SỐC SẢN KHOA
Sốc là dấu hiệu bệnh lý do hậu quả của sự thiếu hụt oxy tổ chức, do giảm cung lượng máu đến tổ chức hoặc tế bào giảm khả năng sử dụng oxy.
Giảm cung lượng máu gặp trong sốc giảm thể tích máu (do mất máu) hoặc sốc do tim (do tim không đủ khả năng co bóp để tống máu đi).
Tế bào giảm khả năng sử dụng oxy gặp trong sốc nhiễm trùng. Trong sản khoa thường gặp sốc chấn thương giảm thể tích máu do chảy máu và sốc nhiễm trùng (gặp ít hơn) do nhiễm trùng bộ phận sinh dục.
NGUYÊN NHÂN
– Mất máu nhiều, do:
+ Chấn thương chảy máu.
+ Rau tiền đạo chảy máu.
+ Vỡ tử cung.
+ Rau bong non, rau bong dở dang, rau cài răng lược.
+ Đờ tử cung gây chảy máu.
+ Rách âm đạo, rách cổ tử cung.
– Độc tố vi trùng:
Do viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối, chủ yếu là vi trùng gram (-), nội độc tố vi trùng là hợp chất phospholypopolysaccharid ở ngoài mặt các vi trùng gram (-) làm tổn thương màng tế bào và tế bào do men lysosom gây rối loạn chuyển hóa tế bào phospholypopolysaccharid.
Những yếu tố thuận lợi:
+ Bệnh về tim mạch.
+ Nhiễm độc thai nghén.
+ Mệt do chuyển dạ lâu hoặc không được nghỉ ngơi đầy đủ trước khi đẻ.
+ Tinh thần sợ hãi, lo âu khi đẻ.
+ Đau đớn do đẻ khó, do can thiệp thủ thuật mà không được gây mê, gây tê chu đáo.
PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN
– Sốc giảm thể tích máu, sốc tim do giảm cung cấp oxy cho tế bào.
– Sốc nhiễm trùng: do khả năng sử dung oxy tế bào giảm
TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
- Sốc do mất máu
1.1. Triệu chứng và chẩn đoán
– Toàn trạng mệt mỏi, da xanh nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thờ ơ với ngoại cảnh, có khi vật vã, giây giụa (do thiếu oxy tổ chức).
– Nhịp thở nhanh nông.
– Mạch nhanh nhỏ, có khi không bắt được, tùy thuộc vào lượng máu mất.
– Nhiệt độ giảm (35°C) hay thấp hơn.
– Huyết áp hạ, có khi không do được, tùy thuộc vào lượng mát máu (tuy nhiên lúc đầu huyết áp không giảm ngay vì cơ thể có phản ứng tiết catecholamin).
– Xét nghiệm:
+ Hóng cầu giảm, có khi giảm ít nếu chảy máu ở át, cấp tỉnh.
+ Hematocrit dưới 30% (ảnh hưởng đến vận chuyển oxy đến tế bào),
– Áp suất từng phần CO2, tăng trên 40 mmHg.
+ Áp suất từng phần O2, giảm dưới 80mmHg.
+ Áp suất tĩnh mạch trung tâm giảm dưới 30 cm nước.
+ pH máu dưới 7,3 (bình thường pH = 7,35 – 7,4).
+ Kali máu tăng.
+ Natri máu hạ.
+ Đo lượng máu mất đi: máu có thể chảy nhiều trước khi thăm khám, máu có thể chảy ra ngoài, hoặc vào trong ổ bụng, hoặc đông cục ở trong âm đạo và buồng tử cung. Vì vậy ước lượng máu mất đi thường ít hơn lượng máu mất thực sự.
Mất máu 20-25% tương đương 1000ml – 1200ml, huyết áp giảm ít hay không giảm, gây sốc nhẹ.
Mất máu 25-35% tương đương 1200ml – 1600ml, huyết áp giảm rõ, gây sốc vừa.
Mất máu 35-50% tương đương 1600ml – 2200ml, huyết áp tụt thấp, gây sốc nặng.
Mất máu trên 50% tương đương trên 2200ml, thường gây sốc không hồi phục.
1.2. Xử trí
– Mục tiêu:
+ Bồi phục đủ thể tích máu.
+ Cung cấp đủ oxy tế bào.
+ Tăng cường lưu lượng tim.
+ Loại bỏ nguyên nhân gây chảy máu.
– Nội dung cụ thể:
+ Đảm bảo thông khí: thở oxy qua mũi hoặc hô hấp nhân tạo có điều khiển với oxy 50%, đảm bảo áp suất oxy trên 80mmHg. Nếu áp suất O2, dưới 60mmHg, áp suất CO2 trên 45mmHg thì phải đặt nội khí quản thở máy.
+ Bồi phục thể tích máu:
- Truyền dịch bù lại thể tích máu phải làm ngay trước khi thử nhóm máu để truyền máu.
- Tốc độ truyền rất nhanh và nhiều đường đưa dịch vào 500ml/5 phút để huyết áp lên 70-80 mmHg mới giảm tốc độ truyền để đưa huyết áp lên không quá 100mmHg với người trẻ và 130-140 mmHg với người lớn tuổi.
Sau 6 – 48 giờ mới có sự cân bằng trong và ngoài lòng mạch.
Lượng dịch truyền nhiều ít phụ thuộc vào các yếu tố:
- Huyết áp động mạch (nâng huyết áp động mạch lên 100mmHg).
- Áp suất tĩnh mạch trung tâm (nâng áp suất tĩnh mạch trung tâm lên 12 cm nước, đảm bảo lượng nước tiểu trên 10ml/15 phút).
+ Truyền máu cùng loại, lượng máu truyền bằng 2/3 lượng máu mất, lượng còn lại được bù bằng truyền các dịch khác để duy trì hematocrit từ 30-35%.
+ Trợ tim mạch
+ Thuốc giãn tĩnh mạch
+ Điều trị nguyên nhân chảy máu: cắt tử cung nếu chảy máu do đỡ tử cung hoặc vỡ tử cung, vỡ nhân di căn cung
+ Theo dõi:
- Theo dõi chảy máu nếu mạch nhanh, huyết áp giảm dần, chứng tỏ máu còn chảy.
- Truyền 100ml mà áp suất tĩnh mạch trung tâm không tăng chứng tỏ còn đang chảy máu.
- Theo dõi sốc tiến triển: nếu mạch chậm, huyết áp giảm dần, tiên lượng nặng, sốc không hồi phục.
- Theo dõi suy tim: nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm 0,5 cm/nước tương ứng lượng máu mất 100ml. Bệnh nhân bị sốc mà áp suất tĩnh mạch trung tâm cao trên hoặc bằng 10 cm nước chứng tỏ có suy tìm. Truyền 200ml dịch mà áp suất tĩnh mạch trung tâm tăng, chứng tỏ tim đã bị suy, tiên lượng nặng.
- Theo dõi dịch truyền : lượng dịch truyền và máu đã đủ khi:
Huyết áp trên 100mmHg, mạch trên 110 lần/phút, áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng 12 cm nước.
Thử để bệnh nhân ngồi 10 phút nếu huyết áp tụt quá 10mg Hg, nhịp tim tăng 10 nhịp/phút, chứng tỏ chưa đủ dịch, phải truyền tiếp.
Nước tiểu trên 10ml/15 phút là tốt.
- Theo dõi tiên lượng tắc mạch: hematocrit trên 35% dễ bị ngưng tập tiểu cầu, đông máu, tăng gây tắc mạch; hematocrit dưới 30%, áp suất chất keo giảm dễ gây phù kẽ.
- Sốc nhiễm trùng
2.1. Triệu chứng và chẩn đoán
– Thể trạng mệt mỏi, lơ mơ, chân tay lạnh, giãy giụa (đôi khi nóng do tăng cung lượng tim bù trừ).
– Sốt cao, rét run (39-40°) (đôi khi hạ thân nhiệt).
– Mạch nhanh nhỏ.
– Huyết áp hạ, kẹt, dao động.
– Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm.
– Thở nhanh sâu.
– Có mảng tím ở đầu gối, ngón tay, mũi xanh tím.
– Đau cơ, đôi khi cứng hàm.
– Dấu hiệu suy đa tạng.
– Nước tiểu ít.
– Xét nghiệm:
+ Bạch cầu tăng, có khi đến 20.000, 80-90% là bạch cầu trung tính.
+ Urê huyết tăng, urê nước tiểu giảm.
+ Tỷ lệ Na/K > 1.
+ Đường huyết tăng do tăng tiết catecholamin.
+ Transaminase tăng.
+ Cấy vì trùng có thể (+).
2.2. Xử trí
– Mục tiêu:
Hồi phục thể tích máu, cải thiện rối loạn huyết động.
Cung cấp đầy đủ oxy tế bào.
Cải thiện những rối loạn chức năng chuyển hóa tế bào.
Loại trừ tác nhân vi trùng.
– Nội dung cụ thể:
Đảm bảo thông khí: thở oxy, giữ áp suất O₂ máu trên 80mmHg.
+ Chống toan huyết: truyền natri bicarbonat 1,4% x 500ml.
+ Bồi phục thể tích máu (hoặc ringer lactat) giữ pH = 7,35-7,40. Truyền dịch 20ml/phút, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5cm nước thì truyền dịch cho đến khì áp lực tĩnh mạch trung tâm trở lại bình thường (12cm nước).
+ Trợ tim, tăng lưu lượng tuần hoàn:
Dopamin hay dobutamin (catecholamin tổng hợp truyền tĩnh mạch 5-10mcg/kg/phút (ông 200mg trong 500 ml dung dich glucose 5%, truyền nhỏ giọt 12-25 giọt/phút).
Isuprel 0,005 – 0,01 mcg/kg/phút.
+ Chống viêm và nhiễm trùng:
Methyl prednisolon 80mg/6 giờ.
Kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Nếu chưa có kháng sinh đồ nên dùng loai lactamin, aminozid (tác dụng trên vi trùng ciprofloxacin nếu nhiễm trùng do liên cầu. gram (+)),
+ Điều trị nguyên nhân nhiễm trùng.
+ Dẫn lưu mủ.
+ Rút sond bàng quang.
+ Loại bỏ ổ nhiễm trùng
– Theo dõi:
+ Theo dõi suy tim: đặt ngay catheter vào tĩnh mạch trung tâm và làm thử nghiệm truyền 250ml dung dịch glucose 5%, khoảng 15 phút, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng quá 3 – 5 cm nước so với áp xuất tĩnh mạch trung tâm trước đó thì chứng tỏ suy tim.
+ Theo dõi chức năng thận: đặt sond bàng quang, theo dõi lượng nước tiêu xét nghiệm về chức năng thận.
+ Theo dõi chức năng gan: làm các xét nghiệm về chức năng gan SGOT, SGPT, bilirubin kết hợp.
+ Theo dõi chức năng hô hấp: nhịp thở, chụp phổi, xem mức độ ứ trệ tuần hoàn.
BIẾN CHỨNG CỦA SỐC
– Suy thận cấp: do tăng tiết catecholamin làm co mạch thận, giảm lưu lượng máu đến vỏ thận, gây hoại tử (thường gặp trong sốc mất máu).
– Suy thận hô hấp tiến triển: hai phổi bị xung huyết, nên phân biệt với biến chứng phổi do truyền dung dịch NaCl quá nhiều hoặc thở máy FiO₂ cao.
– Suy tim cấp: làm cơ tim nhão do yếu tố ức chế cơ tim và catecholamin nội sinh giảm, do sốc kéo dài.
– Chảy máu đường tiêu hoá: là biến chứng nặng khi sốc không hồi phục.
+ Gan bị hoại tử: do giảm cung lượng máu vào gan.
+ Phù tụy do hoại tử: amylase tăng.
+ Hoại tử tuyến yên gây hội chứng Sheehan.
+ Rối loạn đông máu: hội chứng đông máu rải rác trong thành mạch và tan sợi huyết.
DỰ PHÒNG
– Theo dõi sát để phát hiện chảy máu, nhiễm trùng để xử trí sớm trước khi xuất hiện sốc.
– Giảm bớt các yếu tố thuận lợi gây sốc bằng:
+ Phát hiện các bệnh lý liên quan để điều trị sớm.
+ Thao tác thủ thuật phải nhẹ nhàng, chỉ định đúng và đảm bảo gây tê trước khi làm thủ thuật.
+ Đảm bảo chế độ vô trùng trong khám và điều trị
