VÔ KINH
I. VÔ KINH NGUYÊN PHÁT
Chỉ gọi là vô kinh nguyên phát nếu đến 16 tuổi người thiếu nữ chưa có kinh.
- Thăm khám
1.1. Hỏi bệnh
– Cân nặng khi đẻ, sự phát triển trong tuổi thơ ấu.
– Tình trạng thai nghén của mẹ (thuốc đã dùng, kể cả nội tiết) và khi đẻ (có suy thai không). mi
– Người mẹ dậy thì ở tuổi nào, tuổi có kinh của chị, em gái.
– Có rối loạn thị giác, đau đầu.
– Có biểu hiện bất thường về chức năng tuyến giáp, thượng thận.
– Có bị lao không, có tiêm BCG không.
– Có đau bụng theo chu kỳ không
– Có những chấn thương tâm lý không.
– Tiền sử bệnh tật khác.
– Thay đổi cân nặng.
1.2. Khám chung
– Hình dạng, cân nặng.
– Phát triển sinh dục phụ, lông, trứng cá.
– Có tiết sữa không.
1.3. Khám phụ khoa
– Xem kỹ âm hộ, màng trinh.
– Khám trực tràng: tìm tử cung, buồng trứng.
– Dùng mỏ vịt con gái và ống soi xem âm đạo, cổ tử cung.
1.4. Khám và xét nghiệm thêm
– Biểu đồ thân nhiệt 1 tháng: xem chức năng buồng trứng.
– Chụp bàn tay: tính tuổi qua chụp tìm xương hạt vừng với tuổi của bệnh nhân để xem có chậm phát triển không.
– Định lượng FSH, LH, prolactin.
– Siêu âm: xem kích thước tử cung, cổ tử cung, tỷ lệ của chúng.
Từ những xét nghiệm trên có thể đưa đến các xét nghiệm sau:
– Chụp hố yên, đồi thị.
– Kích thích tuyến yên bằng Gn – Rh.
– Tìm thể Barr và nhiễm sắc đồ.
- Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. Sinh dục phụ bình thường
– Dị dạng sinh dục:
+ Có đau bụng theo chu kỳ
- Màng trinh không thủng gây ứ máu kinh.
- Cổ tử cung teo, không có lỗ.
- Không có âm đạo, ứ máu kinh ở tử cung, vòi trứng.
+ Không đau bụng:
Không có tử cung, âm đạo (hội chứng Rokitansley – Kuster).
– Lao sinh dục từ nhỏ: khám phụ khoa bình thường song không đo được buồng tử cung do niêm mạc tử cung bị hủy hoại và dính.
– Tinh hoàn nữ tính: hình dáng nữ song ít lông nách và lông mu, ở bẹn có 2 khối, khám trực tràng không có tử cung, âm đạo teo, siêu âm xác định điều đó. Soi ổ bụng không thấy tử cung, vòi buồng trứng. Định lượng FSH bình thường, LH cao, estrogen thâp, testosteron cao. Nhiễm sắc đồ 46XY.
– Vô kinh có sinh duc phát triển (có dậy thì): do ngừng chức năng kích dục tố, tử cung nhỏ, estrogen thấp, test với LH-RH âm tính. Có nguyên nhân về tỉnh thần, môi trường sinh hoạt, dinh dưỡng, do đó sự trường thành của trục tuyến yên, buồng trứng bị ngưng lại.
2.2. Tính chất sinh dục phụ (nam hóa)
– Khối u nam tính hóa: do khối u buồng trứng hay thượng thận có tính chất nam tính, làm âm vật to, lông kiểu nam, testosteron trên 5nmol/l, androstenedion cao, FSH và LH giảm (u buồng trứng) và DHA cao (thượng thận).
Xác định bằng siêu âm, CT.Scan.
– Quá sản thượng thận bẩm sinh: trong quá trình tổng hợp steroid nếu thiếu men xúc tác sẽ dẫn đến nam tính hóa vừa phải, khám thấy tử cung nhỏ, testoteron cao, tăng chất tiền thân của cortison (desoxycortisol 17aOH progesteron), FSH và LH bình thường.
Điều trị bằng hydrocortison 10-20mg về chiều (hơn là dùng dexamethason). Sự ức chế tăng cao của ACTH nội sinh làm giảm sản sinh androgen, do đó lượng androgen trở lại bình thường sẽ làm có kinh và rụng trứng.
– Thiếu đặc tính sinh dục phụ thứ phát.
– Thiếu xương hạt vừng ở bàn tay: nếu đến 13 tuổi mà chưa có xương này ở ngón cái là có sự chậm phát triển cơ thể kèm với dậy thì muộn (các bệnh mạn tính, bệnh thận, tim, bệnh bẩm sinh, dinh dưỡng kém đều đưa đến suy tuyến yên hay giáp trạng). Cần định lượng prolactin.
Điều trị thử bằng LH-RH xem có đáp ứng lượng LH và không đáp ứng FSH thì có thể có hy vọng có kinh về sau.
Không nên điều trị nội tiết vì estrogen sẽ ức chế trục dưới đồi tuyến yên.
– Có xương hạt vừng ở ngón cái: lúc đó thiếu nữ đã đến tuổi dậy thì, nên thử FSH, LH.
+ Nếu FSH, LH cao: vô kinh do ngoại biên hay buồng trứng, có thể do:
Hội chứng Turner: lùn (≤1,40m), cổ bạnh ở phía dưới, lồng ngực hình khiên, 2 núm vú xa nhau, tìm thể Barr (-), nhiễm sắc đồ 45 XO.
- Buồng trứng không trưởng thành: buồng trứng thành 1 dải, xác định bằng siêu âm. Có thể thử kích thích buồng trứng bằng HMG – hCG.
+ Nếu FSH và LH bình thường: có nguyên nhân ở tuyến yên hay vùng dưới đồi, hay nội tiết chung.
- Nội tiết: do suy giáp trạng hay suy buồng trứng + khứu giác (hội chứng Morsier Kallmann).
- Kém ăn do thần kinh: tiên lượng dè dặt. Thể thao quá mức.
- Những tổn thương ở vùng dưới đồi, tuyến yên: do nhiều lý do (khối u viêm, di chứng toxoplasmose).
- Xử trí
Phải tìm ra nguyên nhân mới đặt vấn đề điều trị được.
– Do dị dạng sinh dục: phải điều trị phẫu thuật.
– Lao sinh dục: có thể khỏi lao song buồng tử cung đã dính, không còn có kinh được.
– Khối u nam tính: phải cắt bỏ.
– Quá sản thượng thận bẩm sinh: điều trị bằng hydrocortison 10-20mg vào buổi chiều ( hay dexamethason 0,5mg)
– Nếu FSH và LH cao:
Có thể dùng estrogen và progesteron để gây kinh. Nếu muốn có con, xin noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm.
– Do giảm chức năng vùng dưới đồi, tuyến yên:
+ Dùng estrogen và progesteron thay thế nếu không dậy thì.
+ Nếu muốn có thai sau đó thì xin noãn làm thụ tinh ống nghiệm (trong trường hợp nhiễm sắc đồ bình thường).
– Khi tuyến yên bình thường: dùng Gn-Rh đã được tính toán và bơm dần vào cơ thể một cách an toàn.
– Khi tuyến yên hỏng: dùng FSH hay HMG kết hợp với hCG.
II. VÔ KINH THỨ PHÁT
Vô kinh thứ phát là mất kinh quá 3 tháng mà không do có thai. Tần suất bị vô kinh thứ phát cao hơn nhiều so với vô kinh nguyên phát, song các bước trong chẩn đoán như sau:
- Thăm khám
1.1. Hỏi bệnh
– Xuất hiện đột ngột hay có một giai đoạn kinh
– Thay đổi nơi sống, làm việc, sinh hoạt hay có sốc thần kinh và tâm thần.
– Giảm cân do kém ăn, thiếu ăn.
– Thể thao quá mức.
– Tiền sử bệnh chung, phụ khoa, sau nạo, đẻ bệnh lý.
– Dùng thuốc nội tiết (estro progesteron) và thuốc ức chế thần kinh.
– Yếu tố xã hội, nghề nghiệp, gia đình và bệnh tâm thần.
1.2. Khám
– Vú: xem có bị cương, hay tiết sữa.
– Bộ máy sinh dục: xem có thai, chửa ngoài tử cung, niêm dịch trong, loãng, nhiều.
– Nam tính hóa: nhiều lông, trứng cá.
1.3. Xét nghiệm
– Biểu đồ thân nhiệt: cao kéo dài là có thai, thấp kéo dài là không rụng trứng.
– Định lượng hCG khi nghi có thai.
– Siêu âm tìm có thai hay chửa ngoài tử cung.
– Làm test với progesteron trong 10 ngày, nếu có kinh sau đó là niêm mạc tử cung bình thường, lượng estrogen nội sinh đủ, tuyến yên gần bình thường trừ đỉnh LH thấp.
– Định lượng nội tiết tố trong huyết thanh.
- Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. Vô kinh do có thai hay chửa ngoài tử cung: xử trí theo nguyên nhân và nguyện vọng của thai phụ.
2.2. Vô kinh kèm 1 yếu tố khác
Vô kinh sau đẻ hay sau sẩy: nếu sau đẻ không cho con bú thì kinh sẽ xuất hiện hai tháng sau, song điều đó còn phụ thuộc vào các chu kỳ kinh trước đó. Chậm có thể do:
+ Có thai.
+ Châm kinh do điều trị hormon trước đó.
+ Do đẻ, nạo, gây dính.
+ Hội chứng Sheehan: vì băng huyết nặng sau đẻ, gây hoại tử thuỳ trước tuyến yên.
+ Vô kinh – tiết sữa.
– Vô kinh sau dùng thuốc: có thể xảy ra nếu dùng thuốc viên tránh thai lâu dài (1% các trường hợp). Cần định lượng prolactin. Cần chờ đợi 3-6 tháng và sau đó sử dụng clomid để gây rụng trứng.
– Vô kinh sau dùng thuốc ức chế thần kinh: thuốc ức chế thần kinh đều chống sản sinh dopamin và đưa đến tăng prolactin. Chất này làm giảm tiết Gn-Rh và do đó giảm FSH và LH. Thường ngừng thuốc sẽ đỡ, nếu không thì cho parlodel sẽ tái tạo được kinh.
– Vô kinh tiết sữa: có thể do có khối u ở tuyến yên (chụp hố yên, scanner), cần phải phẫu thuật cắt bỏ, hoặc chỉ có prolactin cao đơn thuần, điều trị bằng parlodel se có thể gây rụng trứng và có kinh.
– Vô kinh kèm nam tính hóa: có thể thấy xuất hiện rậm lông, trứng cá, tiết nhiều chất bã do tăng tiết và tiêu thụ nội tiết tố nam ở ngoại vi.
Nếu thấy phì đại âm vật, giọng nói trầm thì thường là u nam tính hóa ở thượng thận hay buồng trứng. Nếu lượng testosteron ≥ 5 nmol/l kèm dấu hiệu lâm sàng, có thể chắc chắn có u. Nếu do thượng thận thì 17 – cetosteroid cao, không bị ức chế bởi dexamethason.
Dùng scanner hay chụp động mạch sẽ thấy rõ u.
Nếu u ở buồng trứng (△4 androstenedion và testosteron rất cao), siêu âm sẽ thấy hai buồng trứng không đều nhau. Nếu không rõ phải luồn ống thông vào tĩnh mạch buồng trứng từng bên, lấy máu để định lượng androgen. Mổ thăm dò sẽ tìm được u nam tính hóa ở 1 bên buồng trứng (androblastom hay u Leydig). Nếu rậm lông ở tuổi dậy thì, sự nam tính thường do quá sản bẩm sinh thượng thận do thiếu men (21 – hydroxylase).
Nếu rậm lông sau dậy thì tiến triển chậm, kèm theo kính thưa, rồi dần dần vô kinh và béo bệu, thường do buồng trứng đa nang.
Nếu 17 cetosteroid tăng vừa (hoặc ACTH hay testosteron tăng), dưa đến pregnandiol nước tiểu tăng thì người ta thường ức chế bằng dexamethason để đưa đến cổ kinh và rụng trứng trở lại (dùng dexamethason loại 0,5mg x 1-2 viên/ngày).
– Vô kinh và sút cân nhiều: thường do nguyên nhân thần kinh hoặc biếng ăn do thần kinh đưa đến vô kinh. Cần điều trị về tâm lý và sau đó dùng bơm tự động đưa LH – Rh liên tục vào cơ thể để kích thích tuyến yên.
– Vô kinh và bệnh toàn thân: xơ gan, lao tiến triển, đái tháo đường, suy tuyến giáp, bệnh Cushing Adison.
2.3. Vô kinh đơn độc (dấu hiệu lâm sàng bình thường): lúc đó cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân.
– Nếu thân nhiệt hai giai đoạn và lượng FSH và LH bình thường: như vậy trục dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng bình thường, nguyên nhân là ở tử cung. Có thể dính tử cung hay cổ tử cung do chấn thương, lao niêm mạc tử cung.
Chụp tử cung, thăm dò bằng thước đo, soi buồng tử cung sẽ rõ.
– Nếu thân nhiệt thấp đều và lượng FSH, LH cao cần nghĩ đến nguyên nhân buồng trứng.
+ Suy buồng trứng: tử cung và buồng trứng nhỏ, nên điều trị HMG, hCG.
+ Buồng trứng không đáp ứng: lượng FSH rất cao, điều trị estro – progestin để bù lại estrogen thiếu hụt.
+ Mãn kinh sớm có tính gia đình: từ 35-45 tuổi, có dấu hiệu bốc hỏa, tê tay chân.
– Thân nhiệt thấp, FSH và LH bình thường hay không cân đối: có thể là loạn dưỡng buồng trứng, nếu trước đó có kinh thưa.
Hội chứng Stein – Leventhal: buồng trứng đa nang nhỏ, từ kinh thưa dần đến vô kinh kết hợp với béo bệu, rậm lông và vô sinh. Soi ổ bụng thấy buồng trứng trắng ngà, không có sẹo rụng trứng, to bằng quả trứng chim bồ câu. Nếu bổ ra sẽ có nhiều nang nhỏ ở dưới. Testosteron 1,8-3,5nmol/lít và A4-androtenedion cao 2-3 lần. LH luôn cao song không có đỉnh cao của thời kỳ rụng trứng, FSH bình thường, không có đỉnh.
Sự kích thích quá mức của LH là phì đại tổ chức đệm vỏ buồng trứng, là nơi tiết androgen nhiều (A4 androstenedion và testosteron) làm ức chế rụng trắng. Ngoài ra tổ chức mỡ lại biến đổi 44 ra liên tục, androstenedion thành estron, và điều đó xảy cũng ức chế vùng dưới đồi nên không có rụng trứng. Đồng thời cường androgen trong buồng trứng làm teo các nang noãn, ức chế các nang trưởng thành, do đó cũng không phóng noãn được.
Trong trường hợp rậm lông, điều trị phì đại tổ chức đệm buồng trứng và giảm lượng LH bằng viên phối hợp estrogen và progestin: ethinylestradiol 35 mcg và acetate de cyproteron 2mg. Nếu rậm lông nhiều dùng acetate de cyproteron 50mg, 20 ngày/tháng và 30mcg, 10-15 ngày/tháng.
Nếu muốn có thai, kích thích bằng clomifen citrat trong nhiều tháng. Nếu thất bại dùng HMG và hCG.
– Thân nhiệt thấp và FSH, LH đều thấp:
+ Cần nghĩ đến nguyên nhân ở cao, nếu test clomid dương tính thì nguyên nhân ở vùng dưới đồi. Nếu test LH – RH âm tính thì nguyên nhân ở tuyến yên.
+ Vô kinh do yếu tố tâm lý: thường gặp đi ra nước ngoài, dọn nhà, người thân mất, vợ chồng mâu thuẫn. Thường test LH-RH bình thường, nếu test progesteron dương tính là niêm mạc tử cung vẫn có tác dụng của estrogen, nếu âm tính là buồng trứng tiết estrogen ít và vô kinh nặng hơn. Cần điều trị tâm lý liệu pháp và dùng GnRh với liều nhỏ liên tục (bằng bơm liều nhỏ). Nếu không kết quả phải cho estrogen thay thế, dùng cho người trẻ, để tránh loãng xương.
+ U xơ nền sọ: có thể gây ra vô kinh như adenom tuyến yên, craniopharyngiom, đầu to có nước thể trung bình.
+ Hội chứng tâm lý giả có thai: mất kinh, bụng to lên và bệnh nhân tưởng là mình có thai (ở những người rất mong có con)
