NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN
Nhiễm trùng hậu sản là nhiễm trùng xuất phát từ bộ phận sinh dục sau đẻ, loại trừ vi trùng xâm nhập từ bộ phận khác như viêm ruột thừa, viêm phổi… xảy ra trong thời kỳ hậu sản.
Kể từ khi Pasteur tìm ra vi trùng là tác nhân gây bệnh, người ta đã đề ra các phương pháp vô trùng và sát trùng, làm cho tỷ lệ tử vong của bệnh nhân giảm từ 9,5% xuống dưới 1%, các loại kháng sinh ra đời đã khắc phục được phần lớn các trường hợp nhiễm trùng hậu sản.
Tuy nhiên, nhiễm trùng hậu sản vẫn còn là một trong những tai biến hay gặp nhất.
NGUYÊN NHÂN
– Vi trùng gây bệnh:
+ Tụ cầu.
+ Liên cầu.
+ E.coli.
+ Vi trùng yếm khí.
CON ĐƯỜNG XÂM NHẬP
– Qua vùng rau bám: sót rau, sót màng.
– Qua niêm mạc tử cung: vỡ ối sớm, bế sản dịch.
– Do người đỡ đẻ và dụng cụ không đảm bảo vô trùng.
– Do các thủ thuật không vô trùng gây sang chấn tại chỗ.
– Do thể trạng thai phụ yếu, nhiễm độc thai ngén, thiếu máu, chuyển dạ lâu.
CÁC HÌNH THÁI NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN
- Nhiễm trùng ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo
Đây là hình thái nhẹ nhất.
1.1. Nguyên nhân: do rách tầng sinh môn hoặc cắt nới tầng sinh môn, rách âm đạo không được chăm sóc tốt, khâu không tốt, khó khâu, không sát trùng tốt hoặc để quên gạc thấm máu trong âm đạo
1.2. Triệu chứng: bệnh xuất hiện vào ngày thứ 3 hay thứ 4 sau đẻ.
Nhiệt độ tăng 37,8°C – 38,5°C.
Khám thấy chỗ rách hoặc khâu sưng tấy, có mủ, chạm vào đau. Tử cung co hồi bình thường, không đau, sản dịch không hôi.
1.3. Điều trị: băng rửa tại chỗ với dung dịch Dakin, nước oxy già, kháng sinh toàn thân (theo kháng sinh đồ). Nói chung tiến triển tốt, song nếu không điều trị đúng cách, sự liền sẹo không tốt, vết khâu bị toác hoàn toàn, đau khi giao hợp, sa sinh dục.
- Nhiễm trùng ở tử cung
2.1. Viêm nội mạc tử cung: là hình thái nhẹ nhất của nhiễm trùng tử cung, thường gặp vào giai đoạn đầu của các hình thái nặng hơn (viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết (nếu điều trị không tốt)).
– Nguyên nhân: là do vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối, chuyển dạ kéo dài, bóc rau và kiểm soát tử cung không vô trùng, sót rau, màng rau. Mổ lấy thai hay các thủ thuật đường dưới. Bế sản dịch.
– Triệu chứng: xuất hiện sau đẻ khoảng 3-4 ngày.
+ Toàn thân mệt mỏi, nhức đầu, khó chịu.
+ Nhiệt độ tăng nhanh.
+ Sản dịch hôi, lẫn máu đỏ, có khi có mùi thối (nếu là vi trùng yếm khí hay coli).
+ Tử cung còn to, co hồi chậm, thân tử cung mềm, cổ tử cung hé mở, cho tay vào buồng tử cung có thể tìm ra một số nguyên nhân (bế sản dịch, sót rau, sót màng).
+ Nếu do lậu cầu thì sản dịch không hôi, nhưng nhiều và đặc như mủ.
– Điều trị: chủ yếu bằng kháng sinh toàn thân (theo kháng sinh đó). Sau khi hết sốt sẽ nạo bằng dụng cụ để lấy rau và màng rau sót.
2.2. Viêm tử cung toàn bộ: là hình thái nặng hơn, nhưng hiếm gặp hơn viêm nội mạc tử cung.
– Nguyên nhân: cũng như hình thái viêm nội mạc tử cung; song khồng được điều trị kịp thời, làm cho vi trùng thâm nhập vào lớp cơ, gây các ổ mủ, hoại tử.
– Triệu chứng: các triệu chứng cũng tương tự như viêm nội mạc tử cung song nặng hơn.
+ Thể trạng bệnh nhân suy sụp. Nhiễm trùng nặng.
+ Nhiệt độ tăng cao.
+ Khí hư màu đen, hôi, thối.
+ Có thể ra huyết nhiều vào ngày thứ 8-10.
+ Đau bụng từng cơn.
+ Nắn tử cung đau, có khi nắn nghe thấy tiếng lạo xạo dưới da (khi nhiễm trùng kỵ khí sinh hơi)
– Tiến triển: nếu không điều trị đúng cách, kịp thời sẽ gây viêm phúc mạc hay nhiễm trùng huyết.
– Điều trị: kháng sinh liều cao (theo kháng sinh đồ) và cắt tử cung bán phần.
- Viêm phần phụ
Viêm phần phụ sau đẻ hiếm gặp, thường viêm cả 2 bên và viêm quanh phần phụ hơn là viêm trong vòi trứng.
– Triệu chứng: triệu chứng xuất hiện vào ngày thứ 8-10 sau đẻ. Triệu chứng xuất hiện đột ngột.
+ Đau bụng dữ dội, lan sang 2 hố chậu, mạch nhanh nhỏ, hốt hoảng, người gầy. Nhiệt độ tăng 39° – 40°C và dao động.
+ Khí hư bẩn, có mủ hôi, có khi có máu.
+ Khám hai hố chậu có khối nề, bờ không rõ, nắn đau, biệt lập với tử cung.
– Tiến triển: nếu điều trị có kết quả tốt (bằng kháng sinh liều cao, chườm đá) thì sau vài tuần khối viêm giảm, hết đau và sốt.
Nếu điều trị không kết quả có thể gây khối mủ hai bên vòi trứng, viêm phúc mạc tiểu khung hay viêm phúc mạc toàn thể.
- Nhiễm trùng lan ra các tạng
4.1. Viêm các dây chằng: viêm các dây chăng, thực tế là viêm mô liên kết dưới phúc mạc ở tiểu khung.
Các mô liên kết đó chứa nhiều mạch bạch huyết bao quanh bộ phận sinh dục và nối với các mô liên kết ở các tạng lân cận, thường là do loại liên cầu trùng gây nên.
Chẩn đoán khó phân biệt với viêm lan tỏa của dây chằng rộng và viêm phần phụ.
– Triệu chứng:
+ Thể trạng mệt, hốc hác, nhiễm trùng.
+ Nhiệt độ tăng.
+ Tử cung to, mềm.
+ Phần phụ bên viêm phù nề, cứng, nắn đau, không biệt lập rõ với tử cung. Khối viêm lan tỏa ra quanh 2 mặt trước và sau tử cung, và lan ra phía trước bàng quang (ở trước), trực tràng (ở sau).
– Tiến triển: sau điều trị kháng sinh kịp thời và tốt thì tử cung nhỏ đi, nắn khối viêm bệnh nhân đỡ đau.
Nếu điều trị không tốt, khối viêm sẽ thành mủ, nắn lùng nhùng, sốt dao động, thể trạng suy sụp. Khối mù có thể vỡ vào ổ bụng, vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.
4.2. Viêm phúc mạc tiểu khung: viêm phúc mạc tiểu khung có thể là thứ phát sau viêm tử cung vòi trứng và các dây chằng, hay nguyên phát do vi trùng lan truyền qua đường bạch mạch tới phúc mạc. Phúc mạc bị viêm sẽ tiết dịch, gây giả mạc, mủ hay dịch (liên cầu làm tiết dịch, có nhiều độc tố, còn vi trùng coli, tụ cầu, não cầu chỉ tạo dịch mủ vàng) và chỉ khu trú ở vùng tiểu khung.
Triệu chứng: triệu chứng xuất hiện muộn, thường 1 tuần sau đẻ, triệu chứng không rầm rộ mà xuất hiện từ từ.
+ Thể trạng nhiễm trùng, hốc hác.
+ Nhiệt độ tăng tới 39° – 40°C.
+ Mạch nhanh nhịp thở nhanh.
+ Đau không giảm khi chườm đá.
+ Ỉa nhiều lần trong ngày, phân lỏng, có khi lẫn máu (hội chứng giả lỵ).
+ Vùng trên rốn mềm, nắn không đau.
+ Vùng hạ vị chướng, co cứng, sờ nắn có phản ứng thành bụng.
+ Khám âm đạo: tử cung đổ ra trước, co hồi chậm, cổ tử cung hé mở.
+ Cùng đồ sau đầy, căng phồng, nắn đau.
+ Khám trực tràng: có thể sờ thấy một khối ranh giới rõ, ấn đau.
+ Chọc dò túi cùng sau hoặc chọc dò trực tiếp vào khối nề sẽ hút ra được mủ.
– Chẩn đoán phân biệt với u nang buồng trứng kẹt vào tiểu khung, nhiễm trùng, viêm phần phụ cấp sau đẻ, viêm các dây chằng (dây chằng rộng).
– Tiên lượng: dựa vào loại vi trùng (liên cầu, tụ cầu, vi trùng yếm khí thì nặng hơn).
+ Khối mủ có 1 túi hay nhiều túi.
+ Tình trạng toàn thể của thai phụ.
– Tiến triển: nếu phát hiện sớm, điều trị bằng kháng sinh mạnh, toàn thân, nằm nghỉ, chườm đá, chọc dẫn lưu khối mủ thì các triệu chứng sẽ giảm và khỏi.
Nếu điều trị và chọc dò dẫn lưu không hết. Các triệu chứng tăng lên hoặc giảm, khối mủ sẽ vỡ vào âm đạo, trực tràng gây rò mủ.
4.3. Viêm phúc mạc toàn bộ: trong khi có thai sức đề kháng của thai phụ giảm nhiều (miễn dịch giảm), đồng thời tử cung to sau đẻ (do nhiễm trùng nên không co hồi được), lại có những cơn co tử cung làm cho sự nhiễm trùng lan tỏa, vì vậy, trong sản khoa thường xảy ra viêm phúc mạc toàn thể.
-Nguyên nhân: trong khi mổ lấy thai vô trùng, sát trùng kém.
+ Nước ối nhiễm trùng chảy vào ổ bụng, sót rau màng rau, khâu không tốt, vết mổ không liền, sót gạc trong khi mổ.
+ Thủng tử cung do nạo phá thai, nhất là thai to.
+ Kiểm soát tử cung sau đẻ không vô trùng.
+ Nhiễm trùng tử cung và phần phụ lan vào ổ phúc mạc.
Viêm phúc mạc toàn bộ có thể là nguyên phát do thai phụ đã có nhiễm trùng sẵn ở nơi khác, sau đẻ do cơ thể suy nhược, vi trùng xâm nhập toàn cơ thể và khu trú lại ở ổ phúc mạc. Tử cung không có tổn thương, ổ bụng có giả mạc, không có mủ, chỉ một ít nước đục.
– Triệu chứng: triệu chứng của viêm phúc mạc thứ phát có thể sớm 3-4 ngày (sau mổ lấy thai, nạo thủng tử cung) hoặc muộn 7-8 ngày (sau đẻ thường hay sau thủ thuật sản khoa không vô trùng).
Triệu chứng thường thấy là thể trạng nhiễm trùng, hốc hác.
+ Sốt cao: 39° – 40°C.
+ Mạch nhanh, nhịp thở nhanh, nông.
+ Bụng chướng to, nắn đau, có phản ứng thành bụng
+ Tử cung co hồi chậm, nắn đau.
+ Cùng đồ sau phồng, nắn đau.
+ Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị thấy các quai ruột chướng to, đây hơi, có nước trong ổ bụng ở giữa các quai ruột, nhất là cùng đồ sau, làm vùng tiểu khung mờ đi.
+ Số lượng bạch cầu tăng trên 10.000, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng.
+ Nước tiểu ít. màu vàng sẫm
+ Đại tiện nhiều lần, phân lỏng, mùi khắm, có khi có hội chứng giả lỵ.
– Tiến triển: nếu được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời, đúng cách thì sau khi cho kháng sinh liều cao, hồi sức và đánh giá chức năng gan, thận, tiến hành mổ sớm để cắt tử cung bán phần, rửa ổ phúc mạc bằng huyết thanh mặn và ấm, lau khô, dẫn lưu cùng đồ sau, vùng dưới gan và hai rãnh bên giữa đại tràng và thành bụng, bệnh có thể giảm nhanh và khỏi.
Nếu chẩn đoán muộn, phẫu thuật muộn thì mủ có thể khu trú từng vùng (nhất là phía trước cơ hoành) làm cho việc dẫn lưu khó khăn và phải mổ nhiều lần, gây nhiều biến chứng (tắc ruột), toàn thân suy sụp và tử vong.
- Viêm tắc tĩnh mạch
Viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ thường gặp ở người con rạ chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, chảy máu nhiều, nằm lâu, ít cử động.
– Triệu chứng: thường xuất hiện muộn từ ngày 12- 15 sau đẻ hay mổ.
+ Thể trạng vẫn tốt, dấu hiệu nhiễm trùng không rõ, mạch tăng dần.
+ Nhiệt độ tăng nhẹ.
+ Đau vùng bắp chân cẳng chân và bàn chân (đau khi bóp vào cẳng chân) hoặc có dấu hiệu kiến bò ở l chân.
+ Đau lồng ngực kèm theo khó thở kín đáo hoặc khạc ra máu (dấu hiệu này ít gặp).
+ Phù 1 chân, chân bên đau thường to hơn bên lành, mới đầu đỏ và hơi tím, có lưới tĩnh mạch dưới da xuất hiện, một thời gian sau chuyển sang màu trắng, phù mềm rõ rệt.
– Tiến triển: bệnh thường diễn biến tốt nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm.
+ Nằm nghỉ bất động chi.
+ Điều trị bằng kháng sinh và heparin mỗi ngày 25.000UI, tiêm châm vào tĩnh mạch, chia làm 4 lần (10.000, 5.000, 5.000, 5.000UI), cách 4 giờ 1 lần.
+ Cần theo dõi lượng prothombin, thời gian Howell, để tránh chảy máu khi dùng heparin.
- Nhiễm trùng huyết hậu sản
Nhiễm trùng huyết hậu sản là hình thức nặng nhất của nhiễm trùng hậu sản, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao.
– Nguyên nhân: vi trùng gây bệnh là liên cầu tan huyết, tụ cầu vàng, trực trùng coli và các loại vi trùng yếm khí khác.
Nguyên nhân nhiễm trùng là do cuộc đẻ vô trùng kém, đặc biệt là sau thủ thuật kiểm soát tử cung.
Nạo phá thai, mổ lấy thai với dụng cụ không tiệt trùng; nước ối bẩn chảy vào ổ bụng và sau đó không được điều trị kháng sinh kịp thời và đúng cách.
– Triệu chứng:
+ Thể trạng rất mệt.
+ Dấu hiệu nhiễm trùng rõ, suy sụp, hốc hác, lờ đờ.
+ Nhiệt độ cao và dao động, luôn ở mức cao 39° – 40°C, có kèm theo rét run.
+ Nhịp thở nhanh.
+ Có khi bị sốc do độc tố, huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ, bệnh nhân bán hôn mê, đái ít.
+ Cấy máu để xác định vi trùng gây bệnh, các triệu chứng trên có thể thay đổi phụ thuộc vào vi trùng gây bệnh.
* Với liên cầu tan huyết: có các triệu chứng như trên, nhưng thêm triệu chứng thiếu máu do tan huyết.
+ Nổi ban đỏ ở da hoặc mụn nước.
+ Vàng da nhẹ.
+ Có ổ nhiễm trùng thứ phát ở phổi.
* Với tụ cầu vàng: có các triệu chứng như trên nhưng thêm:
+ Xuất hiện sớm các ổ áp xe ở các mô hay các tạng.
+ Có vết bầm tín ở da, ở giữa là mủ.
+ Có thể gây viêm tắc tĩnh mạch thứ phát.
* Với trực trùng coli: xuất hiện sớm, sốt cao, dao động, khó phân biệt với liên cầu.
* Với vi trùng yếm khí: có các triệu chứng như trên, nhưng thêm các đặc điểm:
+ Tiến triển nhanh, rầm rộ.
+ Nhiệt độ lên rất cao (40°C và hơn), rét run.
+ Thở nhanh, lạnh, vật vã, có khi ỉa ra máu, nước tiểu có máu và ít.
+ Thiếu máu do tan huyết, tím tái đầu chi.
+ Hoại tử tử cung và các tạng bị vi trùng xâm nhập.
+ Tỷ lệ tử vong cao.
– Tiến triển: nếu phát hiện sớm, điều trị sớm khi chỉ mới có một ổ nhiễm trùng ở tử cung thì tiên lượng tốt.
+ Điều trị kháng sinh liều cao tiêm tĩnh mạch theo kháng sinh đồ bệnh sẽ thuyên giảm nhanh.
+ Bồi phụ nước, điện giải.
+ Cắt bỏ tử cung.
Nếu phát hiện chậm, đã có những ổ nhiễm trùng thứ phát ở các tạng: gan, thận, phổi và những dấu hiệu phụ như thiếu máu, gan to, vàng da nhẹ, chảy máu dưới da, dấu hiệu thần kinh (nhức đầu), áp xe phổi, viêm cơ tim, viêm khớp, áp xe não… thì rất khó điều trị, tỷ lệ tử vong hầu như 100%.
