MỘT SỐ VẤN ĐỀ THƯỜNG GẶP THỜI KỲ HẬU SẢN
- BÍ ĐÁI
Bí đái thường gặp do giảm trương lực bàng quang hơn là đái khó, bí đái thường tiến triển chậm, không đau, dễ nhầm lẫn giữa cầu bàng quang và tử cung.
Bi đái thường được điều trị bằng các thuốc đối kháng phó giao cảm như Spasfon hoặc Prostigmin, phối hợp với vận động. Trong trường hợp cần thiết có thể phải chỉ định đặt sonde tiểu. Một số trường hợp có thể cần kết hợp với đông y thực hiện châm cứu.
- SÓN TIÊU, SÓN ĐẠI TIỆN
Són tiểu rất thường gặp, chiếm 10 – 20%, ngay cả sau mổ đẻ. Són tiểu thường gặp ở những người đã bị són tiểu ở cuối thời kỳ mang thai. Tình trạng són tiểu có thể tự hết sau một vài ngày hoặc một vài tuần, có thể cần phải hỗ trợ thêm các biện pháp vật lý trị liệu, trong trường hợp són tiểu kéo dài cần thiết phải đặt ống thông tiểu.
Són đại tiện là một rối loạn hiếm gặp, thường hay xuất hiện ở những người bị són đại tiện từ trước. Trong trường hợp sau đẻ thủ thuật, són đại tiện có thể tồn tại trong vòng 6 tháng ở một nửa số trường hợp. Việc tập lại phản xạ đại tiện là hữu ích cho việc điều trị.
- TÁO BÓN
Lần đại tiện đầu tiên sau đẻ thường xảy ra trong vòng 3 ngày đầu. Táo bón thường gặp 30%, có thể được điều trị bằng cách tăng khẩu phần ăn giàu chất xơ. Việc điều trị chỉ giới hạn ở các tư vấn về chế độ ăn như bổ sung nước, dùng Sorbitol, cần tránh sử dụng thuốc nhuận tràng. Trong trường hợp cần thiết, có thể sử dụng thuốc nhuận tràng trong thời gian ngắn:
- Thuốc nhuận tràng làm tăng khối lượng phân: Karayal, Normacol, Spagulax…
- Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: Lactulose, Lactitol,
- Thuốc nhuận tràng bôi trơn: Parafin,
- TRĨ
Trĩ thường gây ra bởi tình trạng táo bón, sự sung huyết các tĩnh mạch ở cuối thời kỳ mang thai và do sức rặn trong chuyên dạ. Điều trị trĩ cần phối hợp các biện pháp sau:
- Thuốc chống viêm dạng mỡ hoặc dạng viên đạn: Trimebutine
- Thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch liều cao: Daflon,…
- Thuốc chống táo bón.
Triệu chứng đau sẽ giảm đi trong vài ngày. Mức độ trĩ cũng giảm dần nhưng chậm hơn, cần thiết phải được giữ vệ sinh. Bệnh nhân sẽ được đánh giá lại sau 1 – 2 tháng. Trong một số trường hợp có thể gặp tình trạng tắc mạch trĩ, đó là một vùng có màu tím, mật độ chắc, rất đau khi thăm khám. Trong trường hợp này cần phải tiến hành lấy huyết khối búi trĩ (gây tê tại chỗ).
- TRẦM CẢM SAU SINH
Trầm cảm sau sinh có thể gây ra bởi các yếu tố sau:
- Tình trạng thể chất: Sự suy nhược, thiếu máu, đau,…
- Tình trạng tinh thần: Áp lực tính thần tích lũy trong quá trình mang thai và sau sinh.
- Tình cảm: Sự chú ý của người chồng, gia đình, người thân tập trung vào đứa trẻ khiến cho người mẹ có cảm giác bị bỏ rơi.
Nguyên nhân của tình trạng này còn nhiều giả thuyết, chủ yếu hướng về mối liên kết giữa người mẹ và đứa trẻ sau sinh: Cảm giác trống rỗng, chia cách đối với đứa trẻ so với thời kỳ mang thai. Họ phải thực hiện thiên chức làm mẹ đối với đứa trẻ. Họ rất dễ bị tổn thương bởi những hành động và lời nói nhạy cảm. Ngược lại, những lời nói động viên, tình cảm của những người xung quanh có thể làm giảm sự căng thẳng, tình trạng trầm cảm sau sinh của người mẹ.
Tiên lượng tốt khi người mẹ nhận được sự quan tâm và chia sẻ của gia đình và người thân. Trong trường hợp không nuôi con bằng sữa mẹ có thể chỉ định thuốc an thần như Diazepam.
Tình trạng trầm cảm sau sinh có thể tiến triển thành rối loạn tâm lý trầm trọng hơn.
Cần thiết phải nhận biết sớm và điều trị kịp thời.
- TƯ VẤN CHĂM SÓC TRONG TRƯỜNG HỢP XUẤT VIỆN SỚM
Xuất viện sớm có thể được cân nhắc khí người bệnh mong muốn. Khi đó, cần phải đảm bảo ba yếu tố sau:
- Tình trạng sức khỏe thể chất và tinh thần của người mẹ và đứa trẻ, cũng như điều kiện xã hội được đảm bảo.
- Người mẹ có đủ hiểu biết về việc cho con bú, chăm sóc trẻ sơ sinh, nhận biết các dấu hiệu cấp cứu liên quan đến sức khỏe của mình và đứa trẻ.
- Dễ dàng tiếp cận các hỗ trợ y tế khi cần thiết.
- Bác sĩ hoặc nữ hộ sinh cần phải chú ý tới trẻ sơ sinh để phát hiện các bất thường như:
- Vàng da: Nguyên nhân thường gặp nhất khiến trẻ phải tái nhập viện.
- Dấu hiệu nhiễm trùng: 95% xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.
- Bệnh lý tim mạch: Thường biểu hiện vào ngày thứ 6 – 7.
- TRÁNH THAI TRONG VÀ SAU THỜI KÌ HẬU SẢN
Các biện pháp tránh thai sử dụng cho sản phụ sau sinh cần được cân nhắc vì những tác dụng lên bà mẹ và trẻ sơ sinh.
7.1. Biện pháp cho con bú vô kinh
– Đây là biện pháp đơn giản, không tốn kém nhưng hiệu quả không cao.
– Điều kiện áp dụng:
+ Cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ
+ Chưa có kinh trở lại
+ Trong 6 tháng đầu sau đẻ
– Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
* Mẹ đang sử dụng những loại thuốc chống chỉ định cho con bú: Các loại thuốc chống động, chống chuyển hóa, bromocriptin, corticosteroid liều cao, cycolosporin, ergotamin, lithium, thuốc trầm cảm, thuốc đồng vị phóng xạ.
* Những tình trạng của trẻ ảnh hưởng đến việc cho bú: Trẻ có dị tật vùng miêng, hầu – họng, trẻ sơ sinh non tháng hoặc trẻ nhỏ hơn tuổi thai cần sự chăm sóc đặc biệt, trẻ bị một số rối loạn chuyển hóa
+ Chống chỉ định tương đối: Mẹ nhiễm HIV.
7.2. Dụng cụ tử cung
Cá dụng cụ tử cung chứa đồng (Cu-IUD) và dụng cụ từ cung chứa hormon (LNG-ICD) đều có thể sử dụng trong thời kỳ hậu sản. Các dụng cụ tử cung có chứa đồng có thể đặt ngay trong 48 giờ sau sinh, trong khi đó dụng cụ tử cung chứa hormon được đặt sau đẻ ít nhất 6 tuần.
– Chỉ định:
+ Ít nhất 6 tuần sau đẻ – khi từ cung đã co hồi hoàn toàn hoặc ngay trong 48 giờ đầu sau khi đẻ – đảm bảo không có sót rau
+ Đẻ thường
+ Không có nhiễm trùng hậu sản
+ Đảm bảo không có thai
– Cần theo dõi tình trạng ra máu âm đạo, nhiễm trùng, tình trạng dụng cụ tử cung lạc chỗ và sự tống xuất dụng cụ tử cung.
7.3. Thuốc tránh thai chỉ có progestin
Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin gồm 4 dạng: Viên uống, que cấy tránh thai, thuốc tiêm bắp và dụng cụ tử cung chứa hormon. Thuốc tránh thai chỉ có progestin tức chế hoạt động của LH qua đó ức chế rụng trứng. Các thuốc tránh thai chỉ có progestin không gây rối loạn chuyển hóa mỡ, đường, chức năng gan, chức năng tuyến giáp và huyết áp nghiêm trọng và không ảnh hưởng đến sản xuất sữa, được lựa chọn cho các sản phụ đang cho con bú.
Thuốc tránh thai dạng uống chứa liều thấp progestin: levonorgestrel 0,03mg hoặc desogestrel 0,075mg. Thuốc tránh thai dạng tiêm bắp DMPA chứa 150mg, Sayana chứa 104mg medroxyprogesterone có tác dụng trong 3 tháng.
+ Chỉ định:
Ít nhất 6 tuần sau đẻ nếu nuôi con bằng sữa mẹ hoặc ít nhất 3 tuần nếu không cho con bú
+ Không có chống chỉ định của thuốc: Ung thư vú, ung thư niêm mạc tử cung, bệnh lý gan nặng, bệnh nhân đang có thuyên tắc mạch.
+ Có thể gặp ra máu âm đạo nhiều trong một đến hai chu kì đầu, kinh ít, kinh thưa, vô kinh. Đối với thuốc tránh thai dạng uống, một chu kì kéo dài 28 ngày, thời gian uống thuốc hàng ngày cần kiểm soát nghiêm ngặt.
– Que cấy tránh thai:
Que cấy tránh thai chỉ chứa progesteron, etonogestrel hoặc levonorgestrel, có tác dụng tránh thai trong 3 năm.
Chỉ định:
+ Ít nhất 6 tuần nếu nuôi con bằng sữa mẹ hoặc ít nhất 3 tuần nếu không cho con bú
+ Không có chống chỉ định của thuốc
+ Đảm bảo không có thai
Lưu ý sau khi dùng que cấy tránh thai, ra máu không đều thường gặp, có thể ra máu thấm giọt trong thời gian đầu.
7.4. Thuốc tránh thai phối hợp
Thuốc tránh thai phối hợp tác dụng lên trung tâm gây ức chế bài tiết FSH và LH ở tuyến yên gây ức chế phóng noãn và hoạt động của các nang noãn, gây teo niêm mạc tử cung và thay đổi chất nhày cổ tử cung. Hiện nay có bốn dạng thuốc tránh thai phối hợp: viên uống, vòng đặt âm đạo, miếng dán tránh thai, thuốc tiêm tránh thai. Do nghỉ ngờ nguy cơ huyết khối và các ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh, các thuốc tránh thai kết hợp không sử dung cho phụ nữ đang cho con bú trong 6 tháng đầu sau sinh và phụ nữ không cho con bú trong 6 tuần đầu sau sinh. Cũng cần lưu ý nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid và glucid, các ảnh hưởng tới hệ tim mạch trên những sản phụ sử dụng thuốc tránh thai phối hợp.
Tác dụng phụ thường gặp bao gồm: rong huyết, tức ngực, đâu đầu, tăng cân, buồn nôn, khô âm đạo và giảm ham muốn tình dục.
7.5. Các biện pháp cơ học
Các biện pháp cơ học tỏ ra có hiệu quả, không có nhiều chống chỉ định, đơn giản và dễ sử dụng. Các biện pháp cơ học hiện nay bao gồm bao cao su nam, bao cao su nữ, mũ chụp cổ tử cung, màng chắn âm đạo.
- HẬU SẢN BỆNH LÝ
Các biến chứng nặng nề của thai nghén hơn một nửa số trường hợp xuất hiện ngay sau sinh. Đó là các biến chứng nhiễm trùng, biến chứng huyết khối, chảy máu nặng. Các biến chứng thời kỳ hậu sản thường hiếm gặp, dưới 2% số phụ nữ phải tái nhập viện.
Vai trò của bác sĩ là phát hiện được các bệnh nhân có nguy cơ cao và chỉ định các điều trị dự phòng. Trong chương này không đề cập tới các biến chứng liên quan tới sự tiết sữa.
8.1. Các sản phụ có nguy cơ cao sau sinh
Các sản phụ có nguy cơ cao được tóm tắt trong bảng dưới đây. Đối với các trường hợp mổ đẻ, nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối tăng gấp đôi.
| Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng |
| Thiếu máu, nhiễm trùng đường tiểu trong quá trình mang thai.
Vỡ ối ≥ 24 giờ Chuyển dạ kéo dài (quá 6 giờ sau vỡ ối) Sốt trong quá trình chuyển dạ Sau đẻ thủ thuật, kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo Ở phụ nữ có khâu vòng cổ tử cung, u xơ tử cung, dụng cụ tử cung |
8.2. Biến chứng nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm từ đường sinh dục, không bao gồm tuyến vú.
Nguyên nhân
Đường sinh dục nữ sau sinh là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Bình thường miễn dịch tại chỗ có thể giới hạn sự phát triển của vi khuẩn thông thường.
Nhiễm trùng có thể do lây nhiễm từ trước hoặc trong quá trình sổ thai, hoặc thứ phát do nhiễm khuẩn ngược dòng. Nhiễm khuẩn thường giới hạn ở tử cung, gây nên viêm niêm mạc tử cung, hoặc có thể lan rộng ra vòi tử cung gây nên viêm tử cung phần phụ, thậm chí lan rộng ra tiểu khung dẫn tới viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết.
Các căn nguyên thường gặp:
- Trực khuẩn Gram âm: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus.
- Cầu khuẩn Gram dương: Streptococcus tan máu nhóm A, Streptococcus nhóm B, tụ cầu vàng và tụ cầu vàng kháng methicillin, tụ cầu trắng…
- Các vi khuẩn khác: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis kí sinh nội bào, các vi khuẩn kị khí: Perfringens, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus.
Hầu hết các vi khuẩn này đều sống cộng sinh trong môi trường âm đạo. Sau khi sử dụng kháng sinh không phù hợp, corticoid, chấn thương trong quá trình sổ thai, sau kiểm soát tử cung, chúng nhân lên nhanh chóng và gây bệnh.
Các thể lâm sàng
8.2.1. Viêm niêm mạc tử cung
Đây là hình thái nhiễm khuẩn hậu sản thường gặp nhất. Sốt nhẹ 38°C – 38,5°C, xuất hiện ngày thứ 3 – 5 sau đẻ. Sản dịch đục, hôi, có mủ. Đôi khi biểu hiện chỉ là ra sản dịch kéo dài. Tử cung to, mật độ mềm, co hồi chậm. Các thăm khám lâm sàng khác đều bình thường, đặc biệt là hai vú, không có dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.
Cấy bệnh phẩm từ ống cổ tử cung cho phép chẩn đoán xác định căn nguyên nhiễm khuẩn.
Điều trị viêm niêm mạc tử cung cần phối hợp nhiều loại kháng sinh. Điều trị phụ thuộc theo kinh nghiệm và kháng sinh đồ Lựa chọn đầu tay là Amoxiciline. Trong trường hợp kháng kháng sinh, có thể chỉ định Cefalexin. Trường hợp nhiễm khuẩn kỵ khí, điều trị phối hợp với Metronidazole 1,5g/ngày. Các kháng sinh beta-lactam liều cao cũng được dùng để điều trị nhiễm khuẩn kị khí, bao gồm cefoxitin, cefotaxime, ceftriaxon, amoxiciline phối hợp acid clavulanic. Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai có thể phối hợp aminoglocoside với clindamycin hoặc cephalosporin thế hệ 2. Điều trị kháng sinh kéo dài 10 ngày. Thuốc chống đông chỉ được cân nhắc sử dụng trong các trường hợp nguy cơ cao như béo phì, giãn tĩnh mạch chi.
Điều trị kháng sinh dự phòng được cân nhắc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn: mổ lấy thai sau khi ối vỡ trên 12 giờ, sản phụ mắc bệnh van tim hoặc van tim nhân tạo. Phối hợp Ampicilline với Metronidazole hoặc Amoxiciline phối hợp Acid clavulanic
8.2.2. Áp xe tiểu khung
Áp xe tiểu khung thường thứ phát sau viêm niêm mạc tử cung. Sau điều trị bệnh nhân vẫn sốt cao kéo dài hoặc sốt dao động, xuất hiện thêm bụng trướng, rối loạn nhu động ruột. Khám âm đạo phát hiện khối cạnh tử cung mật độ mềm, ấn rất đau. Xét nghiệm thấy bạch cầu trong máu tăng cao 20 – 25 G/I. Siêu âm có thể phát hiện khối áp xe trong tiểu khung. Điều trị bằng cách dẫn lưu mủ qua túi cùng sau.
8.2.3. Viêm phúc mạc tiểu khung
Viêm phúc mạc tiểu khung biểu hiện bởi sự thay đổi toàn trạng và đau bụng. Thăm khám lâm sàng không thấy có phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng nhưng thấy bụng trướng kèm theo mất nhu động ruột. Phim chụp bụng không chuẩn bị trong tư thế đứng có thể phát hiện các quai ruột giãn, hình ảnh mức nước hơi. Điều trị bằng phẫu thuật mở bụng cấp cứu.
8.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất là viêm bàng quang không triệu chứng hoặc bạch cầu niệu tăng cao hoặc đau vùng tiểu khung. Trong trường hợp này chỉ cần điều trị ngắn hạn bằng Cefixime. Cần chú ý rằng Flouroquinolone và Fosfomycine chống chỉ định với phụ nữ cho con bú.
8.2.5. Áp xe thành bụng
Áp xe thành bụng thường xuất hiện vào ngày thứ 10 – 15 sau mổ lấy thai. Vết mổ sưng nóng đò đau, sau đó xuất hiện một khối đỏ, căng ở trung tâm.
Điều trị dẫn lưu khối áp xe, rửa bằng betadine. Vệ sinh vùng dẫn lưu hàng ngày cho tới khi lành thương. Liệu pháp kháng sinh không cần thiết khi khối áp xe đã hóa mủ. Khâu phục hồi vết mổ thành bụng thì hai nếu cần thiết.
8.2.6. Biến chứng huyết khối
Viêm tắc huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Biểu hiện bằng sốt 38°C – 38,5°C, mạch nhanh kèm theo các yếu tố nguy cơ:
| Yếu tố nguy cơ |
| ✓ Yếu tố nguy cơ chính:
– Tiền sử bệnh lý huyết khối đa tĩnh mạch. – Bệnh lý điều trị kéo dài bằng các thuốc chống đông trước khi mang thai. ✓ Yếu tố nguy cơ cao: – Tiền sử bệnh lý huyết khối tĩnh mạch, không có yếu tố nguy cơ. – Tiền sử huyết khối tĩnh mạch kết hợp với một trong các yếu tố sinh học: • Thiếu antithrombine III, SAPL. • Đột biến đồng hợp tử gen 20210A hoặc yếu tố V Leiden. • Bất thường gen dị hợp tử phối hợp nhất là đột biến gen 20210A và yếu tố V Leiden. – Tiền sử bệnh lý huyết khối tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai hoặc trong quá trình điều trị Oestrogene. ✓ Yếu tố nguy cơ vừa: – Tiền sử huyết khối tĩnh – Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch kết hợp với các yếu tố sinh học (khác với các yếu tố đã nêu trên). – Sự xuất hiện của các yếu tố nguy cơ sinh học không triệu chứng: • Thiếu antithrombine III, SAPL. • Đột biến đồng hợp tử gen 20210A hoặc yếu tố V Leiden. • Bất thường gen dị hợp tử phối hợp nhất là đột biến gen 20210A và yếu tố V Leiden. – Mỗ lấy thai cấp cứu. – Mỗ lấy thai phối hợp với phẫu thuật vùng tiểu khung. |
| – Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ thấp.
✓ Yếu tố nguy cơ thấp: – Không có yếu tố nguy cơ. – Có < 3 yếu tố sau: • Trên 35 tuổi, béo phì (BMI > 30 hoặc nặng > 80kg), giãn tĩnh mạch chỉ, tăng huyết áp. • Yếu tố sản khoa: Mỗ lấy thai, đẻ nhiều > 4 lần, tiền sản giật, nằm lâu, chảy máu hậu sản,… • Bệnh lý huyết khối tiềm tàng: Hội chứng thận hư, bệnh lý viêm mạn tính của ruột, nhiễm trùng hệ thống mắc phải,… |
Khi nhiễm trùng phối hợp với viêm tắc tĩnh mạch chi dưới sẽ dẫn đến tình trạng hóa mủ huyết khối liên quan tới các áp xe tiểu khung. Biểu hiện lâm sàng nặng nề, phối hợp nhiễm khuẩn huyết và sự di chuyển của huyết khối trong lòng mạch.
Triệu chứng lâm sàng:
- Viêm tắc tĩnh mạch bắp chân: Mềm, căng, đau trên đường đi của tĩnh mạch, đau khi gấp bàn chân về phía mu chân.
- Viêm tắc tĩnh mạch chậu đùi: Đau vùng tam giác đùi hoặc vùng bẹn, nổi lên khi sờ vào tam giác Scarpa, kèm theo phù tím da vùng đùi.
- Viêm tắc tĩnh mạch chậu hông: Sốt cao dao động nhưng không có áp xe vùng chậu hông, dọc theo đường đi của tĩnh mạch chậu ngoài và tĩnh mạch chậu chung.
- Viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng, có một khối chắc dạng ống ở góc phần tư dưới phải vùng bụng.
Thuyên tắc tĩnh mạch phổi đột ngột cũng có thể là biểu hiện của viêm tắc tĩnh mạch chi dưới tiềm tàng.
Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm Doppler mạch máu chẩn đoán chính xác trong 70 – 80% các trường hợp. Nếu còn nghi ngờ, đặc biệt là viêm tắc tĩnh mạch chậu hông, có thể chỉ định chụp CT scanner vùng chậu hông, cho phép phát hiện huyết khối tĩnh mạch tử cung và buồng trứng.
Điều trị trước hết là điều trị dự phòng: Vận động sớm, sử dụng thuốc chống viêm, liệu pháp heparine dự phòng ở phụ nữ có nguy cơ cao, nguy cơ chính và nguy cơ vừa. Đối với phụ nữ có nguy cơ thấp, có thể sử dụng thuốc chống huyết khối liều thấp.
Điều trị đặc hiệu chủ yếu dựa vào heparine và kháng sinh cephalosporin thế hệ III. Kháng sinh phối hợp giữa Ampicilline và Gentamycine trong vòng 10 ngày được chỉ định trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng.
Nhiễm trùng và viêm tắc tĩnh mạch chi dưới:
| Nguy cơ | Trong quá trình mang thai | Hậu sản |
| Nguy cơ thấp | Không có chỉ định điều trị chống đông | Không có chỉ định điều trị chống đông hệ thống Có thể dùng chống huyết khối liều thấp |
| Nguy cơ vừa | Không có chỉ định điều trị chống đông hệ thống Có thể dùng chống huyết khối liều thấp | Điều trị dự phòng bằng heparine TLPT thấp liều cao (Enoxaparine 4000 UI/ ngày) trong vòng 6 – 8 tuần. Liều dùng có thể giảm đi và thời gian ngắn lại nếu nguy cơ thấp hơn. Thuốc chống huyết khối liều thấp |
| Nguy cơ cao | Điều trị dự phòng bằng heparine TLPT thấp liều cao (Enoxaparine 4000 UI/ ngày) hoặc liều trung bình (Enoxaparine 4000 UI chia 2 lần/ ngày) vào quý III hoặc toàn bộ quá trình mang thai. Thuốc chống huyết khối liều thấp | Điều trị dự phòng bằng heparine TLPT thấp liều cao (Enoxaparine 4000 UI/ ngày) trong vòng 6 – 8 tuần. Thuốc chống huyết khối liều thấp |
| Nguy cơ chính | Điều trị đặc hiệu bởi heparine không phân nhánh quý I, heparine TLPT thấp quý II và quý III Thuốc chống huyết khối liều thấp | Thuốc kháng vitamin K trong tối thiểu 3 tháng Thuốc chống huyết khối liều thấp |
8.3. Biến chứng chảy máu
Bao gồm rong huyết nặng nề trong vòng 15 ngày sau sinh hoặc tăng bất thường số lượng sản dịch. Trong giai đoạn đầu của thời kỳ hậu sản, tình trạng băng huyết thường liên quan tới sót rau hoặc sót màng, cần cho bệnh nhân nhập viện nhằm kiểm soát buồng tử cung, kiểm tra cổ tử cung và điều trị các thuốc tăng co. Ở giai đoạn muộn hơn, thường biểu hiện bởi tình trạng viêm niêm mạc tử cung: sàn dịch đục, hỏi, có mủ, từ cung to, di động đau và tình trạng sốt xuất hiện sau đẻ vài ngày. Điều trị chủ yếu là điều trị viêm niêm mạc tử cung.
Một số trường hợp hiếm gặp có thể thấy tình trạng chảy máu ở bệnh nhân có u xơ tử cung.
Khi nghi ngờ chẩn đoán có thể chỉ định siêu âm. Tuy nhiên cần lưu ý rằng trên siêu âm rất khó có thể phân biệt máu cục và sót rau. Điều trị thuốc bao gồm: Thuốc tăng co (Oxytocine tiêm bắp, Ergometrine, Misoprostol), kháng sinh (Augmentine), sắt trong trường hợp thiếu máu,
Trong trường hợp chảy máu kéo dài đủ đã được điều trị tốt, việc kiểm tra buồng tử cung là cần thiết, cần phải hút buồng tử cung với ống hút lớn dưới hướng dẫn của siêu âm.
Đối với những bệnh nhân mổ lấy thai và được chỉ định dùng thuốc chống đông, việc liền sẹo tử cung kém có thể là nguyên nhân dẫn đến chảy máu. Tuy nhiên chân đoán này chỉ nghĩ tới khi đã loại trừ các nguyên nhân thường gặp.
Sự phối hợp giữa sốt và chảy máu sau mổ lấy thai dự đoán tình trạng liền sẹo mổ tử cung kém. Cuối cùng, u nguyên bào nuôi cũng có thể biểu hiện bằng chảy máu muộn, cần phải định lượng beta hCG để chẩn đoán.
8.4. Thiếu máu
Thiếu máu thường gặp khi sổ thai và có thể nặng lên bởi tình trạng băng huyết hoặc sau mổ lấy thai. Thiếu máu cần phải được tìm kiếm ở những bệnh nhân có nguy cơ hoặc có biểu hiện lâm sàng. Điều trị thiếu máu cần tuân theo các nguyên tắc đã được đề cập trong chương IX. Chỉ định truyền máu chỉ nên giới hạn ở những bệnh nhân thiếu máu nặng, kém chịu đựng, các trường hợp khác có thể điều trị bằng sắt.
8.5. Bệnh lý tăng huyết áp thời kỳ hậu sản
Thông thường ở những bệnh nhân có tăng huyết áp thai kỳ, chỉ số huyết áp thường có xu hướng ổn định sau đẻ, tuy nhiên một số trường hợp nặng huyết áp có thể tăng cao kéo dài nhiều tuần sau đẻ. Một số trường hợp hiếm gặp, tăng huyết áp có thể tiến triển thành tiền sản giật trong quá trình chuyển dạ. Các trường hợp này cần phải được kiểm soát chặt chẽ. Ở những bệnh nhân đã được điều trị, các thuốc điều trị có thể giảm liều dần, phụ thuộc vào sự cải thiện chỉ số huyết áp. Các trường hợp nặng, cần phải đánh giá lại chức năng thận sau 3 tháng bao gồm Ure, Creatinine, độ thanh thải Creatinine và Albumine niệu. Các xét nghiệm này rất cần thiết cho việc theo dõi bệnh nhân lâu dài, phải chọn lựa các biện pháp tránh thai và khả năng mang thai tiếp theo.
- CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN
9.1. Rong huyết
Trong thời kỳ hậu sản, tình trạng rong huyết không liên tục là biểu hiện của sự sót rau. Tình trạng chảy máu kéo dài sau sinh cần phải chỉ định siêu âm và trong trường hợp sót rau, cần phải hút buồng tử cung dưới siêu âm. U xơ tử cung cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến rong huyết. Trường hợp này có thể điều trị bằng Progestatif liều thấp. Cuối cùng, trong tất cả các trường hợp, việc loại trừ ung thư cổ tử cung tiềm tàng và bệnh lý nguyên bào nuôi là cần thiết.
9.2. Vô kinh
Sau sinh, kinh nguyệt xuất hiện trở lại vào tuần thứ 6 – 8 ở phụ nữ không cho con bú và muộn hơn vào khoảng tháng thứ 5 ở phụ nữ cho con bú. Nếu người phụ nữ tiếp tục cho con bú trong một giai đoạn kéo dài thì thời kỳ vô kinh có thể dài hơn, và khoảng 15% phụ nữ cho con bú có kinh trở lại sau 1 năm. Sự biến đổi hàm lượng Prolactine và các hormon khác cho phép giải thích sự tiết sữa và tình trạng vô kinh kéo dài ở phụ nữ cho con bú. Ở những phụ nữ không cho con bú, hàm lượng prolactine giảm nhanh chóng trong khi đó ở những phụ nữ cho con bú, hàm lượng prolactine luôn ở mức cao.
Prolactine có tác dụng ức chế phóng noãn nhờ việc ngăn cản tạo đinh LH. Sự bài tiết bất thường kéo dài của prolactine sau khi dừng cho con bú có thể là nguyên nhân dẫn tới vô kinh. Như vậy, ở những người phụ nữ vô kinh kéo dài sau sinh cần phải được tìm kiếm nguyên nhân.
9.3. Dính buồng tử cung
Vô kinh sau tiêm tĩnh mạch liều cao Progestatif giải phóng chậm nhằm mục đích tránh thai cũng khá thường gập. Thông thường 3 tháng sau mũi tiêm, vòng kinh sẽ được tái lập. Tuy nhiên trên thực tế tình trạng vô kinh có thể kéo dài hơn rất nhiều.
Hội chứng Sheehan rất hiếm gặp. Cần phải nghĩ tới căn nguyên này ở những phụ nữ có băng huyết chu sinh và không có hiện tượng tiết sữa. Trong thể bệnh đầy đủ, xuất hiện sự suy chức năng các hệ thống cơ quan, biểu hiện trên xét nghiệm cận lâm sàng. Trên lâm sàng có thể thấy bệnh nhân không tiết sữa, vô kinh. Dấu hiệu sợ lạnh, da khô, vận động các cơ đau, nhược cơ, sự mệt mỏi nghiêm trọng. hạ huyết áp cũng như hạ đường huyết sau này. Định lượng nồng độ các hormon máu cho phép chẩn đoán xác định: TSH giảm, GH thấp hoặc bình thường, không tăng lên khi tiêm GnRH, prolactine thường thấp và không định lượng được, ACTH thấp kéo dài nhiều giờ. Điều trị chính là liệu pháp hormon thay thế.
Đối với thể không hoàn toàn có thể biểu hiện vô kính hoặc hạ đường huyết. Đánh giá huyết động nhằm qua đó khẳng định sự bình thường các cơ quan đích và thiếu mổ cũ.
9.4. Viêm tuyến giáp thời kỳ hậu sản
Viêm tuyến giáp thời kỳ hậu sản là các bệnh lý tự miễn biểu hiện bởi các thay đổi miễn dịch trong thời kỳ hậu sản, thường gặp với tỉ lệ 2 -11%.
Chẩn đoán trên lâm sàng rất khó khăn do các dấu hiệu lâm sảng tiến triển âm thầm: Tuyến giáp to lên, mệt mỏi kéo dài, tăng cân sau sinh, bất thường tâm lí liên quan tới các triệu chứng nhiễm độc giáp.
Viêm tuyến giáp thường tiến triển thành hai giai đoạn: Cường giáp thoáng qua trong vòng 1 – 3 tháng đầu sau sinh, sau đó là suy giáp nhất thời kéo dài từ 3 – 6 tháng. Giai đoạn nhiễm độc giáp thường khó nhận biết vì chỉ diễn ra trong thời gian ngắn.
Các rối loạn thường giảm dần trong vòng 5 – 10 tháng trong 15 – 30% tổng số trường hợp, có thể tiến triển thành suy giáp thực sự. Như vậy, cần thiết phải theo dõi bệnh nhân trong một thời gian dài.
Chẩn đoán cận lâm sàng dựa vào định lượng nồng độ TSH và FT3, FT4 nếu cần thiết kèm theo các kháng thể tự miễn anti – TPO.
Trên siêu âm thấy hình ảnh tuyến giáp không đồng âm, nhưng ít giá trị. Xạ hình tuyến giáp chỉ có giá trị trong giai đoạn cường giáp, độ tập trung iode 125 cho phép chẩn đoán loại trừ bệnh lý Basedow.
Dính buồng tử cung có thể gặp ở những bệnh nhân sau sinh sốt hoặc chảy máu, cần phải nạo hoặc hút buồng tử cung. Dính buồng tử cung biểu hiện bởi tình trạng vô kinh không đau bụng kinh, HCG âm tính. Chẩn đoán xác định bởi siêu âm hoặc soi buồng tử cung.
9.5. Vô kinh cơ năng
Ở những phụ nữ vô kinh kéo dài sau sinh và không có nguy cơ của dính buồng tử cung cần phải tìm kiếm các nguyên nhân sau:
- Có thai: Có thai trước khi có kinh trở lại thì không phải là hiếm gặp, cần phải nghĩ tới trong trường hợp nhiệt độ >37°C kéo dài trên 3 – 4 ngày, chất nhày cổ tử cung đục, đặc, không kéo thành sợi, tử cung to lên. Cần phải định lượng beta hCG hoặc siêu âm để chẩn đoán xác định.
- Vô kinh tăng prolactine: nồng độ prolactine máu cao mặc dù đã cai sữa nhiều tuần là bất thường. Tình trạng tăng prolactine máu không phải luôn luôn kèm theo sự tiết sữa kéo dài, thăm khám lâm sàng thường bình thường. Cần phải loại trừ các trường hợp bệnh nhân sử dụng các thuốc gây tăng prolactine máu. Việc chụp cộng hưởng từ tuyến yên là cần thiết. Tình trạng tăng prolactine máu cũng có thể liên quan tới tiền sử vô kinh tăng prolactine máu có từ trước khi mang thai. Tăng prolactine máu có thể điều trị khỏi tự phát, đặc biệt sau liệu trình điều trị cắt sữa đủ dài. Bệnh lý này rất hay tải phát, khi đó phải đánh giá lại liệu các khối u tuyến yên có tăng kích thước không. Tình trạng nặng lên này có thể xuất hiện trong thời kỳ mang thai hoặc cũng có thể sau sinh. Các dấu hiệu thần kinh gợi ý là đau đầu, thay đổi thị trường, gây nên do sự tăng kích thước đột ngột của khối u, thường do hoại tử chảy máu trong u. Tăng prolactine máu có thể khởi phát trong thời kỳ mang thai mà không có tiền sử trước đó. Trường hợp thể tích tuyến yên bình thường cần được đánh giá lại định kì khi phát hiện các bất thường nhỏ, kín đáo, hoặc khi đã điều trị ổn định bằng bromocriptine kéo dài.
Vô kinh prolactine bình thường: Sau khi đã loại trừ tình trạng thai nghén và dính buồng tử cung, thường gặp nhất là do rối loạn hoạt động của hệ trục dưới đồi tuyến yên. Vòng kinh nhân tạo cho phép tái thiết lập hoạt động có tính chu kì của hệ thống này.
9.5. Các trường hợp đặc biệt
Điều trị trong giai đoạn cường giáp chủ yếu là điều trị triệu chứng: Thuốc an thần hoặc thuốc chẹn beta giao cảm. Trong giai đoạn suy giáp, liệu pháp hormon thay thế sẽ được chỉ định. Liều khởi đầu thường là 50 mcg/ngày, điều chỉnh theo mức độ trầm trọng của triệu chứng lâm sàng và hàm lượng TSH trong máu. Sau đó một vài tháng, chúng ta có thể ngừng điều trị để đánh giá lại triệu chứng lâm sàng. Thông thường bệnh sẽ hết trong vòng 5 – 6 tháng. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát trong các lần mang thai tiếp theo là 25%. Suy giáp vĩnh viễn có thể gặp trong 15 – 30%. Vì vậy cần phải theo dõi lâu dài nồng độ TSH máu và các triệu chứng lâm sàng mỗi 2 – 3 năm.
- THĂM KHÁM HẬU SÀN
Thường được tiến hành vào tháng thứ 2 sau sinh bởi bác sỹ quản lý thai nghén cho sản phụ đó nhằm mục đích:
- Phát hiện các bất thường hậu sản.
- Kiểm tra sự hồi phục đường sinh dục, cơ thành bụng, tầng sinh môn.
- Đánh giá lại các bệnh lý liên quan tới tình trạng thai nghén (tiền sản giật, đái tháo đường,…).
- Tư vấn các biện pháp tránh thai.
10.1. Phát hiện các bất thường hậu sản
Chúng ta cần phải xem trong quá trình hậu sản, sản phụ có sốt, đau, ra máu âm đạo hay không.
Thông thường, sản dịch có màu đỏ sẫm trong vòng vài ngày đầu sau sinh, sau đó chuyển sang màu hồng kéo dài 15 – 20 ngày, trong trường hợp nuôi con bằng sữa mẹ sản dịch có thể kéo dài hơn nữa do việc tái sinh của lớp niêm mạc tử cung bị chậm lại. Cần thiết phải loại trừ các bệnh lý chấn thương đường sinh dục và nhiễm khuẩn hậu sản. Sau sinh người mẹ thường có biêu hiện mệt mỏi và hồi phục trong vòng vài tuần nhưng đây cũng có thể là biểu hiện của bệnh lý trầm cảm sau sinh. Người mẹ có thể tiết ra 600 800 ml/ngày, kéo dài tới hết 6 tháng sau sinh. Sẹo mổ hoặc sẹo cắt tầng sinh môn thường sớm liền và không cần các chăm sóc đặc biệt. Cuối cùng cần thiết phải kiểm tra sự hoạt động của các cơ thắt bao gồm đại tiện và tiểu tiện.
10.2. Kiểm tra đường sinh dục
Bao gồm kiểm tra sự hồi phục của đường sinh dục cũng như các cơ thành bụng và tầng sinh môn sau sinh.
