ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI NGHÉN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI NGHÉN

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa, có biểu hiện đặc trưng là tăng glucose huyết. Glucose huyết tăng do sự tiết insulin bị thiếu, hoặc do insulin có tác dụng kém hoặc phối hợp cả hai yếu tố trên. Tăng glucose huyết mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, những rối loạn, suy yếu chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và mạch máu.

Ăn uống quá độ làm tăng đường huyết, kích thích tế bào beta của đảo tụy tăng sinh và tăng tiết insulin. Khi các tế bào beta của đảo tụy mất đáp ứng với những kích thích gây nên do tăng đường huyết, tế bào đích mất khả năng sử dụng glucose do mất đáp ứng với insulin.

Đái tháo đường là một nguyên nhân lớn gây vô sinh, gây dị dạng và tử vong thai nhi. Trước khi phát hiện ra insulin, bệnh đái tháo đường thường là nguyên nhân gây vô sinh hoặc khó có thai. Đối với sản phụ, đái tháo đường có thể gây tử vong và những biến chứng nặng nề khác, nhưng vấn đề ảnh hưởng lớn của bệnh là đối với thai nhi.

Ngày nay do hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh và kiểm soát tốt đường huyết nên đã giảm tỷ lệ tử vong chu sinh đáng kể (khoảng 1%), khoảng 4 – 8% dị tật bẩm sinh, thai chết trong tử cung và thai nhi có nguy cơ hạ đường huyết sau đẻ.

2. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013 phân loại tình trạng tăng đường huyết trong thời kỳ mang thai thành 2 nhóm lớn

+ Đái tháo đường trong khi mang thai

Đái tháo đường trong khi mang thai bao gồm các sản phụ đã được chẩn đoán đái tháo đường trước khi mang thai hoặc sản phụ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ở người không mang thai của WHO lần đầu tiên ở bất kì thời điểm nào trong thai kì.

– Đái tháo đường type I: Chiếm 10% số bệnh nhân đái tháo đường, phụ thuộc insulin, dạng nặng, thường gặp trẻ em và người trẻ. Do các tế bào beta của đảo tụy không đáp ứng với mọi kích thích sinh insulin nên trong huyết tương không có insulin. đường huyết tăng gây kích thích các tế bào alpha tiết glucagon.

– Đái tháo đường type II: Không phụ thuộc insulin (đôi khi phụ thuộc trong điều trị), gặp trong 90% trường hợp tiểu đường, thường ở người lớn tuổi, chưa rõ nguyên nhân.

Do các tế bào đích không nhạy cảm với insulin.

– Tiền đái tháo đường hay rối loạn dung nạp đường huyết: Các bệnh nhân có rối loạn đường huyết nhưng chưa đạt đến mức chẩn đoán đái tháo đường. Các bệnh nhân này có nguy cơ cao khởi phải đái tháo đường thai nghén và đái tháo đường type II sau này.

+ Đái tháo đường thai nghén

Các tác giả coi đây là phản ứng của cơ thể tạm thời không dung nạp hóa hydratcarbon gây ra tiểu đường type II. Bệnh có thể khỏi khi hết thai kỳ nếu không có biến chứng. Sản phụ được chẩn đoán lần đầu tiên trong khi mang thai ở bất cứ tuần thai nào nhưng hay gặp trong 3 tháng giữa hoặc cuối của thai kì, thông thường sau tuần thứ 24 với mức tăng đường huyết thấp hơn.

3. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, SÀNG LỌC VÀ CHÁN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN

3.1. Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ – ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

– Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ), hoặc:

– Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

– HbAlc ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

– Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Hay HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán đái tháo đường.

3.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:

– Rối loạn glucose huyết lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

– Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

– HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đãi tháo đườngg tình trâu có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre – diabetes).

3.3. Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai nghén

3.3.1. Sàng lọc đái tháo đường thai nghén

Bệnh đái tháo đường – thai nghén thường không có triệu chứng lâm sàng rõ, để phát hiện bệnh cần dựa nghiệm pháp dung nạp đường. Các yếu tố nguy cơ cao:

– Béo phì (BMI > 23), tăng cân nhanh và nhiều, tiền sử nhiễm nấm Candida nhiều lần trong thai kỳ.

– Trong gia đình (trực hệ) có người bị bệnh đái tháo đường.

– Tiền sử bản thân bị bệnh đái tháo đường thai kỳ lần trước (50% mắc lại).

– Tiền sử đẻ con to (> 4000g), thai lưu, dị tật bẩm sinh, đa ối…

– Buồng trứng đa nang.

– Dùng thuốc: Corticoid, kháng virus

– Tiền sử sinh con có tật bẩm sinh không tìm được nhuyên nhân, tiền sử đẻ thai lưu không rõ nguyên nhân.

– Tuổi mẹ khi mang thai trên 35 tuổi

– Đã được chẩn đoán là rối loạn dung nạp hoặc rối loạn đường huyết lúc đói.

Những trường hợp có nguy cơ cần sàng lọc sớm và theo dõi. Cần lưu ý rằng tất cả các sản phụ đều là đối tượng cần xét nghiệm sàng lọc tầm soát đái tháo đường thai nghén.

3.3.2. Chẩn đoán đái tháo đường thai nghén

Tất cả các sản phụ có yếu tố nguy cơ cao cần xét nghiệm đái tháo đường ở lần đầu tiên khám thai (trước 13 tuần hoặc sớm hơn).

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thực sự và ĐTĐ thai kỳ trong lần khám thai đầu tiên

 

 

Chẩn đoán	Glucose máu đói (mmol/L)	Glucose máu bất kỳ (mmol/L)	HbA1c (%)
Đái tháo đường thực sự (typ 1, typ 2 hay khác)			Không áp dụng
Đái tháo đường thai kỳ	5,1 – 6,9	Không áp dụng	Không áp dụng

 

Lưu ý:

– Giá trị xét nghiệm được thực hiện trên máu tĩnh mạch (không sử dụng test nhanh)

– Xét nghiệm HbA1c hiện tại chưa được áp dụng để chẩn đoán đái tháo đường khi mang thai tại Việt Nam

Chẩn đoán ĐTĐTN thường quy

– Khuyến cáo áp dụng với mọi trường hợp sản phụ không có các yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai nghén

– Thời điểm thực hiện: 24-28 tuần thai. Thời điểm này được coi là thời điểm chuẩn để tầm soát đái tháo đường thai kì.

– Chẩn đoán ĐTĐ thai nghén có thể sử dụng một trong 2 phương pháp: Phương pháp một bước và phương pháp hai bước.

+ Phương pháp một bước với test 75g

Được khuyến cáo bởi Hiệp hội Quốc tế các nhóm nghiên cứu đái tháo đường và WHO năm 2013.

Cách tiến hành:

– Ba ngày trước khi thực hiện nghiệm pháp không ăn chế độ ăn giàu glucid cũng như không ăn kiêng (khẩu phần 150-200g carbohydrat mỗi ngày).

– Nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhưng không quá 14 giờ.

– Sản phụ được uống 75g glucose pha với 250-300ml nước uống trong 5 phút, lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm lúc đói, sau 1 giờ và sau 2 giờ sau khi thực hiện nghiệm pháp.

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thực sự và ĐTĐ thai kỳ bằng phương pháp một bước

Chẩn đoán	Glucose máu đói (mmol/L)	Glucose máu sau 1h (mmol/L)	Glucose máu sau 2h (mmol/L)
Đái tháo đường thực sự (typ 1, typ 2 hay khác)		Không áp dụng
Đái tháo đường thai kỳ	5,1 – 6,9		8,5 – 11,0

 

Nếu bệnh nhân có ít nhất 1 giá trị lớn hơn bình thường là đủ tiêu chuẩn đái tháo đường thai nghén.

+ Phương pháp 2 bước lần lượt với test 50g và test 100g

Được khuyến cáo bởi ACOG năm 2017

– Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp uống glucose 50g: Sản phụ uống 50 gam glucose không cần nhịn đói ở thời điểm thai 24-28 tuần, đo glucose huyết tương tại thời điểm 1 giờ. Nếu mức glucose huyết tương được đo lường tại thời điểm 1 giờ sau uống là 130 mg/dL, 135 mg/dL, hoặc 140 mg/dL (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L, 7,8 mmol/L) tiếp tục với nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g.

– Bước 2: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g: Nghiệm pháp phải được thực hiện khi bệnh nhân đang đói: Bệnh nhân nhịn đói, uống 100 gam glucose pha trong 250-300 ml nước, đo glucose huyết lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, sau khi uống glucose. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi ít nhất có 2 trong 4 giá trị mức glucose huyết tương bằng hoặc vượt quá các ngưỡng sau đây:

Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ đối với phương pháp 2 bước

 

	Tiêu chí chẩn đoán của Carpenter/Coustan	Tiêu chí chẩn đoán theo National Diabetes Data Group
Lúc đói	95 mg/dL (5,3 mmol/L)	105 mg/dL (5,8 mmol/L)
Ở thời điểm 1 giờ	180mg/dL (10,0 mmol/L)	190 mg/dL (10,6 mmol/L)
Ở thời điểm 2 giờ	155 mg/dL (8,6 mmol/L)	165 mg/dL (9,2 mmol/L)
Ở thời điểm 3 giờ	140 mg/dL (7,8 mmol/L)	145 mm/dL (8,0 mmol/L)

 

Không có sự khác biệt về giá trị giữa hai bộ tiêu chí. Trên thực hành lâm sàng, các bác sĩ có thể lựa chọn bất kì một trong hai bộ tiêu chí.

4. DIỄN BIẾN CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHI CÓ THAI

Bệnh đái tháo đường có thể có trước khi có thai gọi là đái tháo đường và thai nghén hoặc chỉ xuất hiện trong khi có thai gọi là đái tháo đường thai nghén.

4.1. Bệnh đái tháo đường chưa ổn định

– Ngưỡng thanh thải glucose qua nước tiểu bị giảm, căn nguyên do: Tăng tính lọc của cầu thận và giảm tái hấp thu đường ở các ống thận.

– Do thay đổi chuyển hóa đường khi có thai cũng như tác dụng các hormon thai nghén gây ra một tình trạng bất dung nạp đường, có thể mất đi sau khi hết thời kỳ thai nghén.

– Trong 3 tháng đầu, biến chứng hạ đường huyết do nôn nghén nhiều, nhất là khi đang dùng insulin.

– Trong quý 2 và quý 3, do ảnh hưởng của hormon rau thai (gây đề kháng) insulin và của insulin (gây sự hủy hoại insulin) nên bệnh không ổn định.

– Khi chuyển dạ: Nhu cầu năng lượng tăng, thai phụ nhịn đói làm hạ đường huyết. Do đó, liều lượng insulin cần giảm đi, cần truyền đường cho thai phụ.

– Sau đẻ: Nội tiết rau thai không còn, cần giảm insulin hay ngừng sử dụng thuốc, tùy tình trạng đường huyết.

4.2. Bệnh đái tháo đường có biến chứng

Các biến chứng thường là thương tổn ở nhãn cầu, thận, cao huyết áp, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối…

Các trường hợp tiểu đường có biến chứng, việc theo dõi thai nghén, điều trị tình trạng tiểu đường khó khăn và kết cục thai kỳ thường không có kết quả tốt.

5. ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHI CÓ THAI

Bệnh đái tháo đường có thể gây các biến chứng trong quá trình thai nghén:

– Trong quá trình mang thai:

+ Sảy thai tự nhiên, dọa đẻ non, đẻ non: 15 – 20%

+ Thai chậm phát triển, suy thai, thai chết trong tử cung, thường gặp vào khoảng tuần lễ 36 trở đi, thường kết hợp với đa ối.

+ Dị dạng thai nhi có khoảng 10-15%.

+ Thai to trên 4000g. Bệnh bào thai khi mẹ bị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào lượng đường huyết của mẹ. Đường huyết cao dẫn đến việc tăng dung nạp glucid và insulin huyết thai nhi tăng.

Trong khi sinh:

+ Đẻ khó cơ học [thai nhi khó lọt do thai to. Hay đẻ khó do vai (đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm)].

+ Chảy máu vào giai đoạn bong rau.

– Với trẻ sơ sinh:

+ Thai to với sự phì đại các tạng phủ như: Gan to, lách to, tim to… phù mọng, tích mỡ dưới da quá dày và phì đại đảo tuyến Langhans.

+ Nguy cơ mắc bệnh màng trong, ứ trệ hệ tiểu tuần hoàn dẫn đến phù phổi cấp tính ngay sau đẻ.

+ Thai nhi dễ bị suy với các dấu hiệu thần kinh cơ như co giật sơ sinh do hạ calci máu sơ sinh. Hạ đường huyết sơ sinh xuất hiện rõ nhất vào giờ thứ 3 sau đẻ, giảm kali máu.

+ Trong tương lai, trẻ có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thời kỳ niên thiếu.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị

– Phải có một sự hợp tác có hiệu quả giữa bác sỹ sản khoa và bác sỹ chuyên ngành nội tiết – đái tháo đường.

– Nên theo dõi thai ở những bệnh viện có trung tâm chữa bệnh đái tháo đường.

Bước đầu điều trị nên điều chỉnh chế độ ăn nếu chưa được chẩn đoán đái tháo đường thực sự.

6.2. Theo dõi bà mẹ

– Ngay từ khi có thai, thai phụ phải được theo dõi bởi bác sỹ sản khoa và bác sỹ chuyên ngành nội tiết – đái tháo đường.

– Thuốc điều trị được lựa chọn là insuline tiêm.

– Nếu đái tháo đường thực sự phải được theo dõi và điều trị tại khoa Nội tiết – đái tháo đường cho đến khi đường huyết ổn định.

– Đái tháo đường thai kỳ:

Theo dõi và điều chỉnh chế độ ăn, sau đó cho xét nghiện HbA1C và đường huyết sau ăn 1 giờ hoặc 2 giờ. Nếu đường huyết ổn định sẽ theo dõi định kỳ.

Nếu đường huyết cao sẽ được điều trị nội trú tại khoa nội tiết để điều chỉnh đường huyết ổn định.

– Thai phụ nên nhập viện ở khoa nội tiết – đái tháo đường để:

+ Chuẩn hóa chế độ ăn: từ 1800 – 2000 Kcal/ngày và 180 – 200g đường chia làm ba bữa ăn trong ngày.

+ Chia liều insulin sử dụng làm 3 lần/ngày – đêm.

+ Hướng dẫn cho thai phụ: Được tự xét nghiệm đường huyết mao mạch.

+ Xác định ngưỡng glucose ở thận của thai phụ và thai phụ được sử dụng liều insulin phù hợp.

– Theo dõi nhiễm trùng đường tiểu, tăng huyết áp, định lượng protein niệu và phát hiện những tổn thương ở đáy mắt.

– Xác định tuổi thai và sự phát triển của thai.

– Các bác sĩ sản khoa và bác sĩ nội tiết – đái tháo đường phải khám thai phụ thường xuyên về tình hình bệnh (khoảng 15 ngày một lần). Khi xuất hiện biến chứng: Tăng cân nhiều, tăng huyết áp, protein niệu, tăng acid uric máu, nhiễm trùng đường tiết niệu… cần theo dõi sát sao hơn.

– Mục tiêu điều trị là làm thế nào cho đường máu về gần với mức bình thường và tránh các bệnh lý của thai nhi do đái tháo đường gây nên.

– Thai phụ nên nhập viện ở khoa sản từ tuần 32 – 34 của thai kỳ, đôi khi muộn hơn nếu không có biến chứng.

– Mục tiêu đường huyết:

Các thông số	Mục tiêu cần đạt
Đường huyết lúc đói	< 5,3 mmol/L (96 mg/dL)
Đường huyết sau ăn 1 giờ	< 7,8 mmol/L (141 mg/dL)
Đường huyết sau ăn 2 giờ	< 6,7 mmol/L (121 md/Dl)
HbA1C	< 6%

 

6.3. Theo dõi thai nhi

Thai nhi phải được theo dõi sát. Các xét nghiệm cần thực hiện thường quy từ tuần 32 để tránh những biến chứng nặng nề cho thai nhi:

– Khám thai, siêu âm nhiều lần để phát hiện dị dạng, sự tăng trưởng.

– Ghi nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa 1 – 2 lần mỗi ngày vào cuối thai kỳ.

– Thai phụ tự ghi nhận các cử động của thai nhi 3 lần/ngày, mỗi lần 30 phút.

6.4. Khi sinh

– Nếu bệnh đái tháo đường đã ổn định, có thể theo dõi đến 38 tuần hoặc cho đến khi đủ tháng, chuyển dạ tự nhiên.

– Trong thực tế, thái độ xử trí có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh.

+ Nếu đái tháo đường có biến chứng cần điều trị và theo dõi sát, đình chỉ thai nghén sớm luôn là vấn đề được đặt ra khi tuổi thai từ khoảng 32 tuần.

+ Đối với đái tháo đường không ổn định thì phát khởi chuyển dạ đặt ra khi thai nhi có khả năng sống.

+ Liệu pháp trưởng thành phổi cần được cân nhắc vào thời điểm thích hợp, cần lưu ý theo dõi và điều chỉnh nồng độ glucose máu sát vì tình trạng rối loạn đường huyết tăng sau liệu pháp.

– Theo dõi đẻ đường âm đạo khi các điều kiện phần mềm và khung chậu bình thường, không có bất tương xứng thai và khung chậu.

– Mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa và các trường hợp có biến chứng của mẹ hay khi cần đình chỉ thai mà không thể gây chuyển dạ. Gây mê toàn thân hay gây tê tủy sống phụ thuộc vào tình trạng người mẹ và tình trạng đường huyết.

Chăm sóc sơ sinh: Theo dõi, xét nghiệm, cho ăn sớm. Phòng bệnh hạ calci và hạ đường huyết.

6.5. Hậu sản

Săn sóc hậu sản cần chú ý đến khả năng dể bị nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng đường tiết niệu. Cần dùng kháng sinh dự phòng hay điều trị tùy tình trạng bệnh lý của người mẹ.

Nên khuyên sản phụ triệt sản khi có đủ con, nhất là những trường hợp đái tháo đường đã có biến chứng.

Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ thật sự: Phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ sau khi sinh từ 4 đến 12 tuần. Áp dụng theo tiêu chuẩn của WHO ở đối tượng không mang thai, không áp dụng tiêu chuẩn HbA1c ở Việt Nam

Những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ cần thực hiện xét nghiệm phát hiện ĐTĐ thực sự ít nhất mỗi 3 năm

Tránh thai: Nên sử dụng các thuốc tránh thai chỉ có progestatif đơn thuần hoặc các biện pháp tránh thai cơ học.