ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ
Người ta đã khuyến cáo một cách tiếp cận 2-bước nhằm phát hiện những thai phụ có GDM. Bước 1 là cho làm test 1-giờ với 50 g glucose (50 g 1-hour test), và bước 2 cho làm test chẩn đoán 3-giờ với 100 g glucose đối với những trường hợp có kết quả test 1-giờ (tầm soát) dương tính.
OGTT 1-giờ (1-hour OGTT) có thể thực hiện vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày, không cần phải nhịn ăn. Bệnh nhân được cho uống 50 g glucose và ghi nhận nồng độ đường huyết sau 1 giờ. Có thể sử dụng trị số ngưỡng là 140 mg/dL hoặc 130 mg/dL, khi kết quả cao hơn trị số này là test dương tính. Nếu dùng trị số 140 mg/dL thì độ nhạy là 80%, phát hiện được 14%-18% người bệnh, còn nếu dùng trị số 130 mg/dL thì độ nhạy là 90%, phát hiện được 20%-25% người bệnh
Chẩn đoán
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GDM là test OGTT 3-giờ với 100 g glucose uống. OGTT 3 giờ được thực hiện trên những bệnh nhân có kết quả tầm soát dương tỉnh. Bệnh nhân được hướng dẫn ăn uống bình thường (không kiêng cữ) trước khi làm test, cụ thể là khẩu phần ăn chứa tối thiểu 150g carbohydrate mỗi ngày trong vòng ít nhất 3 ngày. Mục đích là tránh làm cạn kiệt nguồn carbohydrate trong cơ thể, từ đó có thể dẫn đến kết quả dương tính giả. Trước khi cho bệnh nhân uống 100 g glucose (tiêu chuẩn), lấy máu để định lượng mức đường huyết lúc đói. Sau đó, tiến hành đo đường huyết mỗi giờ tại các thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ. Test có kết quả dương tính khi có ít nhất 2 trị số bất thường. Đối với bộ kết quả của OGTT 3-giờ, có 2 bộ kết quả khác để so sánh (nhằm đánh giá kết quả của bệnh nhân có bất thường hay không): Thứ nhất là tiêu chuẩn của Carpenter và Coustan và thứ hai là các dữ liệu từ nhóm Đái tháo đường quốc gia Hoa Kỳ (NDDG: National Diabetes Data Group). Các trị số đường huyết lúc đói, sau 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ lần lượt là 95, 180, 155 và 140 mg/dL. Các trị số của NDDG lần lượt là 105, 190, 180 và 145 mg/dL.
Một nghiên cứu mới được hoàn tất gần đây là nghiên cứu HAPO, nhằm khảo sát tình trạng tăng đường huyết với các dự hậu có hại cho thai kỳ (HAPO: hyplerglycemia and adverse pregnancy outcome). Nghiên cứu tập trung đánh giá các tai biến cho mẹ và thai khi mẹ bị tăng đường huyết, nhưng nồng độ đường huyết chưa đủ cao để chẩn đoán đái tháo đường [ND: nghĩa là, mức đường huyết cao hơn trị số bình thường nhưng chưa thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán]. Thử nghiệm HAPO sử dụng test 2-giờ với 75 g glucose. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan tuyến tính giữa mức đường huyết mẹ và các dự hâu có hại [ND: nghĩa là, mức đường huyết càng cao thì dự hậu càng xấu), thậm chí cả ở những nồng độ chưa thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán. Kết quả của nghiên cứu nảy sinh nhiều khả năng sẽ làm thay đổi tiêu chuẩn phân loại của GDM, và cũng có thể sẽ thay đổi các biện pháp trong điều trị
Điều trị
Liệu pháp dinh dưỡng (medical nutrition therapy) là bước đầu tiên trong điều trị bệnh nhân bị GDM. Mục tiêu cuối cùng của liệu pháp là giúp bệnh nhân đạt được mức đường huyết bình thường mà không bị nhiễm toan ketone (ketosis). Một khi đã chẩn đoán GDM, nên mời một bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng tư vấn cho bệnh nhân. Các chế độ ăn được khuyến cáo nên nhằm vào mục tiêu giảm lượng chất béo và đưa vào nhiều loại carbohydrate phức hợp và thức ăn có nhiều chất xơ. Những loại carbohydrate tốt nên chiếm từ 35%-40% lượng calorie hằng ngày đưa vào cơ thể, phần còn lại chia đều cho protein và chất béo. Những phụ nữ có BMI bình thường nên ăn khoảng 30 kcal/kg/ngày. Mục tiêu này sẽ giảm xuống 25 kcal/kg/ngày (đối với bệnh nhân béo phì) và 20 kcal/kg/ngày (đối với bệnh nhân béo phì bệnh lý). Chúng ta cũng nên khuyến khích bênh nhân thường xuyên tập thể dục vì điều này có thể cải thiện tình trạng kháng insulin
Những bệnh nhân được trị liệu với liệu pháp dinh dưỡng nên được theo dõi sát với mục tiêu là đạt được mức đường huyết lúc đói < 105 mg/dL và đường huyết sau 1 giờ (làm test) < 140 mg/dL. McFarland và cs. đã công bố một nghiên cứu quan sát về khoảng thời gian điều trị bao lâu để đạt được mức đường huyết tối ưu. Nghiên cứu cho thấy mức độ thành công của liệu pháp dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với mức đường huyết lúc đói. Những bệnh nhân có mức đường huyết đói > 95 mg/dL sẽ không cải thiện thêm sau khi điều trị 1 tuần, trong khi những bệnh nhân có mức đường huyết đói <95 mg/dL. tiếp tục cho thấy sự cải thiện sau khi điều trị 2 tuần 13. Vì lý do này nên đa số các nhà lâm sàng đều đợi 2 tuần để thử điều trị với liệu pháp dinh dưỡng, sau đó nếu không cải thiện thì sẽ tiếp tục chuyển qua các biện pháp khác.
Sự chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ rất khác biệt so với lúc không mang thai, do thai kỳ có liên quan với một số hormone vd. hormone tăng trưởng, CRH (corticotropin-releasing hormone), hPL. (human placental lactogen), và progesterone. Trong suốt thai kỳ, thai phụ sẽ bị tăng đường huyết sau ăn và giảm đường huyết lúc đói vì phải cung cấp glucose cho thai nhi. Các yếu tố này có thể giúp ta chọn một số chế phẩm insulin sao cho phù hợp. Insulin người không chứa kháng thể là tiêu chuẩn vàng để kiểm soát đường huyết trong thai kỳ, tuy nhiên cũng có nhiều đồng phân của insulin cho thấy kết quả tốt trong điều trị bệnh nhân GDM. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thường dùng NPH tác dụng trung bình để kiểm soát mức đường huyết nền(basal glucose management) và insulin lispro (một loại chế phẩm insulin tác dụng cực ngắn) để kiểm soát đường huyết sau ăn.
Xử trí trong giai đoạn hậu sản
Tất cả những phụ nữ được chẩn đoán GDM đều nên được tầm soát đái tháo đường trong giai đoạn hậu sản. Hội thảo quốc tế về đái tháo đường thai kỳ lần thứ 5 (The Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus) ủng hộ cách tiếp cận với test 75 g glucose (uống) ít nhất 6 tuần sau sinh. Đường huyết lúc đói > 126 mg/dL hoặc đường huyết sau uống glucose 2 giờ > 200 mg/dl. là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường). Những bệnh nhân thóa tiêu chuẩn nên được chuyển đến bác sĩ nội khoa để tiếp tục điều trị.
