Trước đây, hệ thống phân loại White (White classification) được đưa ra nhằm phân loại những trường hợp đái tháo đường dựa trên thời gian mắc bệnh và sự tồn tại không có các triệu chứng của tổn thương cơ quan đích. Một trong những ứng dụng chính của bảng phân loại này là giúp bác sĩ lâm sàng có thể tiên đoán được nguy cơ tử vong chu sinh và bị mắc các tai biến nguy hiểm. Hiện nay, khi tiên lượng cho thai và mẹ đã được cải thiện nhiều, bảng phân loại này tỏ ra không còn hữu ích như trước. Hệ thống phân loại đa số các bác sĩ lâm sàng hiện dùng dựa trên xác định xem tình trạng kháng insulin là do rối loạn chức năng tế bào ẞ dẫn đến giảm insulin tuyệt đối (như trong đái tháo đường type 1) hay là do kháng insulin và giảm insulin tương đối (vd. đái tháo đường type 2). Ta cần thu thập thêm các thông tin khác để đánh giá các biến chứng của đái tháo đường. Hệ thống phân loại này tiên lượng dự hậu dựa theo mức độ kiểm soát các chất chuyển hóa trong cơ thể, do vậy giúp hướng dẫn điều trị tốt hơn.
Tác động lên mẹ
Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ bình thường sẽ gây ảnh hưởng đến sự kháng insulin, do đó chúng ta phải chỉnh liều insulin khi thai kỳ tiến triển. Nguồn cung cấp năng lượng chính cho thai nhi là glucose, do đó có những cơ chế tại chỗ giúp cho thai nhi luôn sản sàng tiếp cận được với glucose. Bánh nhau sản xuất ra các hormone làm tăng đường huyết vd. hormone tăng trưởng (growth hormone), CRH (corticotrophin-releasing hormone), hPL (human placental lactogen), và progesterone, những hormone này gây nên tình trạng kháng insulin trong cơ thể. Do vậy, có hiện tượng tăng đường huyết sau khi mẹ ăn, giúp tạo nguồn cung cấp năng lượng cho thai nhi. Ở phụ nữ không bị đái tháo đường, có sự tăng sản xuất insulin từ các tế bào ẞ giúp cho mẹ duy trì được mức đường huyết bình thường. Ở phụ nữ bị đái tháo đường, không có sự điều hòa này (hoặc do rối loạn chức năng tế bào ẞ hoặc do tế bão ẞ bị phá hủy), dẫn đến hậu quả là tăng đường huyết kéo dài.
Tổn thương cơ quan đích là một mối bận tâm hàng đầu cho bác sĩ khi tiếp cận với những bệnh nhân đái tháo đường; tuy nhiên, trong thai kỳ có những lưu ý đặc biệt. Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây nên mù lòa ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. Bệnh lý mạch máu vùng võng mạc nên được lưu ý đặc biệt ở tất cả thai phụ có tiền cân đái tháo đường lâu dài, vì điên tiến của bệnh lý võng mạc sẽ tăng nhanh hơn khi mang thai. Độ năng của bệnh lý võng mạc (khi bắt đầu mang thai) và thời gian đã bị đái tháo đường sẽ ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh lý võng mạc trong thai kỳ. Cần lưu ý là khi kiểm soát đường huyết, nếu thay đổi nồng độ glucose nhanh quá thì sẽ làm cho bệnh lý võng mạc nặng thêm; do vậy, nhiều nhà lâm sàng khuyên rằng khi kiểm soát đường huyết trước khi mang thai thì nên hạ thấp đường huyết một cách từ từ, dần dần. Những phụ nữ bị đái tháo đường nên được kiểm tra đường huyết lần đầu tiên đến khám (trước khi mang thai), sau đó đánh giá định kỳ lại mỗi giai đoạn thai kỳ, và trong giai đoạn hậu sản. Liệu pháp bắn laser (laser photocoagulation) có thể tiến hành trong thai kỳ nhằm cải thiện triệu chứng cho mẹ, và làm chậm diễn tiến của bệnh mạch máu võng mạc và khả năng bị mù lòa.
Thai kỳ dường như không đẩy nhanh tốc độ phá hủy thận ở những phụ nữ có bệnh lý thận nhẹ trước đó, tuy nhiên một số y văn đã ghi nhận có sự xấu đi tạm thời đối với các thông số đạm niệu và độ thanh thải creatinine. Bệnh lý thận do đái tháo đường chiếm 40% các trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù người ta không cho rằng thai kỳ có ảnh hưởng gì trong diễn tiến bệnh thận, nhưng những phụ nữ đã có sẵn tổn thương thận trước đó, định nghĩa là nồng độ creatinine máu > 1,4 mg/dL, xuất hiện microalbumin niệu hoặc đạm niệu, có thể sẽ có những diễn biến xấu đi khi sinh thiết thận, và cũng gia tăng nguy cơ bị các bệnh lý tăng huyết áp
Các rối loạn tăng huyết áp là một biến chứng lớn của những thai phụ có tiền căn đái tháo đường. Trong nhiều trường hợp, tăng huyết áp (chứ không phái đái tháo đường) là nguyên nhân dẫn đến gia tăng bệnh suất và sinh non (do điều trị). Các rối loạn này gồm cả tăng huyết áp mạn tính và tiên sản giật. Khoảng 10%-20% số thai phụ có đái tháo đường sẽ bị tăng huyết áp. Tỷ lệ này tăng lên ở những trường hợp có sẵn rối loạn chức năng thận trước đó; bằng chứng là có khoảng 40% những phụ nữ bị tổn thương than mức đó nhẹ và gân 50% những phụ nữ bị tổn thương thận mức năng sẽ bị tăng huyết áp trong thai kỳ?. Những phụ có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường (diabetic retinopathy) tăng huyết áp mạn tính (chronic hypertension) sẽ có nguy co tiên sản giật cao đến 60%
Tác động lên trẻ sơ sinh
Những phụ nữ bị đái tháo đường mà mang thai sẽ có nhiều khả năng gây ra các triệu chứng suy mòn thai nhi (fetal wastage), các triệu chứng này có liên quan đến mức độ kiểm soát đường huyết. Những tai biến có thể gặp bao gồm gia tăng tỷ lệ sảy thai trong giai đoạn thai kỳ đầu tiên, cũng như tăng tỷ lệ thai chết lưu trong các giai đoạn thai kỳ sau
Thai tăng trưởng quá mức (thai to) thường có liên quan đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém. Điều này là do tăng trữ lượng mỡ (cả về số lượng và kích thước tế bào mỡ) ở thai nhi có mẹ bị đái tháo đường. Thai to có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ chấn thương cho mẹ và con lúc sinh, và cũng làm tăng tỷ lệ phải cho bé nhập ICU sơ sinh.
Chúng ta cũng cần phải lưu ý theo dõi xem có tình trạng giới hạn tăng trưởng thai nhi ở những trường hợp mẹ bị đái tháo đường lâu năm. Những bệnh nhân có bệnh lý mạch máu và/hoặc bệnh lý thận sẽ gia tăng nguy cơ thai bị giới hạn tăng trưởng. Điều quan trọng là phải theo dõi sự tăng trưởng thai nhi thường xuyên để có những chỉ định cần thiết tùy mỗi trường hợp. Ở trung tâm của chúng tôi, chúng tôi chỉ định khảo sát trên siêu âm đánh giá sự tăng trưởng thai nhi vào tuần 32 và sau đó làm lại vào trước sinh (khoảng tuần 36-38) nhằm đưa ra quyết định cho sinh đường nào.
Những bé có mẹ đái tháo đường và không được kiểm soát đường huyết tốt sẽ gia tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Những dị tật này bao gồm dị tật tim, nghịch sản xương, và các biến chứng tại hệ thần kinh trung ương. Tỷ lệ dị tật dường như có liên quan đến mức độ kiểm soát đường huyết. Những thai phụ có HbA1c < 7% trước thời điểm thu thai có tỷ lệ thai bị dị tật tương đương với những thai phụ không mắc đái tháo đường. Tuy nhiên, khi kiểm soát đường huyết không tốt trong suốt thai kỳ, tỷ lệ dị tật bẩm sinh sẽ tăng lên. Những thai phụ với nồng độ HbA1c > 10% sẽ có tỷ lệ thai bị dị tật bầm sinh cao đến 20%-25%. Do đó, nhiều chuyên gia đã khuyến cáo cản phát khảo sát hình thái học chi tiết đối với tất cả thai nhi có me bi dai tháo đường. Chúng tôi thường có chỉ định làm siêu âm tim thai nhi 4ối với tất cả bệnh nhân có HbA1c lớn hơn 8%.
Điều trị nội khoa
Insulin trích từ người không chứa kháng thể (antibody-free human insulin) là tiêu chuẩn vàng để kiểm soát đường huyết trong thai kỳ; tuy nhiên, sử dụng các đồng phân (analog) khác của insulin có thể là một lựa chọn tốt hơn đối với sức khỏe người bệnh. Lợi ích của các đồng phân insulin là thải trừ được các kháng thể (không giống với insulin dạng tự nhiên), và một số tính chất khác giúp đạt nồng độ đỉnh insulin cao hơn, trong thời gian ngắn hơn, kèm theo là thời gian tác dụng cũng ngắn hơn
Mục tiêu của liệu pháp insulin là giúp hỗ trợ kiểm soát đường huyết tốt hơn vào các thời điểm sau ăn, giữa các bữa ăn và duy trì nồng độ đường huyết ổn định qua đêm. Hiện có nhiều loại insulin có thể lựa chọn, tuy nhiên, do các thay đổi sinh lý trong thai kỳ vd. tình trạng hạ đường huyết khi đói và tăng đường huyết sau ăn nên thông thường chúng ta sẽ chọn các loại insulin tác dụng trung bình (intermediate) và insulin tác dụng cực nhanh (ultrafast-acting)
NPH (neutral protamine hagedorn) là một loại insulin tác dụng trung bình và thường được dùng làm insulin kiểm soát mức đường huyết nền vì tác dụng của nó thường hằng định và dễ phán đoán. Các loại insulin tác dụng nhanh vd. aspart (Novolog) hoặc lispro (Humalog) giúp kiểm soát đường huyết chặt hơn và được dùng cho bệnh vào thời điểm sau ăn. Hơn nữa các loại insulin tác dụng ngắn như Humalog và Novolog còn giúp giảm tần suất bị các cơn hạ đường huyết xảy ra trong giai đoạn nhịn đói (vd. giữa các bữa ăn). Sử dụng insulin thường (regular insulin) trước khi ăn cũng giúp kiểm soát đường huyết tốt; tuy nhiên, có thể xảy ra tình trạng ha đường huyết sau ăn (postprandial hypoglycemia) khoảng 2-4 giờ sau khi dùng bữa, do vậy cần phải bổ sung thức ăn nhẹ (snacks) để tránh nguy cơ này. Glargine (Lantus) [ND: Đây là một loại insulin tác dụng kéo dài, đến tận 24 giờ] chưa được nghiên cứu nhiều đế dùng trong thai kỳ. Chỉ dùng một liều trong ngày và tác dụng kéo dài của thuốc sẽ làm tăng nguy cơ bị hạ đường huyết trong đêm cũng như không kiểm soát tốt được đường huyết vào ban ngày
Dùng bơm insulin tiêm dưới da liên tục là một chọn lựa khác đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân. Phương pháp này đòi hỏi phải đo đường huyết mao mạch 6-8 lân/ngày để chỉnh liều insulin. Tốc độ ban đầu thường là 1 U/giờ, liều này chiếm khoảng 50%-60% nhu cầu insulin hằng ngày. Trước khi cho bệnh nhân sử dụng bơm insulin, cần phải kiểm tra và tầm soát kỹ lưỡng tình trạng bệnh, bảo đảm bệnh nhân sẽ cam kết làm theo hướng dẫn để có thể kiểm soát đường huyết một cách tối ưu
Đối với mỗi bệnh nhân khác nhau, điều quan trọng cần nhớ là phải chỉnh liều insulin sao cho phù hợp, cần lưu ý đến các yếu tố như mức hoạt động thể lực mỗi ngày và chế độ ăn nhằm để có thể cân chỉnh liều tốt hơn. Mức đường huyết lúc đói không nên thấp hơn 105 mg/dL, và mức đường huyết 1 giờ sau ăn không nên thấp hơn 140 mg/dL. Khi thai kỳ tiến triển, nhu cầu insulin cũng sẽ thay đổi. Nói chung, trong giai đoạn thai kỳ 1 nhu cầu insulin khoảng 0,7-0,8 U/kg/ngày, giai đoạn thai kỳ 2 là 0,8-1,0 U/kg/ngày, và giai đoạn thai kỳ 3 là 0,9-1,2 U/kg/ngày. Khi mới bắt đầu điều trị với insulin, chúng ta cần tính nhu cầu insulin theo các guidelines kể trên. Khoảng 2/3 lượng insulin tổng cộng trong ngày nên cho vào ban ngày [A] (phân biệt với ban đêm), trong đó thì 2/3 lượng insulin này (2/3 của [A]) nên là insulin tác dụng trung bình vd. NPH, còn lại là 1/3 nên là insulin tác dụng nhanh vd. lispro insulin. Khoảng 1/3 lượng insulin tổng cộng sẽ được cho vào buổi tối và đêm; trong đó, nên chia đều cho cả hai loại: insulin tác dụng trung bình và insulin tác dụng nhanh. Cần theo dõi sát đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn nhằm chỉnh liều insulin sao cho phù hợp
Cần lưu ý là kiểm soát đường huyết cũng đóng vai trò quan trọng lúc chuyển dạ và sinh. Những trẻ bị hạ đường huyết giai đoạn sơ sinh sẽ tăng nguy cơ chậm phát triển tâm thần lúc 18 tháng cho tới 7 tuổi lên 2,5-3 lần so với những trẻ khác. Nên chính liều insulin để duy tr nồng độ glucose khoảng từ 80-110 mg/dL16. Có thể dùng insulin truyền tĩnh mạch hoặc bơm insulin tiêm dưới da.
Mặc dù insulin là tiêu chuẩn vàng để kiểm soát đường huyết trong thai kỳ, có thể sử dụng các thuốc hạ đường huyết uống ở một vài bệnh nhân. Trong nhiều trường hợp, thuốc uống có thể giúp giảm thiếu hoặc bỏ hẳn nguy cơ phải tiêm chích. Cả glyburide va metformin đều cho thấy những kết quả khả quan ở phụ nữ bị đái thao đường thai kỳ (glyburide) và hội chứng buồng trứng đa nang. Tuy nhiên, các dữ liệu này không chắc có áp dụng được cho phụ nữ đái tháo đường trước khi mang thai không. Hội ACOG khuyến cáo rằng “việc sử dụng tất cả các thuốc uống để kiểm soát đái tháo đường type 2 trong thai kỳ nên được dùng hạn chế và tùy tình huống cụ thể, cho tới khi chúng ta có đủ bằng chứng về mức độ an toàn và hiệu quả của những loại thuốc này
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
> Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường có thể diễn biến xấu đi nhanh trong thai kỳ, và do đó các bệnh nhân nên được khám mắt định kỳ trước thụ thai, vào mỗi giai đoạn thai kỳ và tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau sinh
➤ Mặc dù bệnh lý thận do đái tháo đường thường không nặng lên khi mang thai, những bệnh nhân đã có sẵn tổn thương thận từ trước mức độ trung bình – nặng thì bệnh lý thận có thể sẽ xấu đi hơn trong thai kỳ
➤ Tỷ lệ tiền sản giật có thể cao đến 50% ở một số thai phụ bị đái tháo đường
➤ HbAlc < 7% trước khi thụ thai có liên quan với tỷ lệ bệnh suất ở trẻ sơ sinh là tương đương so với dân số chung
➤ HbA1c > 11.2% trước khi thụ thai có liên quan với tỷ lệ bệnh suất ở trẻ sơ sinh cao tới 25%
➤ Đo nồng độ glucose máu sau ăn sẽ giúp cải thiện dự hậu cho trẻ sơ sinh tốt hơn so với đo đường huyết trước ăn
➤ Những bệnh nhân đái tháo đường trước khi mang thai nên được đề nghị sinh lúc 39 tuần, có thể sinh sớm nếu không kiếm soát đường huyết tốt (sau khi đã chọc ối và xác định thai nhi đã trưởng thành phổi)
