NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

Có bốn loại nhau tiền đạo khác nhau. Loại thứ nhất là nhau tiền đạo hoàn toàn, khi nhau thai che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung. Loại thứ hai là nhau tiền đạo bán phần, khi nhau thai che một phần lỗ trong cổ tử cung. Loại thứ ba gọi là nhau tiền đạo bám mép, khi nhau thai bám sát bên lỗ trong cổ tử cung. Và loại cuối cùng là nhau bám thấp, khi khoảng cách giữa mép bánh nhau và lỗ trong cổ tử cung < 2 cm, nhưng không bám sát bên.

Mặc dù triệu chứng kinh điển của nhau tiền đạo là xuất huyết âm đạo không đau, nhưng ta cần lưu ý rằng nhau tiền đạo cũng có thể có triệu chứng xuất huyết kèm đau bụng do bong một phần rìa bánh nhau (bám ở vị trí bất thường), hoặc đau thứ phát sau khi xuất hiện cơn gò tử cung. Trong một trường hợp nhau tiền đạo, xuất huyết âm đạo có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào trong suốt thai kỳ; tuy nhiên, xuất huyết thường không xuất hiện cho tới cuối giai đoạn thai kỳ 2 hoặc trẻ hơn. Trong giai đoạn này của thai kỳ, có thể xảy ra xuất huyết do thành lập đoạn dưới tử cung và lỗ trong cổ tử cung bị giãn ra và làm rách một phần mô nhau. Ngoài ra, những sợi cơ ở đoạn dưới tử cung co không đủ mạnh để cầm máu nên có thể làm tình trạng xuất huyết càng nặng hơn.

Một khi ta đã chẩn đoán nhau tiền đạo và không có các triệu chứng của chuyển dạ hoặc xuất huyết âm đạo, chúng ta sẽ tiến hành siêu âm lại khi tuổi thai 32-34 tuần để xác định lại vị trí nhau thai. Khi tuổi thai lớn hơn, đoạn dưới tử cung sẽ căng giãn ra làm thay đổi vị trí bám của nhau thai ra xa khỏi lỗ trong cổ tử cung. Hiện tượng “thay đổi vị trí” này thường xảy ra khi nhau thai không che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung. Ta có thể tiên đoán nhau tiền đạo có kéo dài cho tới khi thai đủ tháng hay không bằng cách dựa vào vị trí nhau thai so với lỗ trong cổ tử cung trong giai đoạn thai kỳ 2. Đa số trường hợp mép nhau thai không chạm vào hoặc không che phủ lỗ trong cổ tử cung sẽ tự khôi phục sang vị trí bình thường.

Mặt khác, nếu có xuất huyết đang tiến triển do nhau tiền đạo, ta nên ổn định tình trạng huyết động cho mẹ, theo dõi sức khỏe thai, và nên theo dõi sát để đánh giá bất kỳ dấu hiệu nào gợi ý đến tình trạng bất thường ở mẹ và/hoặc thai. Nếu xuất huyết âm đạo xảy ra khi tuổi thai từ 24 đến 34 tuần, ta nên chỉ định sử dụng corticosteroids trước sinh. Ta nên thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch kim lớn, lấy máu gửi đi làm công thức máu, định nhóm máu và làm phản ứng chéo (tùy thuộc vào mức độ chảy máu). Nếu cần thiết, ta có thể yêu cầu ngân hàng máu kiểm tra lại xem có đủ khả năng cung cấp 4-6 đơn vị hồng cầu lắng [cùng nhóm máu với bệnh nhân] và các yếu tố đông máu không. Đối với thai phụ có Rh (-), nên chỉ định dùng immunoglobulin [ND: Để tiêu diệt các kháng nguyên nhóm Rh, và ngăn quá trình tạo kháng thể chống lại kháng nguyên Rh (+)]. Ta cũng nên đánh giá tình trạng xuất huyết mẹ-thai hoặc bằng test Kleihauer-Betke hoặc bằng phương pháp đếm tế bào (flow cytometry) để xác định xem có cần dùng thêm Rh immunoglobulin ở những trường hợp này không. Chỉ định dùng thuốc giảm gò hiện vẫn còn nhiều tranh cãi. Lý do sử dụng những thuốc này trên các trường hợp xuất huyết và có cơn gò là cơn gò tử cung có thể gây ra tình trang xuất huyết, và tình trạng này ngược lại có thể làm xuất hiện nhiêu cơn gò hơn, dẫn đến chảy máu nhiều hơn. Lợi ích của liệu pháp giảm gò đã được ghi nhận trong hai nghiên cứu, và người ta thấy thai kỳ được kéo dài thêm và cân nặng bé cao hơn ở nhóm dùng thuốc; tuy nhiên, hiện các dữ liệu vẫn còn hạn chế, do vậy ta nên diễn dịch kết quả từ những nghiên cứu nhỏ kể trên một cách cẩn thận. Nếu tình trạng xuất huyết vẫn tiếp tục diễn tiến và /hoặc tim thai bắt thường, thì ta có thể chỉ định kết thúc thai kỳ bất chấp tuổi thai.

Khi xuất huyết diễn tiến trên một thai đã gần đủ tháng, ta nên chỉ định cho sinh rộng tay hơn. Ta có thể mời bác sĩ sơ sinh để bàn luận thêm về các nguy cơ của sinh non, và điều này cũng có lợi cho bệnh nhân và gia đình của cô ấy.

Nếu nhau tiền đạo vẫn tồn tại cho đến giai đoạn thai kỳ 3, chúng ta nên cân nhắc thời điểm cho sinh (kết thúc thai kỳ). Thông thường chúng ta sẽ lựa chọn mổ lấy thai chương trình (lúc tình trạng thai phụ ổn định) hơn là phải mổ lấy thai cấp cứu. Khi tuổi thai tăng, nguy cơ xuất huyết cũng tăng theo. Ta có thể chỉ định chọc ối để kiểm tra độ trưởng thành phổi thai nhi lúc tuổi thai 36 – 37 tuần, tuy nhiên cách tiếp cận này chỉ dựa theo ý kiến một số chuyên gia. Đối với nhau tiền đạo, đường sinh là qua ngả bụng. Chỉ định này cũng bao gồm các trường hợp nhau bám thấp (cách lỗ trong cổ tử cung < 2 cm). Ta nên rạch trên tử cung tại vị trí cách xa nơi nhau bám nhằm tránh cắt đứt hoặc làm rách các mạch máu thai nhi – nhau thai; tuy nhiên, thậm chỉ khi đã biết được vị trí nhau thai trước khi phẫu thuật, không phải lúc nào ta cũng tránh được phạm phải một phần bánh nhau khi mổ. Trong những trường hợp như vậy, ta cần tiến hành đưa thai nhi ra ngoài càng sớm càng tốt.

Nhau cài răng lược (placenta accreta) xảy ra khi các gai nhau bám chặt vào thành tử cung và không có lớp rụng đáy và lớp Nitabuch. Có ba biến thể của nhau cài răng lược. Loại thường gặp nhất là nhau accreta, xảy ra khi nhau thai bám trực tiếp vào cơ tử cung. Khi nhau thai xâm lấn vào bên trong lớp cơ tử cung, thì ta gọi là nhau increta (placenta increta). Cuối cùng, nếu nhau thai xâm lấn toàn bộ lớp cơ tử cung và cả lớp thanh mạc tử cung thì ta gọi là nhau percreta (placenta percreta).

Người ta đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ của nhau cài răng lược. Hai yếu tố quan trọng nhất là tiền căn mổ lấy thai và nhau tiền đạo. Ở những trường hợp bị nhau tiền đạo, tỷ lệ nhau cài răng lược dường như có liên quan với số lần mổ lấy thai trước đó. báo cáo rằng trong những phụ nữ bị nhau tiền đạo và không có tiền căn mổ lấy thai, tỷ lệ nhau cài răng lược là 5%8. Tỷ lệ này sẽ tăng lên 24% nếu có tiên căn mổ lấy thai 1 lần và tăng lên đến 45% nếu tiên căn có mổ lấy thai ≥ 2 lần. Trong số 723 phụ nữ với tiền căn mổ lấy thai và nhau tiền đạo, Silver và cs. báo cáo nguy cơ bị nhau cái răng lược là 3%, 11%, 40%, 61% và 67% khi có tiền căn mổ lấy thai lần lượt là một, hai, ba, bốn và năm lần (hoặc nhiều hơn). Trong số 29409 trường hợp có tiên căn mổ lấy thai và không bị nhau tiên đạo, nguy cơ nhau cài răng lược là 0.03%, 0.2%, 0.1%, 0.8%, 0.8%, 4.7% khi mổ lấy thai một, hai, ba, bốn, năm và sáu lần (hoặc nhiều hơn). Ở những trường hợp bị nhau tiền đạo, tuổi mẹ cao và vị trí nhau thai (so với sẹo mổ cũ trên tử cung) cùng được báo cáo là các yếu tố nguy cơ độc lập của nhau cài răng lược. Miller báo cáo tỷ lệ nhau cài răng lược là 2.1% ở những thai phụ < 35 tuổi, bị nhau tiền đạo và không có tiền căn mổ lấy thai. Tỷ lệ này tăng lên đến 38.1% ở những thai phụ ≤ 35 tuổi, có tiền căn ≥ 2 lần mổ lấy thai, và bị nhau tiên đạo nằm trên vị trí sẹo mổ cũ

Chúng ta nên nghi ngờ nhau cài răng lược trên mọi trường hợp có nhau tiền đạo. Nhưng ta không thể chẩn đoán xác định nhau cài răng lược trước khi cho sinh. Siêu âm đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ trong tiên đoán nhau cài răng lược. Các dấu hiệu trên siêu âm và siêu âm Doppler màu (khuếch tán mạch máu lan tỏa trong các hốc nhu mô nhau, tăng sinh mạch máu vùng thanh mạc tử cung – bàng quang, phức hợp tĩnh mạch lớn dưới bánh nhau, mất tín hiệu Doppler vùng mạch máu dưới bánh nhau) có độ nhạy khoảng 80% và độ đặc hiệu khoảng 95% trong việc phát hiện nhau cài răng lược. Với kỹ thuật thể hiện lại mạch máu bằng siêu âm cho rằng nếu bề dày lớp cơ tử cung nằm dưới nhau thai < 1 mm, trị số này giúp tiên đoán có hiện tượng xâm lấn vào nhau thai với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 72%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 72% và giá trị tiên đoán âm (NPV) 100%. MRI cũng đã được dùng để chẩn đoán nhau cài răng lược, tuy nhiên độ nhạy dường như không cao hơn so với siêu âm. Warshak và cs. đánh giá độ chính xác của siêu âm và MRI trong chẩn đoán nhau cài răng lược trước sinh. Trong 39 trường hợp đã được xác định có nhau cài răng lược, siêu âm đạt độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 96%, còn MRI (tiêm chất cản quang gadolinium) đạt độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 100% và có thể loại trừ nhau cài răng lược trong 14/14 trường hợp. Khi chỉ định MRI ta phải cân nhắc về giá cả, khả năng của bệnh viện, và nếu dùng chất cản quang thì cản xét đến các lợi ích cũng như nguy cơ khi cho thai nhi phơi nhiễm với chất cản quang

Ở những thai phụ bị nhau tiền đạo và có nguy cơ cao bị nhau cài răng lược, ta nên tiến hành mổ lấy thai chủ động (chương trình). Thời điểm cho sinh có khác nhau tùy từng bệnh viện. Thời điểm này tùy thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng bệnh nhân có ổn định không, nguy cơ xuất huyết trong tương lai, và độ trưởng thành phối thai nhi. Thông thường đa số bác sĩ sẽ tiến hành cho sinh lúc tuổi thai 35-37 tuần. Ta nên tham vấn cho bệnh nhân trước khi sinh về các nguy cơ chảy máu, truyền máu, và cắt tử cung.

Khi mổ lấy thai, ta rạch trên tử cung đường dọc và cách xa khỏi vị trí nghi ngờ nhau bám. Sau khi lấy thai ra, ta đợi cho nhau thai tự số, hoặc có thể kéo nhẹ dây rốn và đợi cho nhau tự bong. Nếu cố gắng số nhau bằng tay có thể gây xuất huyết ồ ạt nếu thai phụ thực sự bị nhau cài răng lược. Tuy nhiên, một điều cần nhớ là nhau cài răng lược có thể chỉ xảy ra ở một phần nhau thai và có thể điều trị bảo tồn. Nếu quá trình số nhau thất bại hoặc tình trạng chảy máu không thể kiểm soát được, phẫu thuật viên nên để nhau thai nguyên tại chỗ và tiến hành cắt tử cung. Hiện tại, cắt tử cung vẫn là loại phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn trong các trường hợp như trên

Ưu tiên hàng đầu là ta phải kiểm soát được tình trạng xuất huyết có khả năng đe dọa tính mạng bệnh nhân; tuy nhiên, ta cũng phải cân nhắc kỳ ước muốn có thêm con trong tương lai của thai phụ. Nếu huyết động học bệnh nhân ổn định và rất muốn có thêm con về sau, ta có thể cân nhắc kỹ đến biện pháp điều trị bảo tồn – cần nhớ rằng các y văn liên quan đến vấn đề này đều dựa vào các báo cáo hàng loạt trường hợp. Những nguy cơ của điều trị bảo tồn bao gồm xuất huyết muộn (đòi hỏi phải phẫu thuật lại) và nhiễm trùng. Nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định, ta không có chỉ định điều trị bảo tồn. Các kỹ thuật điều trị bảo tồn đã được mô tả bao gồm nạo và/hoặc khau vùng giường nhau thai (nơi nhau bám), hoặc cắt vùng nhau cài răng lược sau đó tiến hành sửa chữa lại lớp cơ tử cung. Trong hầu hết các trường hợp đã được áp dụng, đây là những trường hợp có nhau cài răng lược một phản, và được phát hiện sau khi có gắng số nhau (nhưng thất bại). Lên kế hoạch điều trị bảo tồn đã được mô tả trong những nghiên cứu báo cáo trường hợp khi các tác giả chẩn đoán được nhau cài răng lược trước mổ và bệnh nhân tha thiết mong muốn có thêm con sau này. Kế hoạch này bao gồm để nguyên nhau thai tại chỗ, sau đó chỉ định điều trị hỗ trợ với thuyên tắc động mạch tử cung, methotrexate, hoặc bóc nhau trì hoãn. Những biện pháp xử trí này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, do vậy cần được nghiên cứu thêm. Cách tiếp cận này chỉ nên sử dung ở những bệnh nhân tha thiết muốn có con về sau và họ hiểu được cùng như chấp nhận các nguy cơ gồm xuất huyết muộn, nhiễm trùng, và tử vong. Ta nên tham vấn cho bệnh nhân rằng cách tiếp cận này không thể thực hiện nếu xuất huyết quá nhiều hoặc tình trạng huyết đông không ổn định. Khảo sát 60 trường hợp được điều trị bảo tồn. Biến chứng thường gặp nhất là xuất huyết âm đạo (21/60). Thời điểm chảy máu có thể xuất hiện ngay sau sinh cho tới 3 tháng sau sinh. Thất bại điều trị do xuất huyết âm đạo xảy ra trên 15% (9/60) số trường hợp. Sốt xuất hiện trong 21/60 trường hợp, 11/60 trường hợp có viêm nội mạc tử cung, và 2/60 trường hợp cần phải cắt tử cung. Một điều quan trọng là các tác giả nhấn mạnh rằng tỷ lệ tai biến có thể đã được ước tính thấp hơn so với thực tế, do các bias từ các nghiên cứu báo cáo những trường hợp điều trị thành công

ĐIỂM NHẤN LÂM SÀNG

– Nhau tiền đạo là một chẩn đoán thường gặp khi tuổi thai < 20 tuần (1%-6%)

– Khoảng 90% số trường hợp nhau tiền đạo đã được chẩn đoán khi tuổi thai < 20 tuần sẽ tự động biến mất sau đó

– Nguy cơ tái phát của nhau tiền đạo là 4% – 6%

– Chúng ta nên nghi ngờ bệnh lý nhau cài răng lược trên bất cứ trường hợp nào có tiền căn mổ lấy thai và hiện tại bị nhau tiền đạo

– Khi bệnh nhân đang chảy máu và tình trạng huyết động học không ổn định và ta nghi ngờ có hiện tượng nhau cài răng lược, phẫu thuật được lựa chọn là cắt tử cung khi mổ lấy thai