KHÍ HƯ
Khí hư là dịch tiết của đường sinh dục, xuất hiện ở mọi giai đoạn của đời sống người phụ nữ, có khi sinh lý song phần lớn là triệu chứng bệnh lý, nhất là khi nhiễm trùng.
I, NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ
Môi trường âm đạo thường là toan (pH = 3,8-4,6), nhằm bảo vệ các nhiễm trùng trừ nấm. Do vi trùng Doderlein tạo ra acid acetic từ glycogen ở lớp nông của biểu mô lát.
Khi có sự bong quá mức các tế bào âm đạo tạo nên dịch màu trắng đục, bao gồm các tế bào lớp nông của biểu mô, không có bạch cầu.
Niêm dịch ở tử cung nhây, trong, tiết nhiều ở gần thời kỳ rụng trứng.
Những chất tiết sinh lý đó không gây ngứa, đau, rát âm hộ – âm đạo, không có mùi hôi, không có bạch cầu và không cần điều trị.
II, ĐẶC ĐIỂM VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC
Viêm đường sinh dục không phải hoàn toàn do vi trùng. Có 3 yếu tố quyết định: bộ phận sinh dục, vi trùng và các yếu tố lây nhiễm.
- Bộ phận sinh dục.
– Đường sinh dục dưới: gồm âm hộ, âm đạo và phía ngoài cổ tử cung. Chúng liên quan mật thiết với da và hậu môn. Dịch tiết âm đạo chứa 10° – 10’2 vi trùng, gồm Doderlein là chính, ngoài ra còn có các cầu trùng và trực trùng khác. Do vi trùng Doderlein tác dụng với glycogen ở lớp biểu mô bề mặt âm đạo tiết ra tạo thành acid lactic, làm cho pH dưới 5,5, không thuận lợi cho các vi trùng gây bệnh phát triển.
Ngoài ra niêm mạc âm đạo còn tiết ra một chất dịch dưới tác dụng của đám rối tĩnh mạch và bạch mạch, có tác dụng diệt trùng.
– Đường sinh dục trên: gồm buồng tử cung, vòi trứng, buồng trứng; phân cách với đường sinh dục dưới bởi buồng cổ tử cung, tiết ra niêm dịch có tác dụng diệt trùng bởi cơ chế hóa học và miễn dịch (niêm dịch có khả năng ức chế tụ cầu và liên cầu như nuôi cấy), vì thế đường sinh dục trên thường là vô trùng.
- Vi trùng
Gồm 2 loại:
– Loại đặc hiệu: thường lây qua giao hợp, trừ vị trùng lao.
– Loại thường: hay gặp tại chỗ ở đường âm đạo.
- Các yếu tố lây nhiễm,
– Do người chồng: giang mai, lậu clamydia, trichomonas, nấm.
– Do thầy thuốc: các thăm khám hay thủ thuật sản khoa không vô trùng.
– Do người bệnh: vì cơ địa, vì ý thức phòng bệnh kém.
III, THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHÂN CÓ KHÍ HƯ
- Khám lâm sàng
Đầu tiên quan sát vùng âm hộ, tầng sinh môn, xem tình trạng da và niêm mạc (đỏ, phù nề), sự tiết dịch ở lỗ tuyến (Skene, Bartholin). Sau đó khám âm đạo, cổ tử cung xem có viêm, tiết dịch, lộ tuyến không bằng mỏ vịt (quan sát âm đạo và bằng tay xem tử cung và phần phụ có to, đau, di động hay không di động).
Sau đó phải soi và cấy khí hư để tìm nguyên nhân viêm nhiễm.
- Các hình thái bệnh
2.1. Viêm âm hộ, âm đạo do trùng roi: chiếm 20% các trường hợp, do giảm estrogen và môi trường kiểm âm đạo là yếu tố thuận lợi. Âm hộ, âm đạo viêm đỏ tím, khí hư loãng, màu sám, có bọt, mùi hôi. Bôi lugol bắt màu nhạt và có những điểm không bắt màu. Dịch tiết gây ngứa và đau khi giao hợp. Soi tươi, nhuộm May- Grunwald và nuôi cấy có thể xác định được bệnh.
2.2. Viêm âm hộ, âm đạo do nấm: bình thường 15% phụ nữ có nấm candida albican trong âm đạo. Khi thay đổi độ pH hay các vi trùng trong âm đạo có thể làm candida albican phát triển.
Các yếu tố thuận lợi:
– Thai nghén: có sự tăng sinh tế bào biểu mô âm đạo, tăng glycogen làm cho vi trùng Doderlein tăng cường, pH ≤ 3,6 làm cho nấm âm đạo phát triển.
– Viên thuốc uống tránh thai: làm tăng lượng estrogen và làm pH âm đạo thấp, làm thay đổi các chủng vi trùng ở âm đạo.
– Dùng kháng sinh không đúng để điều trị khí hư làm thay đổi các vi trùng trong âm đạo, những cortison và hóa liệu pháp có thể làm giảm sức đề kháng của cơ thể, cũng làm nấm phát triển, những loại xà phòng và dung dịch rửa âm đạo có pH acid cũng dễ làm nấm phát triển.
Thể trạng bệnh lý như đái tháo đường, lao, ung thư, làm giảm sức đề kháng, dễ làm nhiễm nấm hay nhiễm trùng.
Dấu hiệu ngứa nhiều và có cảm giác như bỏng gặp đến 60% trường hợp. Ra khí hư và ngứa nhiều trước khi có kinh (vì lượng estrogen cao). Đau khi giao hợp và có cảm giác như bị bỏng có thể kèm đái buốt.
Âm hộ đỏ, phù nề, vùng môi lớn có khí hư màu trắng bám vào, kẽ giữa môi lớn và bé có thể có vết sước, đau. Có thể có vùng đỏ hay vùng có mụn nước ở ngoài âm hộ.
Niêm mạc âm đạo đỏ, có lớp khí hư trắng như bột ướt bao phủ, đôi chỗ có thể chảy máu. Cổ tử cung đỏ tím, phù nề, có thể có vài vết loét nhỏ. Lấy khí hư trên với một giọt KCl 1% sẽ thấy các nha bào điển hình của nấm.
2.3. Viêm âm đạo do tạp trùng: các tạp trùng này thường có sẵn trong âm đạo, khi môi trường thay đổi phù hợp thì sẽ gây bệnh.
Bệnh nhân ra khí hư màu vàng, nếu do liên cầu nhóm B có thể ngứa. Khám bằng mỏ vịt thấy âm đạo đỏ, có khí hư bẩn, có thể có viêm lộ tuyến cổ tử cung. Khi có thai cần phát hiện để điều trị sớm, để tránh bị đẻ non, vỡ ối sớm, viêm màng ối.
Đo pH thường trên 5, khí hư có nhiều bạch cầu đa nhân, nhuộm Gram thấy mất các cầu trùng Gram (+) và trực trùng Gram (-). Nuôi cấy thấy liên cầu nhóm B, D, tụ cầu, trực khuẩn đường ruột, mycoplasma và chlamydia.
2.4. Viêm cổ tử cung do lậu: thường có khoảng 40% không có triệu chứng, dấu hiệu gợi ý là người chồng bị đái buốt.
Dấu hiệu cơ năng là đái buốt, khí hư như máu và hôi. Qua mỏ vịt thấy khí hư như mủ từ cổ tử cung chảy ra (45% các trường hợp) màu vàng nhạt, đôi khi có viêm tuyến Bartholin và 10% phối hợp với trùng roi, 7% với nấm, 7,5% với các tạp trùng khác, 5% với condylom.
Khám âm đạo bằng tay để xem bệnh có lan lên tử cung, vòi trứng không. Lấy bệnh phẩm tìm vi trùng Neissera (ở lỗ cổ tử cung, lỗ niệu đạo, tuyến Skene).
2.5. Viêm cổ tử cung với chlamydia: chlamydia sinh sản trong tế bào, trong đó nhóm D và K hay gặp.
Các thể mang bệnh không có biểu hiện lâm sàng của Chlamydia gặp từ 20-25%, nhất là ở người trẻ, người mang vòng và dùng viên thuốc uống tránh thai. Bệnh nhân đến khám vì các lý do như kế hoạch hóa gia đình, khám thai. Các thể có dấu hiệu lâm sàng gập khoảng 30-60%, đến khám vì khí hư như mủ, 30% vì rong huyết, 20% vì đái buốt, một số vì đau tiểu
Khám thấy hoặc là lộ tuyến rộng, phù nề, chạm vào chảy máu; hoặc là viêm cổ tử cung có mủ, một viêm âm hộ- âm đạo bán cấp tính. số vì khung.
Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào các phản ứng trực tiếp chính xác hơn: nuôi cấy tế bào, kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng (phết bệnh phẩm lên trên lam kính có “kit” sẵn). Phương pháp xét nghiệm dùng miễn dịch và men (EIA) và phương pháp định lượng huyết thanh dễ cho dương tính giả.
2.6. Viêm niêm mạc tử cung: thường sau khi bị viêm cổ tử cung sau đẻ, sẩy, đặt vòng, chụp tử cung… Bệnh nhân sốt 38° – 39°C, đau hạ vị, nắn đau vùng hạ vị, đặt mỏ vịt thấy khí hư bẩn từ tử cung chảy ra. Tử cung hơi to, đau khi thăm khám.
IV, ĐIỀU TRỊ
Muốn điều trị chứng khí hư cần theo các nguyên tắc sau:
– Xác định vị trí viêm nhiễm.
– Tìm vi trùng gây bệnh
– Điều trị các yếu tố phối hợp (teo sinh dục ở người già, lộ tuyến).
– Điều trị cho chồng.
- Xử trí vi trùng
1.1. Trùng roi: điều trị tại chỗ và toàn thân với flagyl và các dẫn xuất nitro – imidazol của nó (naxogyn, fasigyn). Đồ lót dùng xà phòng acid để giặt.
Điều trị cả chồng và ngừng giao hợp một tuần.
Sau 3 tuần điều trị đợt 2, trong trường hợp nặng phải dùng phối hợp hai loại. Khi có thai chỉ đặt tại chỗ.
1.2. Nấm: phải đặt thuốc ở âm đạo và bôi thuốc dạng cream vùng âm hộ, tầng sinh môn; bôi cho chồng ở dương vật và quanh quy đầu. Các dẫn xuất của imidazol có tác dụng nhất, có thể phải phối hợp cả đường uống. Điều trị từ 1 đến 3 tuần bằng nystatin, clotrimazol, fenticonazol hay intraconazol.
– Nếu tái phát sau điều trị (ngắn ngày) cần làm kháng sinh đồ, phải điều trị lại dài ngày bằng phối hợp các đường (bôi âm đạo và âm hộ, uống) và điều trị cho cả người chồng.
– Nếu tái nhiễm sau vài tháng cần thay đổi cơ địa: dùng dụng cụ tử cung thay thuốc viên tránh thai, khi điều dì kháng sinh nên dùng cả thuốc chống nấm, tìm năm ở đường tiêu hoá để điều trị (có thể dùng loại uống nhữ fluconazol 150mg x 2 viên chia làm 2 ngày, chống chỉ cần uống 1 viên duy nhất).
1.3. Lậu cầu và chlamydia: cần điều trị nhanh và sớm để tránh lây nhiễm.
Điều trị như sau:
– Ngày 1: sử dụng 1 trong các kháng sinh sau:
+ Spectinomycin 2g x 2 lọ (tiêm bắp).
+ Ceftriaxon 500mg (tiêm nhỏ giọt TM trong 5 ngày liền nếu có kháng thuốc).
– Mười ngày sau, dùng 1 trong các thuốc sau đây:
+ Doxycyclin (vibramycin) 1 viên/100mg.
+ Minoxyclin 1 viên (100mg).
+ Lymecyclin 2 viên (220mg).
+ Erythromycin 2 viên (500mg).
+ Zosamycin 2 viên (500mg).
+ Pristinalycin 2 viên.
+ Ofloxacin 1 viên.
Khi dùng 10 ngày liền, nên dùng 3 loại kháng sinh khác nhau để thay đổi.
1.4. Nhiễm trùng cơ hội: khi có vi trùng song không có biểu hiện viêm nhiễm, người ta không chỉ định điều trị, trừ khi có nguy cơ nhiễm trùng phối hợp như lúc có thai.
Thường người ta dùng thuốc sát trùng như betadin, poseptin hoặc các thuốc kháng sinh đặt có tác dụng với loại Gram (+) hay Gram (-).
- Điều trị theo vị trí thương tổn do
– Viêm âm hộ, âm đạo: điều trị tại chỗ tùy loại vi trùng.
– Viêm cổ tử cung: điều trị tại chỗ, có khi phải phối hợp toàn thân. Khi hết viêm, nếu có lộ tuyến rộng nên đốt diệt tuyến (bằng điện hay laser) hoặc áp lạnh.
– Viêm niêm mạc tử cung: điều trị toàn thân.
– Viêm phần phụ: cần nằm viện.
– Viêm mủ cơ tử cung: cần dùng kháng sinh, nong cổ tử cung để dẫn lưu, sau đó cắt tử cung để lại phần phụ.
- Điều trị cơ địa
– Với người mãn kinh: cần phối hợp với kháng sinh, estrogen có tác dụng với âm đạo (ovestin) hay loại estron.
– Với trẻ gái: ngoài kháng sinh, khi tái phát hay thất bại nên cho ethinylestradiol liễu nhỏ 0,1mg trong 10 ngày.
– Với người có thai: nên điều trị trước khi đẻ, tránh dùng kháng sinh đường uống.
– Với người bị đái tháo đường: nên phối hợp điều trị đái tháo đường.
– Với người dùng viên tránh thai: sau điều trị, nên dùng viên chỉ có progestin hay phương pháp khác.
