khi ta điều trị đợt suyễn cấp thành công. Nếu cần dùng thuốc giảm gò (tocolytics), ta có thể dùng magnesium sulfate hoặc thuốc ức chế kênh calcium. Indomethacin có thể gây co thắt phế quản ở những bệnh nhân suyễn mẫn cảm với aspirin và do đó ta không nên dùng loại thuốc này (để giảm gò tử cung).
Xử trí trước sinh và trong lúc chuyển dần
Hiện không có guidelines nào về chỉ định thời điểm nên cho sinh, nhưng đa số các chuyên gia đều ủng hộ việc cho sinh (kết thúc thai kỳ) khi thai đủ tháng, hoặc khi sức khỏe của mẹ có thể được cải thiện sau khi cho sinh; tuy nhiên, cần lưu ý rằng nên tránh cho sinh khi bệnh nhân đang bị một đợt suyễn cấp tính.
Khi một thai phụ bị suyễn nhập viện để sinh, chúng ta cần theo dõi liên tục các thông số sức khỏe của mẹ và thai. Nên đo PEFR lúc nhập viện và sau đó mỗi 12 giờ. Ta nên tiếp tục sử dụng các loại thuốc bệnh nhân đang dùng trong suốt giai đoạn chuyển dạ. Ta nên dùng steroids đối với những phụ nữ đã dùng steroids toàn thân trong vòng 4 tuần trước đó để tránh nguy cơ ức chế tuyến thượng thận. Ta có thể dùng hydrocortisone 100 mg (tĩnh mạch) mỗi 8 giờ cho tới thời điểm 24 giờ sau sinh. Có thể khởi phát chuyển da an toàn với oxytocin hoặc các biện pháp làm chín muồi cổ tử cung vd. prostaglandin E₁ hoặc E2. Trong chuyển dạ, nên chọn loại thuốc giảm đau là thuốc nhóm narcotic không gây phóng thích histamine, vd. fentanyl, chứ không nên dùng meperidine hay morphine. Có thể lựa chọn gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống để giúp kiểm soát đau trong khi chuyển dạ. Nếu đờ tử cung gây nên băng-huyết-sau-sinh, các thuốc tăng trưởng lực tử cung thường dùng là oxytocin và prostaglandin E₁ hoặc E2. Ta cần lưu ý tránh dùng prostaglandin F2a và methylergonovine vì cả hai loại thuốc này đều có thể gây co thắt phế quản. Không có chống chỉ định sử dụng corticosteroids (dạng uống hoặc hít), thuốc đồng vận ẞ2, thuốc kháng histamine, và cromolyn đối với phụ nữ cho con bú.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
➤ Điều trị cho thai phụ với thuốc trị suyễn sẽ an toàn hơn khi để thai phụ có các triệu chứng của suyễn hoặc bị đợt suyễn cấp
➤ Mục tiêu cuối cùng của điều trị suyễn trong thai kỳ là giúp duy trì đủ lượng oxygen cho thai nhi bằng cách ngăn ngừa các đợt giảm oxygen máu ở mẹ
➤ Corticosteroids dạng hít là liệu pháp đầu tay (first-line) giúp kiểm soát suyên liên tục trong thai kỳ
➤ Albuterol (dạng hít) là biện pháp cấp cứu được khuyến cáo dùng trên những thai phụ bị suyễn
➤ Chúng ta nên lưu ý chỉ định dùng siêu âm để đánh giá sự tăng trưởng thai nhi và thực hiện các test kiểm tra thai nhi trước sinh đối với những thai phụ bị suyễn mức độ trung bình hoặc nặng trong thai kỳ
➤ Suyễn mức độ nhẹ và được kiểm soát tốt có thể liên quan với dự hậu chu sinh tốt cho cả mẹ và con
➤ Suyễn mức độ nặng và kiểm soát kém có thể liên quan với tai biến chu sinh và tăng bệnh suất/tử suất cho mẹ
