KẸT VAI
ĐỊNH NGHĨA
KẸT VAI: Là tình trạng ta không thể kéo thai nhi xuống theo hướng thông thường để sổ vai trước. Vì vậy chúng ta sẽ cần thực hiện các nghiệm pháp hỗ trợ khác. Một số dùng định nghĩa kẹt vai là khi HBI >1 phút.
NGHIỆM PHÁP McROBERTS: Gập khung chậu mẹ, sau đó cho dạng đùi, từ đó giúp xoay khớp mu và làm thẳng góc thắt lưng cùng.
NGHIỆM PHÁP WOODS: Cho dạng vùng vai sau bằng cách đè lên mặt trước vai, từ đó giúp xoay. Đầu tiên nghiệm pháp này được mô tá là có ấn đáy tử cung khi xoay vai, nhưng hiện người ta không thực hiện ấn đáy tử cung nữa.
NGHIỆM PHÁP BARNUM: Là thủ thuật giúp sinh cánh tay sau, được mô tả bởi Barnum cách đây hơn 60 năm. Một số tác giả đã khuyến cáo rằng nên tăng mức ưu tiên cho thủ thuật này trong xử trí kẹt vai
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Trong trường hợp được trình bày, chúng ta thấy giai đoạn 2 rất ngắn. Những trường hợp này vai của thai nhi cần thêm thời gian để có thể bình chỉnh lại theo đường kính chéo của khung chậu mẹ. Trong những trường hợp kẹt vai khác, người bác sĩ nên dành một chút thời gian (vài giây) để đánh giá (bằng ngón tay) xem vai trước (thai nhi) có bị kẹt ở vùng khớp mu hay không, và vai sau có nằm trong hố (lõm) của xương cùng hay không. Mặc dù thời gian để đưa được thai nhi ra ngoài là rất cấp bách, tuy nhiên cần nhớ là thời gian tính theo phút, không phải tính theo giây. Nếu chúng ta quá lo lắng vì không thể sổ vai ra được ngay sau khi sổ đầu thì có thể chỉ làm cho tình hình phức tạp thêm. Thông thường chúng ta sẽ gặp dấu hiệu “đầu rùa”, nghĩa là đầu thai nhi sẽ bị kéo lại về phía khung chậu
Một khi đã chẩn đoán xác định một tình trạng kẹt vai, mỗi bác sĩ cần tiến hành xử trí theo phác đồ riêng của mình. Lý do là vì cho tới thời điểm hiện tại, các chứng cứ chúng ta có được đều không chứng minh được cách tiếp cận nào là “tốt nhất”. Do đó, chúng tôi sẽ giới thiệu sơ lược các nghiệm pháp thường sử dụng, nhưng không khuyến cáo bạn nghiệm pháp nào nên được sử dụng ưu tiên trong xử trí các trường hợp kẹt vai.
Nghiệm pháp McRoberts được mô tả, nhưng có lẽ đã được sử dụng từ trước đó. Do nghiệm pháp này giúp sinh mà không phải làm thêm nghiệm pháp nào khác trong một số khá lớn các trường hợp (kẹt vai), nên nó được áp dụng rất phổ biến trong vòng 1-2 thập kỷ sau khi được mô tả. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện có chưa cho thấy nghiệm pháp này giúp giảm tỷ lệ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Trong một nghiên cứu, McKenzie và cs.6 cho thấy trong 20 trường hợp có tổn thương đám rối cánh tay, có 19 trường hợp được áp dụng nghiệm pháp McRoberts. Một điểm cần lưu ý là trong nghiệm pháp này, sau khi chúng ta đã điều chỉnh lại tư thế của mẹ, thì vẫn phải tiếp tục kéo và chính quá trình kéo này có thể gây ra các tổn thương sau đó. Ngoài ra, ta không cần thiết phải ấn khớp mu khi tiến hành nghiệm pháp McRoberts. Thay vào đó, ta nên xem động tác ấn khớp mu (theo hướng giúp kéo vai trước thai nhi lại) là một thành phần riêng trong xử tri kẹt vai.
Nghiệm pháp Rubin là dùng ngón tay để ấn vai trước (hoặc vai sau) của thai nhi nhằm làm cho vai khép lại. Mục đích là nhằm thu hẹp đường kính lưỡng mỏm vai của thai nhi. Nên kết hợp với động tác kéo theo trục của vai (hướng chèo), không nên kéo theo hướng trước-sau.
Nghiệm pháp Barnum nhằm mục đích cho sổ cánh-tay-sau của thai nhi. Ít nhất là đã có một số chuyên gia cho rằng nên thực hiện nghiệm pháp này đầu tiên trong các trường hợp kẹt vai, tuy nhiên ta thường gặp khó khăn trong kỹ thuật thực hiện, đặc biệt là khi âm đạo hẹp (không có đủ không gian thao tác). Đôi khi trong một số trường hợp, dù đã số được cánh-tay-sau nhưng vẫn gặp khó khăn khi cho sinh tiếp tục.
Hiện nghiệm pháp Woods không còn được thực hiện đúng theo cách mô tả ban đầu, mà đã được cải biên. Hiện ta không còn ấn đáy tử cung khi thực hiện nghiệm pháp này nữa, và đôi khi dùng áp lực đè lên mặt sau (thông thường là mặt trước) của vai sau. Mục đích của phương pháp này là giúp gỡ vai trước ra khỏi vùng khớp mu bằng cách áp dụng nguyên lý “xoay nút chai” [ND: khi tác động lực lên vai sau theo hướng thích hợp, vai trước cũng xoay theo, từ đó giúp vai trước không bị kẹt trong vùng khớp mu. Động tác này tương tự như việc xoay nút để mở chai rượu. Do đó, đôi khi nghiệm pháp này được gọi với tên nghiệm pháp mở nút chai của Woods.
Các nghiệm pháp được mô tả trên đây chỉ là một số ít trong các nghiệm pháp được dùng để xử trí kẹt vai. Các nghiệm pháp có thể giúp ích bao gồm nghiệm pháp Gaskin, nghiệm pháp Zavanelli, cắt khớp mu, bẻ gãy xương đòn, ấn vùng trên mu, và một thủ thuật được mô tả gần đây là kéo vùng nách sau. Không phải tất cả các nghiệm pháp này đều được khuyến cáo, và tai biến cho mẹ và con có thể xảy ra khi cố gắng thực hiện chúng. Tuy nhiên, trong những trường hợp kẹt vai khó khăn, biết được những nghiệm pháp này và cách thực hiện có thể cứu được sinh mạng của thai nhi. Dù áp dụng các nghiệm pháp theo trình tự nào, hoặc ai thực hiện nghiệm pháp đó, thì thương tổn ở đám rối thần kinh cánh tay không phải lúc nào cũng có thể phòng ngừa được, và có thương tổn vùng này cũng không phải luôn đồng nghĩa với kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp không đúng. Hiện chúng ta có một số bằng chứng thuyết phục cho thấy rằng thương tổn đám rối cánh tay vẫn có thể xảy ra dù không có kẹt vai.
Tần suất kẹt vai được báo cáo nằm trong khoảng 2/1000-2/100 tổng số thai kỳ. Do đây là một tai biến ít gặp, không thể đoán trước, và có khả năng gây các dự hậu nặng nề (vd. tử vong thai), hiện nay người ta chú ý vào việc thực hành các kỹ năng xử trí trên những trường hợp được mô phỏng lại. Quá trình đào tạo và huấn luyện bài bản cũng giúp người bác sĩ nhận ra khi nào cần kêu gọi sự trợ giúp từ đồng nghiệp hoặc các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm hơn, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của phối hợp nhóm, thực hành nhiều nghiệm pháp khác nhau, và quan trọng nhất có lẽ là trong môi trường thực tập (đào tạo) thì mọi thứ sẽ được kiểm soát tốt hơn là thực hành trong môi trường cấp cứu. Việc đào tạo bằng cách sử dụng những bệnh nhân được mô phỏng như vậy cũng giúp người bác sĩ ghi nhận các chi tiết trong bệnh sử người thai phụ tốt hơn. Các kinh nghiệm hiện tại cho thấy việc phòng ngừa kẹt vai là một mục tiêu không khả thi. Do đó, đối với người bác sĩ sản khoa thì điều cần thiết là cần cố gắng phát triển các kỹ năng xử trí của bản thân đối với tình huống cấp cứu này. Khi đối diện với một trường hợp kẹt vai, cần bình tĩnh thực hiện theo đúng quy trình xử trí mà chúng ta đã thực tập nhằm giảm thiểu các dự hậu có hại bao gồm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay với di chứng vĩnh viễn, tổn thương não do ngạt, và thai-chết-lưu do không thể sinh bé ra sau một khoảng thời gian nhất định.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
- Khi gặp một trường hợp kẹt vai, phải kêu hỗ trợ ngay
- Mặc dù đa số trường hợp kẹt vai là do có tắc nghẽn cơ học ở khung chậu xương (mẹ), các biện pháp như chỉnh lại tư thế của mẹ và cất tầng sinh môn có thể giúp sinh dễ dàng hơn
- Chúng ta cần lưu ý đến các nghiệm pháp mới để có thể có thêm nhiều lựa chọn trong xử trí kẹt vai
- Phải tin chắc rằng bạn phải đưa được em bé ra ngoài. Thà bé bị tổn thương còn hơn là bị chết lưu
