TRẦM CẢM TRONG THAI KỲ
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Đa số những phụ nữ thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm đều có biểu hiện triệu chứng trong suốt thai kỳ. Họ là những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao bị tái phát (trầm cảm) lúc mang thai, do đó sẽ có lợi hơn nếu tiếp tục bắt đầu điều trị cho những đối tượng sau: những người có tiền căn bị trầm cảm nặng hoặc tái phát, loạn thần từng có ý định tự sát, có kèm theo các rối loạn lo âu hoặc lưỡng cực và có tiền căn tái phát sau khi đã ngưng sử dụng thuốc chống-trầm- cảm. Quyết định có nên tiếp tục điều trị hay ngưng thuốc có thể dựa vào mức độ nặng của triệu chứng, các yếu tố nguy cơ, và ý muốn của bệnh nhân. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ sản khoa và bác sĩ tâm thần khi cân nhắc về quyết định này. Đối với một bệnh nhân có ý định tự sát hoặc những biểu hiện loạn thân chúng ta cần phải mời một bác sĩ tâm thần ngay để cải thiện phác đồ điều trị. Những trường hợp có kèm theo rối loạn lưỡng cực cũng cân khám bác sĩ tâm thần vì nếu ta tự tiến hành điều trị với thuốc chống trầm cảm có thể sẽ thúc đẩy bệnh nhân vào cơn hưng cám và loạn thần.
Những bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm và hiện tại không có triệu chứng (thường > 6 tháng) có thể đề nghị ngưng thuốc để theo dõi, tuy nhiên cần giảm liều từ từ và chú ý là chỉ áp dụng biện pháp này đối với những trường hợp không có các yếu tố nguy cơ tái phát (đã liệt kê ở trên) và bệnh nhân phải đồng ý. Cần phải theo dõi sát các triệu chứng/dấu chứng để phát hiện kịp thời nếu bệnh tái phát. Ta cũng cần thông báo cho bệnh nhân biết khi ngưng thuốc trong thai kỳ thì nguy cơ tái phát sẽ cao hơn, và nguy cơ này phải được cân nhắc với những nguy cơ tiềm tàng của thuốc chống trầm cảm đối với thai kỳ. Khi cân nhắc ngưng thuốc, ta nên hội chẩn với bác sĩ tâm thần. Nếu bệnh nhân muốn tiếp tục dùng thuốc trong thai kỳ hoặc không có chỉ định ngưng thuốc, thì nên cho tiếp tục điều trị với liều thấp nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn.
Những đối tượng có triệu chứng trầm cảm nặng nhưng chưa điều trị thì cần tiến hành điều trị bằng thuốc và liệu pháp tâm lý hỗ trợ. Đôi khi bệnh nhân có thể chọn điều trị với liệu pháp tâm lý trước khi dùng thuốc. Đây là một lựa chọn hợp lý, tuy nhiên chỉ áp dụng khi nào bệnh nhân còn năng lực làm việc, không có các yếu tố nguy cơ như có tiền căn thất bại khi điều trị bằng liệu pháp tâm lý, hoặc bị các con trầm cảm nặng, tái phát nhiều lần. Nếu bắt buộc phải dùng thuốc, ta cần lưu ý đến tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm sẽ dùng để điều trị cho bệnh nhân. Thường sẽ sử dụng loại thuốc mà trước đây bệnh nhân đã dùng và đáp ứng tốt. Hiện tại, các thuốc nhóm SSRIs [ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc] vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị. Cần tư vấn cho bệnh nhân các nguy cơ khi dùng thuốc, và cho bệnh nhân biết nếu điều trị sẽ phải chấp nhận các nguy cơ này, còn nếu không điều trị cũng sẽ phải chấp nhận những nguy cơ do trầm cảm gây ra. Liệu pháp kích thích điện cũng là một phương pháp an toàn và hiệu quả đối với những trường hợp bị trầm cảm nặng và không đáp ứng với thuốc.
Một số nghiên cứu đã báo cáo cho thấy có gia tăng nguy cơ sảy thai trong giai đoạn thai kỳ đầu tiên ở những trường hợp có phơi nhiễm với thuốc chống trầm cảm; tuy nhiên, khó có thể kết luận rằng có mối liên quan thực sự ở đây không vì trong các nghiên cứu này không kiểm soát tốt nhiều yếu tố gây nhiễu vd. lam dụng thuốc và tuổi mẹ. Còn về văn đề SGA (trẻ nhẹ cân so với tuổi thai) và thuốc chống trầm cảm, các kết quả nghiên cứu còn mâu thuẫn với nhau. SSRIs đã được chứng minh có liên quan đến nguy cơ trẻ bị SGA so với nhóm chứng (mặc dù nguy cơ rất nhỏ) khi đã kiểm soát tốt các yếu tố gây nhiễu. Mặc dù một số nghiên cứu cùng cho rằng các thuốc SSRIs có thể làm tăng nguy cơ sinh non, nhưng các dữ liệu hiện thời vẫn còn chưa thống nhất với nhau trong nhiều nghiên cứu.
Cho tới thời điểm này, các dữ liệu cũng không thể chứng minh phơi nhiễm với SSRIs có tăng nguy cơ gây quái thai hoặc gây dị tật đặc hiệu nào đó hay không. Một số dữ liệu cho thấy khi phơi nhiễm với paroxetine trong 3 tháng đầu sẽ tăng nguy cơ bị dị tật tim, nhưng các nghiên cứu đoàn hệ lớn khác cho thấy không có mối liên quan này . Tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh giá tăng khi kết hợp SSRIs và benzodiazepine so với khi dùng SSRIs dan doc 15, và do đó người ta khuyến cáo nên dùng liệu pháp đơn trị liệu khi điều trị trầm cảm trong thai kỳ. Đa số các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs: tricyclic antidepressants) đều không cô lên quan đến bất thường cấu trúc của thai nhi. Các thuốc chống trầm cảm khác hiện chưa được nghiên cứu rõ; tuy nhiên, đối với Impropion hoặc venlafaxine thì người ta không thấy có mối liên quan với dị tật đặc hiệu nào trên thai nhi.
Những trẻ sơ sinh có mẹ sử dụng các thuốc TCAs trong thai kỳ sẽ tăng nguy cơ biểu hiện các triệu chứng rối loạn hành vi như dẻ kích động, dễ bị kích thích, và co giật . Khoảng 1/3 số thai phụ có dùng SSRIs trong thai kỳ (giai đoạn sau) sẽ có con bị các triệu chứng “đáp ứng thích nghi kém ở trẻ sơ sinh, vd. hạ đường huyết, dễ bị kích thích, thân nhiệt không ổn định, co giật, thở nhanh, và/hoặc khóc yếu (hoặc không khóc). Nguy cơ tuyệt đối của tăng áp động mạch phổi kéo dài sẽ gia tăng ở trẻ mới sinh khi mẹ có sử dụng SSRIs trong giai đoạn muộn thai kỳ (3-6/1000 trẻ sơ sinh so với 0.5-2/1000 trẻ ở nhóm chứng). Nồng độ một số thuốc chống trầm cảm hiện tại (sertraline, fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, citalopram) khi cho con bú thấp hơn đáng kể so với nồng độ thuốc qua nhau thai (khi dùng trong thai kỳ). Người ta cho rằng sertraline là thuốc tốt nhất khi cho con bú và do đó được xem là thuốc đầu tay khi bắt đầu trị liệu trong thai kỳ và trong giai đoạn hậu sản. TCAs cũng đã được nghiên cứu kỹ và được xem là có mức an toàn tương đương khi cho con bú, mặc dù có một báo cáo cho rằng doxepin có thể làm tăng nguy cơ ức chế hô hấp cho trẻ sơ sinh. Các nhóm thuốc chống trầm cảm khác chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng, và cản phải hội chẩn với bác sĩ tâm thần.
Tóm lại, trầm cảm trong lứa tuổi sinh sản là một vấn đề thường gặp. Điều quan trọng là cần nhận biết được vấn đề này kịp thời, vì trong thai kỳ va giai đoạn hậu sản là những khoảng thời gian bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ bị trầm cảm hoặc bị cơn trầm cảm tái phát. Cần có sự phối hợp giữa bác sĩ sản khoa và các chuyên gia tâm lý để có kế hoạch chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tốt nhất. Tùy mỗi trường hợp cụ thể, triệu chứng cũng như tiền căn bệnh lý tâm thần mà ta quyết định có điều trị trầm cảm trong thai kỳ hay không. Chúng ta cân so sánh nguy cơ của bênh trầm cảm (không điều trị) với nguy cơ cho thai nhi trẻ mới sinh của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm trong suốt thai kỳ.
Trầm cảm sau sinh
Trầm cảm sau sinh thường xảy ra trong vòng 3-4 tháng đầu sau sinh, chiếm tỷ lệ 10%-15% tổng số thai phụ. Các triệu chứng lâm sàng cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán đều giống với một rối loạn trầm cảm của bệnh nhân khi không mang thai. Giai đoạn hậu sản là khoảng thời gian mà người phụ nữ dễ bị tổn thương do các bệnh lý tâm thần nhất. Những phụ nữ có tiền căn bị một cơn trầm cảm sau sinh sẽ có nguy cơ tái phát là 25%. Những đối tượng có nguy cơ tái phát cao nhất là những người có tiền căn bị trầm cảm, tiền căn bị trầm cảm sau sinh hoặc trầm cảm trong thai kỳ. Ngoài tiền căn bị trầm cảm, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm cuộc sống giai đoạn gần đây có nhiều stress, thiếu sự hỗ trợ từ xã hội, thai kỳ ngoài ý muốn.
Trầm cảm sau sinh thường khởi phát từ từ trong vòng 3-4 tháng sau sinh. “Cơn u sầu sau sinh” thường có biểu hiện nhẹ hơn, và không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm. Ta cần tầm soát, chẩn đoán và điều trị kịp thời những trường hợp có chỉ định, ngoài ra cần theo dõi sát những trường hợp có nguy cơ tái phát cao, đặc biệt là những đối tượng đang bị trầm cảm hoặc có tiền căn bị cơn trầm cảm nặng. Một thực tế không may là có quá nhiều trường hợp bị bỏ sót, khiến cả mẹ và con đều phải chịu đựng những nguy cơ do trầm cảm gây ra. Ta cần lưu ý rằng thai kỳ và giai đoạn hậu sản là khoảng thời gian cực kỳ quan trọng để đánh giá các rối loạn về khí sắc
Hiện có nhiều công cụ được dùng để tầm soát trầm cảm, và thường chỉ mất không quá 10 phút để thực hiện. Độ đặc hiệu của những công cụ này khá cao, từ 77%-100%. Do đó, một số người cho rằng chính độ nhạy là yếu tố quyết định để tăng tỷ lệ phát hiện số người có nguy cơ bị trầm cảm thực sự. Nhiều công cụ trên đã được kiểm chứng có hiệu quả trên một số cộng đồng dân cư nhất định. Thang điểm tầm soát trầm cảm sau sinh Edinburgh là một công cụ tâm soát có độ nhạy cao.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
➤ Trầm cảm chu sinh là một vấn đề thường gặp, và có liên quan với gia tăng nguy cơ gây các biến chứng có hại cho mẹ và trẻ mới sinh
➤ Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao, liệu pháp điều trị với thuốc nên được tiếp tục duy trì trong suốt thai kỳ
➤ SSRIs là nhóm thuốc đầu tay khi điều trị trầm cảm trong thai kỳ hoặc sau sinh
➤ SSRIs có liên quan với tăng nhẹ nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhẹ cân so với tuổi thai, trẻ đáp ứng kém, và tăng áp phối kéo dài ở trẻ sơ sinh
➤ Các dữ liệu hiện có cho thấy sự phơi nhiễm với SSRI (với nồng độ tập trung) trong thai kỳ không chứng minh được các thuốc này có ảnh hưởng gây quái thai mức độ nghiêm trọng, cũng như không gây một loại quái thai đặc hiệu nào
