BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ
CƯỜNG GIÁP
Nhận biết các dấu hiệu cường giáp trong thai kỳ đôi khi gặp khó khăn vì các thay đổi sinh lý thai kỳ làm tăng mức độ chuyển hóa của cơ thể. Tuy nhiên, cần chú ý các dấu hiệu như sụt cân (không có chủ đích), lo lắng, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, hoặc run tay, đây là các biểu hiện lâm sàng cần được đánh giá kỳ. Chẩn đoán dựa trên các test chức năng tuyến giáp, ví dụ nông độ TSH và free T4. Điều trị tức thì gồm có các thuốc nhóm beta-blocker và thioamides.
Các thuốc nhóm thioamides gây ức chế tổng hợp hormone giáp bằng cách giảm sự oxy hóa iodine và giảm quá trình ghép cặp (coupling) của iodotyrosine. Ca propylthiouracil (PTU) và methimazole trước đây đều được dùng trong thai kỳ, nhưng PTU được ưa chuộng hơn vì người ta cho rằng nồng độ PTU qua nhau thai ít hơn methimazole. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây không chứng minh được điều này. Các kiểu gây quái thai có liên quan với methimazole bao gồm bắt sản bì và hẹp lỗ mũi sau hoặc hẹp thực quản; tuy nhiên, các dị tật này không xảy ra nhiều hơn ở những phụ nữ dùng thioamides so với cộng đồng dân cư chung.
Các tác dụng phụ của thioamides bao gồm giảm bạch cầu tạm thời (10%); giảm bạch cầu hạt (agranulocytosis [0.1%-0.4%]); giảm tiểu cầu, viêm gan và viêm mạch máu (< 1%), ngoài ra cũng có thể bị nổi ban, buồn nôn, viêm khớp, chán ăn, sốt, và mất vị giác hoặc mất mùi (5%). Giảm bạch cầu hạt thường biểu hiện là sốt hoặc đau họng. Nếu kết quả công thức máu cho thấy có tình trạng giảm bạch cầu hạt), nên ngưng dùng thuốc. Khi tiếp tục điều trị với một thuốc khác cũng thuộc nhóm thioamides sẽ có nguy cơ cao bị các tai biến tương tự.
Ở một bệnh nhân mới được chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ, khỏi đâu liều các thuốc thioamides là PTU 100-150 mg x 3 lần/ngày, hoặc methimazole 10-20 mg x 2 lần/ngày. Nồng độ free T4 trong máu dùng để kiểm tra đáp ứng với quá trình điều trị ở các bệnh nhân cường giáp và nên kiểm tra trong vòng 4-6 tuần. Có thể tăng hoặc giảm liều PTU hoặc methimazole mỗi 50 mg (PTU) hoặc 10 mg (methimazole) để đạt nồng độ free T4 từ 1.2-1.8 ng/dL. Mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ free T4 ở mức giới hạn trên bình thường với liều thuốc thấp nhất có thể được, nhằm ngăn ngừa tình trạng suy giáp ở thai nhi. Liều thioamides trong thai kỳ có thể tăng lên 50% ở những bệnh nhân có tiền căn cường giáp trước khi mang thai. Nên kiểm tra nồng độ TSH trong lần khám đầu tiên và trong mỗi giai đoạn thai kỳ. Cách điều chỉnh thuốc, khoảng thời gian làm test lại để đánh giá đáp ứng điều trị, và mục tiêu điều trị đối với nồng độ free T4 cũng giống như những bệnh nhân mới phát hiện bệnh trong thai kỳ.
Có thể dùng Các thuốc nhóm beta-blockers để giảm các triệu chứng cường giao cảm như nhịp tim nhanh, run tay, lo âu và nhạy cảm với nóng bằng cơ chế làm giảm nhịp tim, cung lượng tim, và lượng oxygen tiêu thụ tại cơ tim. Đa số các nhà lâm sàng khuyến cáo sử dụng các beta-blockers tác dụng dài, vd. như atenolol và metoprolol. Beta-blockers có chống chỉ định đối với bệnh nhân bị suyễn và suy tim ứ huyết, và cần chú ý là không nên dùng quanh thời điểm sinh vì có thể gây nhịp tim bé chậm và hạ đường huyết sơ sinh.
Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng cường giáp là bệnh lý Graves, xảy ra ở 95% các trường hợp cường giáp tại mọi lứa tuổi.
Chẩn đoán bệnh Graves thường dựa vào nồng độ free T4 tăng (hoặc chỉ số hormone giáp tự do tăng) kèm theo sự giảm nồng độ TSH, và không có một khối hay nốt vùng tuyến giáp. Các chẩn đoán phân biệt của một tình trạng cường giáp khi (đi từ thường gặp đến hiếm gặp) bao gồm các rối loạn sau: viêm giáp bán cấp, viêm giáp không đau (âm thầm hoặc trong giai đoạn hậu sản), bướu giáp đa nhân hóa độc [toxic multinodular goiter], u độc tuyến giáp [toxic adenoma] (một nhân giáp “nóng” đơn độc), bệnh lý giáp do iodine (chất cản quang có chứa iodine hoặc amiodarone), bệnh lý giáp do sử dụng hormone giáp thay thế quá liều, u quái buồng trứng (struma ovari), và bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ. Các triệu chứng thường gặp trong hội chứng cường giáp bao gồm đánh trống ngực, sụt cân kèm ăn nhiều, lo âu, không chịu được nóng, thiểu kinh, mắt bị kích thích hoặc sưng phù và tiêu chảy. Các dấu chứng có thể gặp gồm bướu giáp to lan tỏa, nhịp tim nhanh, run tay, da ẩm-nóng, và xuất hiện tình trạng rung nhĩ. Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ có thể gặp nhiều khó khăn hơn do các triệu chứng và dấu chứng của cường giáp có thể bị che lấp bởi tình trạng tăng chuyển hóa đi kèm thai kỳ. Các dấu chứng đặc hiệu cho bệnh lý Graves là một bướu giáp to lan tỏa (thường gặp ở phụ nữ trẻ), bệnh lý mắt (phủ quanh ổ mắt, sụp mi và co kéo mi mắt gặp ở 30% trường hợp), bệnh lý da (phù niêm trước xương chày gặp trong < 1% trường hợp), và bệnh lý đầu chi (ngón tay dùi trống).
Cơ chế sinh bệnh học của bệnh lý Graves là do một quá trình tự miễn sản xuất nên các immunoglobulin kích thích tuyến giáp (TSIs(*)) và các immunoglobulin ức chế TSH (TBIIs(**)), các chất này tác động trên receptor của TSH (nằm trên tuyến giáp) để kích thích hoặc ức chế sản xuất hormone giáp(***). Các kháng thể này tác động như chất đỏng vận hoặc đối vận của TSH, gây kích thích hoặc ức chế sự tăng trưởng của tuyến giáp, quá trình bắt iodine và quá trình tổng hợp T4/T3. Bệnh Graves ở mẹ gặp trong 1/500-1/1000 trường hợp mang thai. Tỷ lệ dự hậu xấu tùy thuộc vào độ nặng của tình trạng nhiễm-độc-giáp với nguy cơ sinh non khoảng 88%, thai chết lưu 50%, và suy tim ứ huyết 60% nếu mẹ không được điều trị. Do các TSIs qua được nhau thai, nên có 1%-5% số trẻ sơ sinh có mẹ bị bệnh Graves sẽ có biểu hiện cường giáp, còn gọi là bệnh Graves ở trẻ sơ sinh. Mặc dù các trường hợp bệnh Graves sơ sinh cần điều trị không nhiều (< 0.01%), nhưng vẫn có thể gặp những trường hợp nặng khi mẹ có tiền căn hoặc đang bị bệnh Graves. Tình trạng cường giáp thai nhi có liên quan với thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR), nhịp tim thai nhanh, bướu giáp thai nhi, phù nhau thai, sinh non, và tử vong thai nhi. Do TSIs có thể qua nhau thai tự do và gây kích thích tuyến giáp thai nhi, ta nên đo nồng độ các kháng thể này vào cuối giai đoạn thai kỳ 2 ở những trường hợp có mẹ đang bị hoặc có tiền căn bênh Graves, gồm luôn những trường hợp đã được điều trị với phẫu thuật hoặc 1131 hoặc ở những thai phụ có tiền căn sinh con bị bênh Graves so sinh. Cần theo dõi sát những trường hợp có nồng độ TSI tăng hoặc đang điều trị với thuốc kháng giáp bằng siêu âm định kỳ mỗi tháng sau tuần lễ 20. Những trường hợp không có TSI hoặc không điều trị với thuốc kháng giáp sẽ không tăng nguy cơ bị bướu giáp hoặc bệnh lý giáp cho thai nhi.
Cơn bão giáp ở mẹ là một cấp cứu nội khoa đặc trưng bởi một tình trạng tăng chuyển hóa trên cơ địa một phụ nữ có cường giáp không được kiểm soát. Cơn bão giáp xảy ra < 1% các trường hợp mang thai nhưng có nguy cơ cao gây suy tim cho mẹ. Thông thường sẽ có một tình huống dẫn đến cơn bão giáp vd. nhiễm trùng, mổ lấy thai, hoặc chuyển dạ, có thể sẽ dẫn đến một tình trạng sốt cấp tính, nhịp tim nhanh, thay đổi tri giác (kích thích, lo âu, lú lẫn), co giật, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, và loạn nhịp tim. Có thể xảy ra shock, lơ mơ, và hôn mê nếu không được can thiệp kịp thời. Cần chuyển bệnh nhân vào khoa ICU của sản khoa, điều trị hỗ trợ và tiến hành các biện pháp điều trị nội khoa cấp cứu. Trong quá trình điều trị có thể dùng nhiều loại thuốc, mỗi loại có một vai trò riêng trong việc ức chế chức năng tuyến giáp: PTU hoặc methimazole ức chế tổng hợp thêm hormone giáp, và PTU cũng gây ức chế quá trình chuyến hóa T4 thành T3(*) ở mô ngoại vi. Các dung dịch có chứa potassium iodide hoặc sodium iodide gây ức chế quá trình phóng thích T4 và T3 ra ngoài tuyến giáp [ND: nghĩa là, hormone giáp được sản xuất ra vẫn nằm lại trong tuyến giáp, không ra ngoài được). Dexamethasone làm giảm sự phóng thích hormone giáp ra ngoài và ức chế sự chuyển T4 thành T3 tại mô ngoại biên. Propranolol gây ức chế các triệu chứng cường giao cảm khi nồng độ hormone giáp tăng cao. Phenobarbital có thể làm giảm tình trạng kích thích quá mức và có lẽ giúp tăng phân hủy hormone giáp. Nên theo dõi sát thai nhi, tuy nhiên không nên can thiệp vào thai nhi chừng nào tình trạng mẹ còn chưa ổn định được.
Các biến chứng khác của cường giáp trong thai kỳ bao gồm tiền sản giật nặng, suy tim ứ huyết, cơn bão giáp, suy thai trong giai đoạn sớm, sinh non, giới hạn tăng trưởng thai nhi, thai tử vong trong tử cung, và nhiễm độc giáp ở thai nhi do các kháng thể TSI ở mẹ bị bệnh lý Graves.
Suy giáp trong thai kỳ
Tần suất suy giáp có biểu hiện lâm sàng rõ chiếm 1-3/1000 thai kỳ. Suy giáp thoáng qua chiếm 6% số trường hợp hậu sản trong khi suy giáp bẩm sinh (cretinism [ND: còn gọi là bệnh đần độn]) chiếm 1/4000 số trường hợp trẻ mới sinh. Đa số các trường hợp suy giáp đều có nguyên nhân tại chỗ ở tuyến giáp (nguyên phát). Các nguyên nhân do rối loạn vùng hạ đồi hiếm gặp hơn nhiều. Các nguyên nhân gây suy giáp thường gặp nhất trong thai kỳ và giai đoạn hậu sản là viêm giáp Hashimoto (còn gọi là viêm tuyến giáp mạn tính hoặc viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính), viêm giáp bán cấp, cắt bỏ tuyến giáp bằng phẫu thuật, cắt bỏ tuyến giáp bằng iodine phóng xạ, và thiếu hụt iodine. Ở các quốc gia phát triển thì viêm giáp Hashimoto là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy giáp, đặc trưng bởi các tự-kháng-thể chống lại tuyến giáp, bao gồm các kháng thể kháng microsome, kháng thyroglobulin, kháng peroxidase (TPO antibodies). Tuy nhiên, nếu xét trên phương diện toàn cầu thì nguyên nhân gây suy giáp thường gặp nhất là do thiếu hụt iodine. Suy giáp thứ phát do một rối loạn nào đó xảy ra tại tuyến yên (thiếu hụt TSH) hoặc tại vùng hạ đồi (thiếu hụt TRH), cũng có thể nguyên nhân do một tình trạng kháng với hormone giáp toàn thân. Bệnh lý tại tuyến yên gồm có hội chứng Sheehan, u tuyến yên (pituitary macroadenoma), hoặc do phẫu thuật tuyến yên. Bệnh lý vùng hạ đồi gồm có viêm tuyến yên tăng lymphocyte (lymphocytic hypophysitis) hoặc có tiền căn cắt bỏ tuyến yên.
Biểu hiện lâm sàng của một tình trạng suy giáp gồm có các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, da khô, rụng tóc, tăng cân từ 5-10 kg, phase nghỉ kéo dài trong các phản xạ gân cơ sâu); thay đổi các hoạt động tư duy và tính tình (trí nhớ bị ảnh hưởng, trầm cảm, suy nghĩ châm chạp, và dễ bị kích thích); và các rối loạn liên quan đến hệ sinh dục (rong kinh, vô kinh, vô sinh, dậy thì sớm hoặc muộn). Các triệu chững và dấu chứng trong suy giáp thường không đặc hiệu và khởi phát từ từ, điều này có thể gây nhầm lẫn với các than phiền thường gặp khác khi người phụ nữ mang thai. Suy giáp có thể gây các biến chứng cho mẹ gồm sảy thai sớm, tiền sản giật, nhau bong non, nhịp tim thai bất thường, và băng huyết sau sinh. Tuy nhiên, nếu được điều trị đầy đủ và kịp thời sẽ giúp giảm thấp tỷ lệ các tai biến sản khoa rất hiệu quả. Các biến chứng bẩm sinh cho thai gồm bệnh dán độn (cretinism) do thiếu hụt iodine, điều này có thể dẫn đến JUGR, chậm phát triển tâm thần, và các khiếm khuyết khác của vẻ thần kinh-tâm thần.
Chẩn đoán suy giáp rõ trên lâm sàng dựa vào sự tăng nồng độ TSH. Nồng độ free T4 được dùng để phân biệt suy giáp rõ trên lâm sàng hoặc suy giáp chưa biểu hiện trên lâm sàng: trong bệnh cảnh suy giáp có biểu hiện lâm sàng rõ ràng, nồng độ free T4 sẽ thấp còn tương dạng chưa có biểu hiện ra ngoài thì free T4 vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Còn trong trường hợp suy giáp thứ phát, chẩn đoán dựa vào nồng độ TSH giảm và nồng độ free T4 cũng giảm.
Điều trị suy giáp có biểu hiện rõ trong thai kỳ bằng cách sử dụng kevothyroxine, đây là một prohormone của thyroxine (T4), sau đó Tho sẽ được chuyển thành T3 ở mô ngoại biên. Levothyroxine có thời gian bán hủy là 1 tuân, nên có thể dùng thuốc ngày 1 lần. Liều trung binh khoảng 1,6-1,8 µg/kg/ngày. Khi bắt đầu dùng thuốc ở một bệnh nhân mới được chẩn đoán suy giáp trong thai kỳ cân liều khoảng 3.1-0.2 mg/kg/ngày hoặc 100-125 µg/ngày. Cần theo dõi nồng độ 35i trong huyết thanh để đánh giá đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân suy giáp và nên được kiểm tra lại trong vòng 4-6 tuần. Có thể chỉnh bu levothyroxine (tăng/giảm) mỗi 25-50 µg nhằm đạt mức TSH năm trong khoảng 0,5-2,5 mU/L. Mục tiêu điều trị là duy trì nồng 66 1511 năm ở mức trên của giới hạn bình thường nhưng dùng liều thấp nhất có thể được nhằm bảo vệ thai nhi khỏi bị tình trạng suy up Lieu levothyroxine cần thiết có thể tăng lên tới 50% đối với bệnh nhân đã có tiền căn suy giáp trước khi mang thai. Nên kiểm tra nồng độ TSH của bệnh nhân trong lần đến khám đầu tiên và trong giai đoạn thai kỳ. Các vấn đề khác như chỉnh liều, thời gian thực hiện các test kiểm tra, và mục tiêu đạt được mức TSH bao nhiêu thì cùng tương tự với bệnh nhân mới được chẩn đoán suy giáp (đã nêu ở trên).
Các thay đổi sinh lý của chức năng tuyến giáp trong thai kỳ
Có nhiều thay đổi sinh lý của chức năng tuyến giáp xảy ra trong thai kỳ. Tuyến giáp to dần ra khi mang thai, do hiện tượng tăng sinh các mô tuyến (bị chi phối bởi các hormone), và tăng sinh mạch máu (xem Bảng 21-3). Các thay đổi quan trọng khi thực hiện các test chức năng tuyến giáp trong thai kỳ là có sự gia tăng nồng độ các globulin-gắn-kết-hormone-giáp (TBG: thyroid-binding globulin), đây là loại protein chính giúp vận chuyển các hormone giáp. Khi TBG tăng, lượng T4 và T3 toàn phần (total) và chỉ số tuyến giáp tự do (free thyroid index [FTI]) cũng sẽ tăng vì có nhiều hormone giáp gắn kết vào TBG hơn. Tuy nhiên, lượng T4 và T3 tự do trong huyết thanh (đây là phần hormone không gắn vào globulin và gây các tác dụng sinh học đối với cơ thể) lại giữ nguyên trong suốt thai kỳ, nồng độ TSH cũng không thay đổi. Mức RT3U (resin T3 uptake(*)) giảm trong suốt thai kỳ. Ngoài ra, hCG cũng có tác dụng kích thích tuyến giáp, đặc biệt trong giai đoạn thai kỳ đầu tiên. Lượng iodine trong cơ thể cũng giảm xuống do độ thanh thải của thận tăng lên, và có sự mất mát dành cho thai nhi và bánh nhau.
Thai kỳ cũng làm ảnh hưởng đến kết quả của các test chức năng tuyến giáp khi bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp. Ở thai phụ bị cường giáp, nồng độ TSH huyết thanh giảm, nồng độ free T4 tăng, FTI tăng, T4 (total) tăng, T3 (total) tăng hoặc không đổi, và RT3U tăng. Ở những thai phụ bị suy giáp, TSH huyết thanh tăng, free T4 giảm, TFI giảm, T4 (total) giảm, T3 (total) giảm hoặc không đổi, và RT3U giảm.
Chức năng tuyến giáp và thai nhi
Tuyến giáp thai nhi bắt đầu tập trung iodine lúc thai 10-12 tuần, sau đó sẽ được điều khiển bởi TSH từ tuyến yên lúc thai 20 tuần. TSH trong huyết thanh (thai nhi), TBG, free T4, và free T3 sẽ đạt nồng độ như người lớn lúc thai 36 tuần. Nhau thai không cho TSH xuyên qua, nhưng TRH, iodine, và TSI có thể đi qua màng nhau thai. Một lượng nhỏ PTU và methimazole, T4 và T3 cũng có thể đi qua nhau thai. Hormone giáp qua nhau thai có thể giúp ngăn ngừa tình trạng suy giáp sơ sinh.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
➤ Tăng TBG trong giai đoạn sớm của thai kỳ làm tăng nồng độ T3 (total) và T4 (total) nhưng không làm ảnh hưởng đến nồng độ free T3 và free T4
➤ Nồng đó hCG trong giai đoạn sớm thai kỳ có thể làm giảm tạm thời mức TSH trong máu mẹ
➤ Các dấu chứng của cường giáp và suy giáp có thể lầm lẫn với các thay đổi của cơ thể trong thai kỳ bình thường
➤ Phụ nữ với tiền căn bị bệnh lý Graves (đã điều trị hoặc chưa) nên được kiểm tra nồng độ TSI trong giai đoạn thai kỳ 2, vì nếu dương tính có thể chỉ định theo dõi thai nhi sát sao hơn
