GIỚI HẠN TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG (IUGR)
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng IUGR, và có thể chia thành 3 nhóm chính: do me, do tử cung/nhau thai, và do thai nhi
Các yếu tố do mẹ bao gồm tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh thận, thiếu máu, có thói quen không tốt (vd. hút thuốc lá), và suy dinh dưỡng. Tăng huyết áp – xảy ra trước khi mang thai hoặc xuất hiện lần đầu trong thai kỳ – sẽ làm tăng nguy cơ thai nhi bị IUGR. Các bệnh lý về tim mạch và hô hấp có thể gây ra sự rối loạn nồng độ oxygen máu, mà chính tình trạng hạ oxygen máu (ở mẹ) có liên quan đến IUGR. Ngoài ra, những thai phụ bị thiếu máu nặng sẽ làm tăng nguy cơ IUGR cho thai. Thêm vào đó, việc sử dụng các chất gây nghiện (thuốc và thuốc lá) là các yếu tố nguy cơ có khả năng cải thiện nhiều nhất đối với IUGR. Có bằng chứng cho thấy tuổi mẹ cao cũng là một yếu tố nguy cơ của IUGR.
Các yếu tố do tử cung/nhau thai bao gồm nhau bong non, nhau tiền đạo, và nhiễm trùng. Nhau bong non thường xảy ra trên những thai phụ bị tăng huyết áp, cũng như những trường hợp có hút thuốc lá. Dùng cocaine là một yếu tố nguy cơ của nhau bong non. Nhiễm toxoplasma, herpes, và parvovirus đều được chứng minh là có liên quan đến IUGR. Những trường hợp IUGR xảy ra sớm (< 20 tuần) có liên quan tới nhiễm cytomegalovirus.
Định nghĩa về IUGR là một vấn đề được tranh cãi khá nhiều. Một số tác giả đề nghị lấy ngưỡng bách phân vị thứ 3 (nghĩa là cân nặng thấp hơn trị số trung bình 2 độ lệch chuẩn) để định nghĩa IUGR. Các tác giả khác thì dùng bách phân vị thứ 5. Nhưng cách xác định IUGR được sử dụng rộng rãi nhất là khi cân nặng thai nhi thấp hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai.
Hội ACOG (Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) trong tập san Thực Hành Lâm Sàng số 12 (01/2000) đã thừa nhận rằng “có sự lẫn lộn trong sử dụng thuật ngữ” đối với IUGR, do nếu theo định nghĩa thì trong một dân số sẽ có tới 10% số trẻ sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 (so với tuổi thai). Tập san này cũng lưu ý rằng, mặc dù sử dung bách phân vị thứ 10 để xác định một tình trạng bệnh lý sẽ có ý nghĩa thống kê, nhưng nó lại không phù hợp thực tế lâm sàng.
Khó khăn lớn nhất trên lâm sàng đó là: phải phân biệt được các thai nhi có nhỏ nhưng khỏe mạnh với những thai nhi bị suy yếu thật sự. Bernstein và Gabbe đã tế nhị xác định những thai bị IUGR là khi thai có bệnh lý và/hoặc tử vong có liên quan với sự mất khả năng tăng trưởng. Điều này trái ngược với những thai nhi có thể trạng nhỏ đơn thuần.
Những tác động sớm trên quá trình tăng trưởng thai nhi thường gây nên tình trạng IUGR đối xứng. Nguyên nhân của IUGR đối xứng có thể do bất thường nhiễm sắc thể (thể dị bội) hoặc nhiễm trùng bào thai ở giai đoạn sớm. Ngược lại, IUGR không đối xứng là tình trạng chu vi vòng bụng nhỏ tương đối so với chu vi vòng đầu, và người ta cho rằng nguyên nhân là do những tác động ảnh hưởng đến giai đoạn muộn trong sự tăng trưởng thai nhi. Một ví dụ cụ thể là tăng huyết áp xuất hiện trong giai đoạn muộn thai kỳ. Những kiểu rối loạn như vậy cuối cùng có thể lẫn vào với những biến chứng đã xuất hiện từ lâu, vd. tăng huyết áp trước khi mang thai.
IUGR làm gia tăng đáng kể bệnh suất và tử suất chu sinh. Một nghiên cứu gồm những trẻ sơ sinh tuổi thai từ 38-42 tuần với cân nặng 1500-2500g cho thấy bệnh suất và tử suất chu sinh cao gấp 30 lần những trẻ sơ sinh có cân nặng từ bách phân vị 10 đến 90. Những ý kiến chuyên gia từ nghiên cứu này như sau: “Một trẻ sơ sinh với cân nặng 1250g và tuổi thai 38-42 tuần có nguy cơ tử suất chu sinh cao hơn trẻ sơ sinh cùng trọng lượng với tuổi thai 32 tuần”.
Một số bệnh lý sơ sinh có liên quan với IUGR bao gồm tăng nguy cơ hít phân su, viêm ruột hoại tử, hạ đường huyết, suy hô hấp, giảm thân nhiệt, và giảm tiểu cầu.
Người ta cho rằng IUGR có liên quan đến nhiều biến chứng dài hạn, chứ không chỉ là các biến chứng ngắn hạn ngay trong giai đoạn hậu sản. Giả thuyết Barker cho rằng do thiếu dinh dưỡng trong giai đoạn bào thai – và đây là thời gian phát triển nhiều nhất sự dẻo dai của thai nhi – làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch vành (khởi phát lúc lớn), đái tháo đường type II, đột quỵ, và tăng huyết áp. Sự gia tăng nguy cơ bệnh được cho là do thai phải dồn năng lượng để tập trung phát triển một quá trình nào đó (vd. tăng trưởng não), vì vậy phải hy sinh các quá trình khác vd. sửa chữa các mô hư hỏng hoặc bệnh lý.
Tầm soát
Trong tình huống đã nêu, sự chậm tăng trưởng bề cao tử cung đã gọi ý chúng ta nên tiến hành siêu âm kiểm tra, và kết quả cho thấy ước lượng cân thai chỉ đạt 900 g. Ước lượng cân thai này thấp hơn bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai.
Chẩn đoán IUGR nếu chỉ dựa vào bề cao tử cung sẽ có khá nhiều hạn chế. Tất cả các yếu tố như cân nặng mẹ, PARA, chủng tộc, thể tích bàng quang đều có thể ảnh hưởng đến kết quả đo. Bề cao tử cung tốt nhất nên được đo bởi cùng một người. Độ chính xác của đo bề cao tử cung cũng rất hạn chế, các nghiên cứu quan sát đã báo cáo khả năng phát hiện IUGR của thủ thuật này dao động từ 28% đến 86%. Đo bề cao tử cung là một thủ thuật tầm soát hợp lý đối với những thai kỳ nguy-cơ-thấp. Đối với những trường hợp chậm tăng trưởng bề cao tử cung, ta nên tiến hành khảo sát kỹ hơn bằng siêu âm.
Hạn chế lớn nhất của siêu âm đó là giá trị tiên đoán của test sẽ phụ thuộc vào tỷ lệ mắc IUGR trong dân số nghiên cứu. Ước lượng cân thai bằng cách tổng hợp các chỉ số sau được cho là cách đánh giá chính xác nhất: chu vi vòng bụng, đường kính lưỡng đỉnh, và chiều dài xương đùi. Trong chẩn đoán IUGR, AC là chỉ số có độ nhạy cao nhất. AC nhỏ là do sự thiếu hụt các mô mỡ vùng bụng, và sự giảm kích thước gan do giảm dự trữ glycogen. Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo sự giảm chu vi vòng bụng là chỉ số hình thái học có độ nhạy cao nhất chỉ điểm tình trạng IUGR.
Một yếu tố quan trọng của tầm soát bằng siêu âm là: tần suất các lần siêu âm kiểm tra. Tần suất của các lần siêu âm có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ dương tính giả. Siêu âm quá nhiều có thể không tốt, dễ tạo ra các chẩn đoán dương tính giả, dẫn đến những can thiệp có hại, vd. chỉ định cho sinh non không cần thiết. Mongelli và cộng sự đã phân tích tỷ lệ dương tính giả của chẩn đoán IUGR dựa trên tần suất siêu âm như sau:
Siêu âm mỗi tuần – 31% trường hợp chẩn đoán IUGR là dương tính giả.
Siêu âm mỗi 2 tuần – 17% trường hợp chẩn đoán IUGR là dương tính giả.
Siêu âm mỗi 4 tuần – 3% trường hợp chẩn đoán IUGR là dương tính giả.
Hầu hết tác giả đều khuyến cáo khoảng cách giữa hai lần siêu âm đánh giá nên tối thiểu là 2 tuần.
Một khi đã xác nhận chẩn đoán IUGR, bác sĩ lâm sàng cần phân biệt một thai nhỏ bệnh lý (IUGR) và một thai nhỏ nhưng khỏe mạnh. Nhiều công cụ sẽ giúp ta phân biệt hai trường hợp này: bệnh sử và các yếu tố nguy cơ, chỉ số dịch ối, và các khảo sát trên siêu âm Doppler.
Chúng ta cần khai thác bệnh sử chi tiết và thăm khám cẩn thận để phát hiện các yếu tố làm tăng nguy cơ của một thai nhỏ bệnh lý. Ví dụ trong trường hợp đầu chương, các yếu tố như BMI thấp, tăng cân thấp (trong thai kỳ), và hút thuốc lá đều hướng ta đến một thai bệnh lý (hơn là một thai nhỏ nhưng khỏe mạnh).
Đánh giá một tình trạng IUGR:
- Bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng đầy đủ.
- Chú ý kỹ huyết áp hiện tại và xu hướng thay đổi của huyết áp thời gian gần đây.
- Khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi.
- Chọc ối – những test đặc hiệu sẽ tùy thuộc vào tuổi thai
- Karyotype: Gia tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể (kiểu dị bội) khi bị IUGR.
- Tầm soát nhiễm trùng: Một số tác giả nêu lên tầm quan trọng của nhiễm trùng đối với IUGR. Chúng ta nên nghĩ đến nhiều nhất nếu phát hiện IUGR trước nửa đầu thai kỳ
- Đánh giá sự trưởng thành phổi thai nhi: Tùy thuộc vào tuổi thai tai lúc nhập viện.
- Trắc đồ sinh vật lý cải biên hoặc hoàn chỉnh.
- Khảo sát Doppler động mạch rốn.
- Dung corticosteroids trước sinh nếu tuổi thai < 34 tuần.
Quyết định theo dõi bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Điều trị
Điều trị một trường hợp nghi ngờ bị IUGR sẽ tùy thuộc vào từng tình huống lâm sàng cụ thể, đặc biệt cần chú ý đến tuổi thai. Khám lâm sàng kèm theo dõi kỹ huyết áp của bệnh nhân – sẽ giúp ta có hướng xử trí. Điều quan trọng là ta cần khảo sát kỹ hình thái học thai nhi và đánh giá thể tích dịch ối. Những trường hợp tuổi thai < 34 tuần cần được điều trị với một đợt corticosteroids trước sinh. Quyết định theo dõi bệnh nhân nội trú hay ngoại trú rất khó nói một cách cứng nhắc.
Siêu âm Doppler là test rất có lợi trong những tình huống IUGR. Tà nên khảo sát sức khỏe thai nhi trước sinh với BPP hoặc BPP cải biên kèm theo khảo sát sự tăng trưởng thai nhi mỗi 2-4 tuần.
Quyết định thời điểm sinh chủ yếu dựa vào ý kiến của bác sĩ lâm sàng, và sẽ tùy thuộc vào từng tình huống lâm sàng cụ thể. Nói chung, đa số tác giả đều khuyến cáo nên cho sinh một thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng có bị IUGR trong những tình huống sau:
- Tăng huyết áp
- Thai nhi không tăng trưởng thêm trong vòng 2-4 tuần
- Các test đánh giá sức khỏe thai có kết quả bất thường
- Mất hoặc đảo ngược sóng cuối-thì-tâm-trương trên siêu âm Doppler
Đối với những thai kỳ còn non tháng, khảo sát Doppler bình thường là một kết quả đáng tin cậy. Đa số trường hợp AEDF sẽ có chỉ định cho sinh, và REDF hầu như luôn luôn cần phải chấm dứt thai kỳ. Những trường hợp này cần phải được theo dõi thật sát.
ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG
- Ước lượng cân thai bằng cách kết hợp các chỉ số AC, FL, và BPD/HC là cách đánh giá cân nặng thai nhi chính xác nhất
- Mặc dù siêu âm là một phương tiện quan trọng giúp chẩn đoán IUGR, nhưng ta không nên quá lạm dụng siêu âm. Khoảng cách giữa hai lán siêu âm có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ dương tính giả trong chẩn đoán
- Người ta thường chỉ định cho sinh khi IUGR tồn tại đồng thời với một tình trạng thiểu ối
- Khảo sát Doppler động mạch rốn là một test rất hữu dụng để phân biệt những thai nhi có thể trạng nhỏ đơn thuần với những thai nhi có thể trạng nhỏ bệnh lý. Việc khảo sát bằng Doppler đã giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh và khởi phát chuyển dạ không cần thiết
- Quyết định thời điểm sinh chủ yếu dựa trên các ý kiến của bác sĩ lâm sàng, và tùy thuộc vào mỗi tình huống lâm sàng cụ thể. Chúng ta thường chỉ định cho sinh trong trường hợp thai phụ tăng huyết áp, thai nhi không tăng trưởng thêm trong khoảng thời gian 2-4 tuần, và các test đánh giá sức khỏe thai nhi có kết quả bất thường. Tương tự, đa số trường hợp AEDF sẽ có chỉ định cho sinh, và các trường hợp REDF chúng ta bắt buộc phải kết thúc thai kỳ
